《類證治裁》~ 卷之二 (17)
卷之二 (17)
1. 痰飲論治
痰飲皆津液所化，痰濁飲清，痰因於火，飲因於濕也。痰生於脾，濕勝則精微不運，從而凝結，或壅肺竅，或流經隧：飲聚於胃，寒留則水液不行，從而氾濫，或停心下，或漬腸間。此由脾胃水濕陰凝，必陽氣健運，則濁陰下降，如烈日當空，則煙雲消散，宜以理脾逐濕為治者也。
若夫腎陽虛火不制水，水泛為痰，則飲逆上攻，故清而澈，治宜通陽泄濕，忌用膩品助陰；如四物六味等湯。腎陰虛，火必爍金，火結為痰，為痰火上升，故稠而濁，治宜滋陰清潤，忌用溫品助燥，如二陳六君子等湯。治法所必辨也。夫清澈為飲，稠濁為痰，飲惟停蓄腸胃，而痰則隨氣升降，遍身皆到。
龐氏云：天下無逆流之水，因乎風也。人身無倒上之痰，因乎氣也。在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經絡則腫，在四肢則痹，變幻百端，昔人所謂怪症多屬痰，暴病多屬火也。然又謂見痰休治痰者，以治必探本，恐專事消滌，重虛其胃氣，反滋膨脹耳。
丹溪云：胃氣亦賴痰以養，攻滌則胃虛而痰愈劇。亦有但治其痰者，如風痰散之，防風丸加南星、生薑。風兼寒者，青州白丸子。寒痰溫之，理中化痰丸。暑痰豁之，消暑丸。濕痰燥之，二術二陳湯、白朮丸。燥痰潤之，潤肺飲加杏仁、白蜜。火痰清之，清氣化痰丸。食痰消之，保和丸、栝蔞丸。
酒痰化之，瑞竹堂化痰丸。郁痰解之，三因七氣湯加鬱金、菖蒲、香附。氣痰利之，咯不出，咽不下，如敗絮，如梅核。七氣湯、三仙丸。驚痰泄之，控涎丹加辰砂、蠍尾。老痰軟之，如海石、海粉、芒硝、瓦楞子之類，或青礞石丸。頑痰吐之，三聖散、青綠丸，虛者參蘆散加竹瀝。
在上者湧之，桔梗蘆散，或稀涎散。在下者導之，導痰湯，甚者滾痰丸。在脾者黃，滑而易出，二陳湯加枳、術。在肺者白如米粒，澀而難出，利金湯去薑、枳，加玉竹，蜜水沖。在肝者青而多泡，川芎丸加星、枳，甚者千緡湯。在心者赤，結如膠黏，半黃丸。在腎者黑而多咸。
桂苓丸加澤瀉、車前。留脅下者，天陰隱痛。二陳湯加白芥子。滯經絡者，筋骨牽痛。荊瀝、竹瀝、薑汁行之，或旋覆花湯加桂枝。入四肢者，手足疲軟。導痰湯加桂枝、薑黃、竹瀝。隱皮裡膜外者，腫而麻木。二陳湯加白芥子、薑汁、竹瀝。或成塊流走不定，導痰湯加薑汁、竹瀝。
或成核結聚項間。痰核丸、痰核酒。膈上停痰痞悶，小陷胸湯加茯苓、枳實、薑汁、竹瀝。脘中伏痰臂痛，指、迷茯苓丸。痰滯氣逆嗽多，六安煎。寒涎沃膽不眠，溫膽湯，多驚者，加蠍尾。痰挾死血攻注，控涎丹加韭汁、桃仁、木香、胡椒、鯪鯉甲。痰結窠囊嘔吐，薑汁、竹瀝、韭汁飲。
中風痰迷心竅，屬寒者，滌痰湯下牛黃丸；屬熱者，下二丹丸。癲癇痰悶抽掣，牛黃丸。此皆治其標也。如求其本，脾虛濕痰，宜健脾以運之。四君子湯、參朮健脾丸。肺熱火痰，宜清肺以潤之。清肺飲、四陰煎。脾肺氣虛不運生痰者，六君子湯加木香。肺胃氣虛不化生痰者，六君子湯加桔梗。
脾氣滯者，異功散加砂仁。中氣弱者，補中益氣湯。脾胃虛挾濕者，脈濡緩，痰清稀，六君子湯加炮姜，補中益氣湯加茯苓、半夏。肝腎虛，痰中見血者，六味湯加烏鰂魚骨、參三七。腎陰虧，火動痰升者，五味天冬丸、百花膏。相火爍痰津涸者，滋陰清化丸。腎陽衰，水泛為痰者，薛氏八味丸，如不應，真武湯。
勞損咳白痰如雞蛋清，俗名白血者，補肺湯。此乃治痰之本矣，且痰飲同稱而殊治，豈可混乎。試由痰論飲，《內經》有飲無痰，其論飲病，皆由濕淫土鬱。至《金匱》乃立痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲等名，皆停水為患。如其人昔肥今瘦，水走腸間，漉漉有聲，為痰飲，必目眩短氣。
