《類證治裁》~ 卷之二 (20)
卷之二 (20)
1. 血症總論
稟水穀之精華，出於中焦，以調和五臟，灑陳六腑者，血也。生化於脾，宣布於肺，統於心，藏於肝，化精於腎，灌輸百脈，其清而純者，為守臟之血，清中之濁者，為腑絡之血，清中之清者，為營經之血，皆有氣以護之，膜以隔之，絡以通之，原不至上溢而下脫也。一有偏傷，或怒勞迫而上升，或陰陽虛而失守，則為吐，為衄，為嘔，為咯，為咳血唾血，經所謂陽絡傷則血外溢也。
或陰虛陽搏，或陽衰陰脫，或濕熱下陷，則為崩中，為漏下，為溺血，為便血，為腸風血痢，經所謂陰絡傷則內溢也。更有瘀血在裡，漱血不欲咽，小腹滿，身黃便黑，在上則喜忘，在下則如狂。《傷寒論》所謂三焦蓄血證也。夫血行清道出於鼻，行濁道出於口，吐血出於胃，衄血咳血出於肺，嘔血出於肝，咯血出於心，痰涎之血出於脾，唾血出於腎。
鼻血為衄，口鼻俱出為腦衄，耳血為衈，目血為眼衄，齒血為牙衄，舌血為舌衄，九竅俱出為大衄，胸前一孔出血為心漏，臍間出為胃血，膚血為紅汗，為肌衄。上出如泉湧為血溢；衝任不攝為崩漏；由精竅出，溺孔出為血淋；由膀胱出，不痛為溺血：色稠紅為結陰便血；清而色鮮，四射如濺，為腸風；濁而色暗，為臟毒；膿血雜痢為腸癖；射血如線為痔血。凡血色鮮濃者屬火，紫黑者火極；晦淡無光者，陽衰不能攝陰。
粉紅者肺血；赤如朱漆光者心包血；鮮稠濃紫者脾肝血；痰唾雜紅點紅絲者腎血；血雖少，治最難。吐多成碗成盆者胃血。胃多氣多血。欲知何臟之血，吐在水碗中。浮者肺血，沉者肝血，半沉半浮者心血。各隨所見以羊肺、羊肝、羊心煮熟蘸白芨末日食之。吐血服藥而血不止，乃肺上有竅也。
用白芨末，以豬肺煮熟蘸食之，日服三四次，使竅為芨末填滿，其血自止。方名獨勝散。下注之血，血淋多因房勞腎虛；溺血多因氣化移熱。便後血為遠血，由腸胃來；便前血為近血，由肛門出。濺射者風淫；點滴者濕著。血下行為順，其治易；上行為逆，其治難。得寒則凝澀，得溫則行，見黑則止；常隨氣行，氣和則血循經，氣逆則血越絡。
上溢之血，火乘之，實氣逆之也，故治血宜調氣，不宜降火，猛進苦寒，以寒能凝澀，且易傷脾，若脾傷，則愈不能統攝諸血以歸經矣。入手須辨陰陽，陽症吐衄，血色鮮紅；陰症血色紫暗如豬肝。陽症脈洪滑，口渴面紅，喘煩溺赤，火載血升，宜清降涼劑；陰症脈虛數，口乾頰赤，煩躁足冷，乃真陽失守，無根之火上炎，宜引火歸元，切忌寒涼降火。治火前後調理，須按三經用藥。
宜歸脾湯，蓋心主血，肝藏血，脾統血，此方乃三經主劑也。遠志、棗仁，補肝以生心火；茯神、龍眼，補心以生脾土；參、耆、術，草，補脾以固肺金；木香，香先入脾，總欲使血歸於脾，故名歸脾湯。有鬱怒傷肝，思慮傷脾者，尤宜。如火旺，加黑梔、丹皮。火衰加桂心。
再以八味地黃丸，培先天根本，治得其要矣。
凡血症見咳嗽喘滿，及膈左右脹痛者，病在肺也，宜清降，不宜升浮。如膻中一絲牽痛，或懊惱嘈雜者，病在心包也，宜營養，不宜耗散。如腹膨不飢，食不知味，吐涎沫者，病在脾也，宜溫中，不宜酸寒。如脅肋牽痛，躁擾不安，往來寒熱者，病在肝也，宜甘緩，宜疏利，不宜秘滯。
