《類證治裁》~ 卷之二 (21)
卷之二 (21)
1. 吐血論治
（咳血，嗽血，咯血，唾血，嘔血附）
吐血，陽亢陰虛症也。症有三因，外因系火風暑燥之邪，內因系肝腎心脾之損，不內外因系墜跌努力菸酒之傷。外因者，火灼風溫之嗆血，暑瘵燥咳之傷血。邪在肺衛心營，理肺衛，宜甘涼肅降。如沙參、麥冬、貝母、花粉、玉竹、石斛。治心營，宜輕清滋養。如生地、元參、丹參、連翹、竹葉、茯神。
以此二法為宗，隨症加減。火灼則加入苦寒；如山梔、黃芩、知母、地骨皮。風溫則參以甘涼；如蔗汁、蘆根、羚羊角、桑葉。暑瘵入營，則兼清潤；如杏仁、銀花、鮮生地、犀角。燥咳在氣，則佐純甘；如天冬、梨、棗、阿膠。別有內熱外寒吐血者，宜麻黃參芍湯主之。此治客感吐血大略也。
內因者，怒動肝火，宜苦辛降氣，如蘇子、鬱金、降香、丹皮、山梔、栝蔞、橘白。郁損肝陽，宜六郁湯。郁損肝陰，宜甘酸熄風，如阿膠、雞蛋黃、金橘、白芍、生地。思傷心脾，宜甘溫益營。如保元湯、歸脾湯。房勞傷腎，其陰虛失納者，宜壯水鎮陽。青鉛六味飲加五味、牛膝、童便。
陽虛不攝者，宜導火歸窟。肉桂七味丸加童便。奪精亡血者，急固真元，大填精血。如人參、海參、熟地、河車膠、杞子、五味、紫石英。此治內損吐血大略也。不內外因者，墜跌血瘀上泛，先須導下，復元活血湯，代抵當湯。或用韭白汁散之。再用通補。元戎四物湯，或當歸、鬱金、牛膝、白芍、三七。
若努力傷血，調補，忌用凝澀，宜和營通絡理虛。當歸建中湯、旋覆花湯，或六味飲加牛膝、杜仲。若菸酒傷肺，煙辛泄肺，酒熱戕胃，皆能助火動血。嗆血，改定紫菀茸湯去朮加芍。飲多傷胃失血，六君子湯加香、砂、葛花。此治不內外因大略也。以上參用《指南》邵序。
凡血來如潮湧，喘息未定，飲還元水立定。吐血乍止，用燕窩、冰糖各四餞，煎服七日。可不復發。血出汪洋，不即凝者，煩勞動胃火也。犀角地黃湯加桃仁、藕汁、童便。血出散漫不聚者，煩勞傷肺氣也。補中益氣湯去柴胡，加麥、味、茯苓、山藥。脅痛吐血者，肝氣逆也。
化肝煎。神勞吐血者，心氣損也。天冬湯。龍焰升，則吐衄驟加，宜潛火。海參、淡菜、龜甲心、茯神、熟地、五味子熬膏，秋石湯下。元海空，則行動喘促，速固根蒂。人參、核桃、坎炁、杞子、牛膝、五味、沙苑子、茯苓、人乳粉。胃納少，則中宮乏鎮，須扶胃陽，切勿清嗽。
人參建中湯、歸耆異功散。胃絡虛，則厥陽易犯，急調胃陰，可免升逆。生脈散加白扁豆、沙參、玉竹、石斛、茯神，或《金匱》麥門冬湯去半夏加杏仁。仁齋所謂血症經久，多以胃藥收功也。若夫肺痿吐血，人參固本膏。勞怯吐血，四陰煎。血虛發熱，當歸補血湯。血虛發痙，十全大補湯。
脾肺氣虛，養營湯。絡脈不和，當歸鬚、雞血藤膏、牛膝、降香、鬱金、韭白汁。血色鮮紫，吐後神疲懶言，以補氣藥攝之；獨參湯。血色晦淡，息微脈緩，為血寒不得歸經，以辛甘溫攝之。大劑理中湯。尺脈虛弦，大劑生料六味丸，加肉桂。其勞動火，口津干，能食，脈洪數，元霜紫雪膏。
數吐血兩口，不渴不發熱，數月又發，胸中刺痛，小烏沉湯送黑神散。吐後胸滿痛，脈洪大有力，用當歸、丹皮、酒大黃、元明粉、桃仁、延胡，從大便導之。不可驟用止澀，不可專行膩補，不可輕用苦寒，不可妄用攻伐，審症切脈以調之，勿拘成法可耳。