如氣短似喘，咽痛音啞，骨蒸盜汗者，病在腎也，宜滋陰壯水，不宜香燥。如嘔吐煩渴，大熱不得臥者，病在胃也，補瀉當察兼症，勿謂陽明儘可攻也。至用藥有君臣，或專用兼用，當知其類。如治血虛，甘溫為主，宜人乳、鹿膠、阿膠、熟地、杞子、炙草、龍眼、紅棗。甘酸為佐。
山藥、茯苓、棗仁、山萸、五味、牛膝、白芍。又如天真丸、海參膠，烏骨雞丸、河車膏、燕窩飲，皆血肉有情補法。血虛熱，當涼潤。生地，麥冬、蓮子、茯神、小麥、沙參、玉竹、藕汁、茅根、童便。血虛寒，宜辛熱。桂心、炮薑、杜仲、沉香，必火不歸元者用之。氣逆血升，宜苦降。
山梔、丹皮、赤芍、栝蔞、枳殼、杏仁、蘇子、鬱金。血熱妄行，宜鹹寒苦寒。犀角、元參、三七、鮮生地、黃連、黃芩、知母、青黛。血虛而滯，宜辛甘以和之。桂枝、當歸、橘皮、丹參、澤蘭、益母、側柏葉。血滯而痛，宜辛溫以行之。韭汁、當歸鬚、延胡、鬱金、便香附、五靈脂、降香末。
血陷下，宜辛苦香以舉之。白芷、川芎、升麻。血滑脫，宜酸澀收之。花蕊石、續斷、白芨、蓮房、地榆、百草霜、烏梅、蒲黃灰、棕灰、發灰。氣虛血脫，宜溫補以攝之。人參、黃耆、白朮、炙草。血枯經閉，宜鹹溫以通之。烏鰂魚骨、藘茹、牛膝、肉蓯蓉。血瘀而結，宜苦瀉之，酸泄之。
大黃、桃仁、三稜、蘇木、紅曲、紅花、茜根、山楂、琥珀。血積而堅，宜鹹寒以軟之。元明粉、牡蠣、青鹽、旋覆花、秋石、鯪鯉甲。血燥，宜甘潤以滑之。乳酪、蜂蜜、黃明膠、核桃肉、柏子仁、雞蛋黃、麻仁、芝麻。其風淫襲血，散之。防風、炒荊芥、秦艽、紫蘇葉。
溫邪嗆血，清之。甘蔗、甜梨、石斛、銀花露、天冬、象貝母。暑暍嗽血，涼之。杏仁、扁豆、沙參、竹葉、麥冬、薄荷、百合。火熱迫血，瀉之。石膏、花粉、連翹、犀角、龍膽草、梔心、地骨皮、生地、丹皮、童便。此用藥類例也。
凡口鼻出血，皆陽盛陰衰，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當補陰抑陽，氣降血自歸經矣。然有陽氣本虛，復為寒涼所傷，致脈沉而不浮，尺小於寸，右弱於左，色夭而血黯，宜生脈散加肉桂、熟附、炙草。繼以理中湯、八味丸，間服。若果受寒氣，食冷物，血得寒則凝，不歸經絡，色必黑黯，脈必沉遲，身必清涼，若此者，不用薑桂，而用涼血之劑，殆矣。
白話文：
血液是從食物的精華轉化而來，由中焦產生，負責協調五臟，滋養六腑。它由脾臟產生，經由肺臟宣發，由心臟主導，儲藏在肝臟，在腎臟轉化為精華。血液灌溉全身經脈，其中清澈純正的血液負責滋養臟腑，稍濁的血液負責滋養六腑之間的絡脈，最清澈的血液則負責滋養經絡。這些血液都有氣來保護，有膜來隔開，有絡脈來疏通，所以正常情況下不會向上溢出或向下脫落。一旦身體出現問題，像是情緒激動、過度勞累導致血液向上湧動，或是陰陽虛損導致血液無法正常運行，就會出現吐血、流鼻血、嘔血、咯血、咳血、唾血等症狀，這就是醫書上說的「陽絡受傷則血液外溢」。
又或是陰虛陽氣過旺，或是陽氣衰弱陰氣脫失，或是濕熱下陷，就會導致女性的崩漏、持續出血，或是小便出血、大便出血、腸風血痢等，這就是醫書上說的「陰絡受傷則血液內溢」。還有瘀血積存在體內，導致漱口時吐出的血不想吞下，小腹脹滿，身體發黃，大便發黑。如果瘀血在上，會容易忘事，如果瘀血在下，會像發狂一樣。《傷寒論》中說的三焦蓄血證就是這種情況。血液正常情況下，從清道走就從鼻子出來，從濁道走就從嘴巴出來。吐血是胃出血，流鼻血和咳血是肺出血，嘔血是肝出血，咯血是心出血，痰涎中帶血是脾出血，唾血是腎出血。
從鼻子流血叫流鼻血，從口鼻一起流血叫腦衄，從耳朵流血叫耳血，從眼睛流血叫眼衄，從牙齒流血叫牙衄，從舌頭流血叫舌衄，全身九竅都出血叫大衄，胸前一個孔出血叫心漏，肚臍出血叫胃出血，皮膚出血叫紅汗，也叫肌衄。向上噴湧而出像泉水一樣的是血溢；衝脈和任脈失去約束力導致的是崩漏；從精竅或尿道口流出的血叫血淋；從膀胱流出的血，不痛的是尿血；大便出血，顏色濃稠發紅的是結陰便血；顏色清澈鮮紅，噴射而出的是腸風；顏色渾濁暗淡的是臟毒；膿血和痢疾混雜的是腸癖；噴射如線的血是痔瘡出血。凡是血色鮮紅濃郁的，屬於火熱；紫黑色的，是火熱到了極致；顏色灰暗沒有光澤的，是陽氣衰弱不能固攝陰血。
粉紅色的是肺的血；像朱漆一樣鮮紅有光澤的是心包的血；鮮濃稠紫的是脾臟和肝臟的血；痰唾中夾雜著紅點紅絲的是腎的血。腎的血雖然量少，但最難治療。吐出的血量多，成碗成盆的是胃的血，胃部多氣多血。想知道是哪個臟器的出血，可以把吐出的血放到水碗中。浮在水面的是肺的血，沉在水底的是肝的血，半浮半沉的是心的血。可以根據具體情況，用羊肺、羊肝、羊心煮熟後蘸白芨末每天吃。如果吃藥後吐血還止不住，那就是肺上有孔。
可以用白芨末，用豬肺煮熟後蘸著吃，每天吃三四次，讓白芨末把孔填滿，血自然就止住了，這個方子叫做獨勝散。向下流的血，血淋大多因為房事過度導致腎虛；尿血大多因為氣化失調導致熱往下走。大便後出血是遠血，來自腸胃；大便前出血是近血，來自肛門。噴射而出的血是風邪作祟；點滴而出的血是濕邪停留。血液向下流是順的，容易治療；血液向上流是逆的，難以治療。遇到寒冷血液就會凝固阻滯，遇到溫熱血液就會流動，看到黑色血液就會停止；血液常常跟著氣的運行而運行，氣平和則血液循經脈運行，氣逆亂則血液會溢出經脈。
向上溢出的血液，是因為火邪的影響，是氣逆導致的，所以治療出血應該調理氣機，不應該瀉火。如果過度使用苦寒藥物，因為寒能使血液凝固阻滯，而且容易損傷脾胃，如果脾胃受損，就更不能統攝血液讓其回到經脈。在治療時首先要辨別陰陽，陽證吐血流鼻血，血色鮮紅；陰證血色紫暗像豬肝一樣。陽證脈搏洪大而滑，口渴臉紅，呼吸急促，小便赤黃，是火熱挾著血液向上升，應該用清熱降火涼血的藥物；陰證脈象虛弱而數快，口乾臉頰發紅，煩躁但腳冰冷，是真陽虛弱，沒有根基的虛火向上炎，應該引火歸元，切忌使用寒涼降火的藥物。治療火症，前後都要調理，必須按照手三陰經來用藥。
應該使用歸脾湯，因為心主管血液，肝儲藏血液，脾統攝血液，這個方子是治療這三條經脈的主要方劑。遠志和酸棗仁可以補肝火，來幫助心火；茯神和龍眼肉可以補心血，來幫助脾土；人參、黃耆、白朮、甘草可以補脾，來固護肺金；木香，氣味先入脾，總之是想讓血液回到脾臟，所以叫做歸脾湯。對於因為鬱悶生氣傷肝，或是思慮過多傷脾的人，尤其適合使用這個方子。如果火旺，可以加黑梔子和牡丹皮；如果火衰，可以加肉桂。
再配合使用八味地黃丸，來培養先天的根本，這樣治療就抓住了要點。