繆仲淳曰：吐血有三訣：宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也。行血令循經絡，不止自止，止之則血凝，血凝必發熱，胸脅痛，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經云：五臟者，藏精氣而不瀉者也，肝主藏血，吐血者肝失其職也。養肝則肝平，而血有所歸；伐肝則肝虛不能藏血，愈不止矣。
宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不升，血隨氣行，無溢出上竅之患。且降火必寒涼之劑，反傷胃氣；胃氣傷，則脾不能統血，血愈不能歸經矣。
〔咳血〕因咳見血，系火乘肺金，乾咳絡傷，而血滲出也。治同嗽血。
〔嗽血〕因嗽時氣急喘促，痰雜血絲血點，亦火傷血膜，而血隨痰出也。諸家以咳嗽血出於肺，景岳謂咳嗽咯唾諸血，皆源於腎，以腎脈貫膈，入肺循喉，肺腎相聯，因腎水虧，則火爍金，肺燥絡損，液涸成痰，病之標在肺，其本固由腎也。治主壯水清金，宜六味丸加麥冬、五味。
兼潤肺止嗽，宜阿膠、貝母、百合、紫菀。血止後，胃虛食少，氣息不續，劫勞散去半夏，加紫菀茸及瓊玉膏等。其先嗽痰，後見紅者，為積痰生熱，宜降痰火；以栝蔞、貝母、山梔、橘紅。水煎，下天門冬丸。先見紅，後嗽痰者，為陰虛火動，宜滋化源。六味阿膠飲。陰虛久嗽，痰中血星如珠，生料六味丸加茜根、烏鰂骨，和童便。
久嗽痰帶血絲如縷，六味丸加蛤粉、阿膠、童便，臨臥服。嗽血潮熱，八珍湯加貝母、五味。嗽血成勞，肌削神疲，五心煩熱，咽乾頰赤，盜汗減食，人參飲子，或四君子湯加黃耆、鱉甲、麥冬、五味。天士先生曰：凡咳血之脈，右堅者治在氣分，系震動胃絡所致，宜薄味調養胃陰；如生扁豆、茯苓、北沙參、薏苡仁、石斛等。左堅者乃肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、杞子、五味等。
脈弦脅痛者，宜蘇子、桃仁、降香、鬱金等。成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黃黃連瀉心湯。一症而縷析條分，從此再加分別，則臨症有據矣。石頑老人曰：咳血之脈，微弱平緩易治；弦數急實，氣促聲嘶咽痛者，不治。
〔咯血〕不嗽而喉中咯出小血塊或血點是也。症最重，由房勞傷腎，火載血升，咯血成塊，不比咳嗽痰中帶出也。亦有兼痰咯出者，系腎虛痰泛，初起用白芍、丹皮、茯苓、棗仁、山藥、山梔、麥冬、童便，以清手足少陽厥陰諸經遊火。若膈熱頰紅，咽喉不清，清咽太平丸。
後必滋補腎陰，以安其血。六味飲加牛膝、麥冬、五味。景岳以為心不主血，宜養心湯。嘉言以為陰氣上奔，宜四君湯，黃耆、山藥亦可加入。脾中陽氣旺，而龍雷之火潛伏也。
〔唾血〕鮮血隨唾而出，或涎中有血纏如絲、散如點者，多源於腎。右尺虛者，都氣丸加桂心。右尺大者，清唾湯。其有兼心胃者，由脾虛不能攝也。兼心則加味歸脾湯，兼胃則七珍散。食少痰清者，異功散加枇杷葉、扁豆灰。勞嗽唾血者，黃耆散。肺痿吐血者，人參平肺散。
〔嘔血〕血從脘脅嘔出，系木火乘胃所致。良由暴怒火逆，胸滿脅痛，傷肝動血。柴胡疏肝散。或負重努力，傷胃動血。是齋白朮散。或飲酒火熱上升嘔血。葛黃散。或房勞竭力，傷腎嘔血。症必面紅足冷，煩躁口渴，生脈散合加減八味丸。或虛勞火升，嘔血不止。花蕊石散。