凡是出現咳嗽喘滿，以及胸膈兩側脹痛等症狀的，是肺的病變，應該清降，不應該升提。如果膻中穴部位有一絲牽痛，或者心煩意亂、嘈雜不安的，是心包的病變，應該營養心包，不應該耗散。如果肚子脹滿不覺得餓，吃東西沒味道，吐出涎沫的，是脾的病變，應該溫中，不應該用酸寒的藥物。如果脅肋牽引疼痛，煩躁不安，忽冷忽熱的，是肝的病變，應該用甘緩的藥物，應該疏通和利導，不應該阻塞。
如果呼吸短促像喘氣一樣，咽喉疼痛聲音沙啞，骨蒸潮熱、盜汗的，是腎的病變，應該滋陰壯水，不應該用香燥的藥物。如果嘔吐煩渴，大熱而睡不著的，是胃的病變，補瀉應該仔細觀察兼症，不要認為陽明經都是可以攻下的。至於用藥，有君臣佐使，或專用或兼顧，應該知道它們的歸屬。像是治療血虛，應該以甘溫為主，可以用人乳、鹿膠、阿膠、熟地、枸杞、炙甘草、龍眼肉、紅棗。用甘酸的藥物來輔助。
像是山藥、茯苓、酸棗仁、山萸肉、五味子、牛膝、白芍。又如天真丸、海參膠、烏雞丸、河車膏、燕窩飲，都是血肉有情的補益之法。血虛有熱的，應該用涼潤的藥物。生地、麥冬、蓮子、茯神、小麥、沙參、玉竹、藕汁、茅根、童便。血虛有寒的，應該用辛熱的藥物。桂心、炮薑、杜仲、沉香，必須是火不歸元的情況下才可以使用。氣逆血升的，應該用苦降的藥物。
山梔子、牡丹皮、赤芍、瓜蔞、枳殼、杏仁、蘇子、鬱金。血熱妄行的，應該用鹹寒或苦寒的藥物。犀角、元參、三七、鮮生地、黃連、黃芩、知母、青黛。血虛而停滯的，應該用辛甘的藥物來調和。桂枝、當歸、橘皮、丹參、澤蘭、益母草、側柏葉。血停滯而疼痛的，應該用辛溫的藥物來運行。韭菜汁、當歸鬚、延胡索、鬱金、炒香附、五靈脂、降香末。
血液下陷的，應該用辛苦香的藥物來提升。白芷、川芎、升麻。血液滑脫的，應該用酸澀的藥物來收斂。花蕊石、續斷、白芨、蓮房、地榆、百草霜、烏梅、蒲黃灰、棕櫚灰、頭髮灰。氣虛血脫的，應該用溫補的藥物來攝納。人參、黃耆、白朮、炙甘草。血枯閉經的，應該用鹹溫的藥物來疏通。烏賊骨、藘茹、牛膝、肉蓯蓉。血瘀而凝結的，應該用苦瀉的藥物，用酸來疏泄。
大黃、桃仁、三稜、蘇木、紅曲、紅花、茜草根、山楂、琥珀。血積聚而堅硬的，應該用鹹寒的藥物來軟化。元明粉、牡蠣、青鹽、旋覆花、秋石、穿山甲。血液乾燥的，應該用甘潤的藥物來潤滑。乳酪、蜂蜜、黃明膠、核桃肉、柏子仁、雞蛋黃、麻仁、芝麻。風邪侵襲血液的，應該發散風邪。防風、炒荊芥、秦艽、紫蘇葉。
溫邪導致嗆咳出血的，應該清熱。甘蔗、甜梨、石斛、銀花露、天冬、象貝母。中暑導致咳嗽出血的，應該用涼藥。杏仁、扁豆、沙參、竹葉、麥冬、薄荷、百合。火熱迫血妄行的，應該瀉火。石膏、花粉、連翹、犀角、龍膽草、梔子心、地骨皮、生地、丹皮、童便。這些是用藥的分類例子。
凡是口鼻出血，都是陽氣過盛陰氣衰弱，有升無降，血跟著氣向上走，溢出上竅，治療方法應該補陰抑制陽氣，氣降下來，血自然會回到經脈。然而有的人陽氣本來就虛弱，又被寒涼藥物所傷，導致脈象沉而不浮，尺脈小於寸脈，右脈弱於左脈，面色蒼白而血色黯淡，應該用生脈散加上肉桂、熟附子、炙甘草。接著可以用理中湯、八味丸，間隔服用。如果真的是感受了寒氣，吃了冷的食物，血液遇到寒冷就會凝固，不能回到經絡，血色一定會黑黯，脈象一定沉緩，身體一定會感到清涼，像這種情況，如果不用薑桂等溫陽藥，反而用涼血的藥，那就危險了。