飲在陽，則呼氣短，苓桂朮甘湯。飲在陰則吸氣短，腎氣丸。《金匱》云：短氣有微飲，當從小便利之，苓桂朮甘湯、腎氣丸主之。飲後水流脅下，咳唾引痛為懸飲，脈必沉弦。十棗湯。飲水流於四肢，當汗不汗，身體疼重為溢飲。小青龍湯。咳逆倚息，短氣不得臥，形如腫，為支飲。
葶藶瀉肺湯，或五苓散。水停心下，背寒冷如掌大，短氣，肢節痛，脅痛引缺盆，脈沉，為留飲。導痰湯。膈滿喘咳嘔吐，寒熱，腰背痛，身振瞤，為伏飲。倍術丸加茯苓、半夏。痰飲不渴，小半夏湯。支飲眩冒，澤瀉湯。心下痞，膈間有水，悸眩。小半夏加茯苓湯。茶飲過多成癖，及飲酒成癖，薑桂丸。
飲癖嘔酸嘈雜，心懸如飢。三聖丸、蒼朮丸。別有非痰非飲，吐清涎沫者，脾虛不能收攝也。六君子湯加益智、姜。渴欲飲水，水入即吐者，名水逆。五苓散，大法，外飲在脾，內飲在腎。治脾，苓桂朮甘湯；治腎，腎氣丸。氣壅者開之，小青龍湯去麻、辛。嗆咳者平之，鮮枇杷葉、杏仁、茯苓、前胡、蘇子、桑皮。
濁逆者溫之，真武湯。陽微者和之，外臺茯苓飲。濕滯者滲之，五苓散。留飲者逐之，桂苓湯。支結入絡者通之，茯苓桂枝湯加參、草、川椒、半夏、薑、蜀漆。飲症通治，五飲湯。仲景云：治痰飲當以溫藥和之，此可謂一言提要者矣。
仲景曰：飲而兼咳者，但治飲，不必治咳。
繆仲淳曰：生痰之源不一，治各不同。由陰虛火炎，上迫乎肺，凝結為痰，是謂陰虛痰火。痰在肺而本於腎，治宜降氣清熱，益陰滋水。忌辛溫燥熱補氣藥。由脾胃寒濕生痰，或飲啖過度，致脾氣壅滯為痰，此病在脾胃，無關肺腎，治宜燥脾利氣。忌滯膩寒苦濕潤藥。由風寒鬱熱生痰，病亦在肺，治宜豁痰，清利中佐以辛溫，麻黃生薑之類，以散外寒，忌溫補酸收藥。則藥無格拒之患。
夫痰質稠黏，飲惟清水，或青綠苦酸，多因過飲茶酒，或情抱抑鬱，中寒濕阻，治宜燥濕利水，溫通陽氣以行之。二陳五苓真武之屬。
張路玉曰：痰飲變生諸症，必以治飲為先，諸症自愈。如頭風眉稜骨痛，屢用風藥不效，投以痰劑收功。患眼赤羞明而痛，與涼藥弗瘳，畀以痰劑獲效。凡此之類，不一而足，在審症圓機耳。如太陰痰厥頭痛，不專治風，亦此意也。
白話文：
痰和飲都是由體內津液轉化而來，痰是濃稠的，飲是清稀的。痰的產生多因為火氣旺盛，飲的產生多因為體內濕氣太重。痰的生成與脾臟有關，當濕氣過盛時，脾臟的運化功能就會失常，導致津液凝結成痰，這些痰可能阻塞肺部的氣孔，也可能在體內各處流動；飲則聚集在胃部，當寒氣停留在胃部時，水液就不能正常運行，進而氾濫，可能停留在心下部位，也可能滲入腸道之間。這些情況都是因為脾胃的運化功能失常，導致水濕凝結，所以治療上要讓陽氣恢復正常的運轉，使體內濁陰下降，就像太陽高掛天空，煙雲自然消散一樣，所以應該以調理脾胃、去除濕氣為治療原則。
如果腎陽虛弱，不能制約體內的水液，導致水液氾濫成痰，並且向上逆行，這種痰通常是清澈的。治療上應該以溫通陽氣、排泄濕氣為主，避免使用滋膩的藥物來助長陰氣，像是四物湯、六味地黃丸等就不適合。如果腎陰虛弱，虛火會消耗體內的津液，火氣凝結成痰，導致痰火上升，這種痰通常是濃稠而混濁的。治療上應該以滋養陰液、清熱潤燥為主，避免使用溫熱的藥物來助長燥熱，像是二陳湯、六君子湯等就不適合。這些都是治療痰飲時必須區分清楚的。總的來說，清澈的為飲，濃稠的為痰；飲主要停留在腸胃，而痰則會隨著氣的運行而升降，遍布全身。
龐安時說過，天下沒有逆流的水，是因為風的緣故。人體內沒有向上流的痰，是因為氣的緣故。痰在肺部會引起咳嗽，在胃部會引起嘔吐，在心臟會引起心悸，在頭部會引起眩暈，在背部會感到寒冷，在胸部會感到痞悶，在脅肋會感到脹痛，在腸道會引起腹瀉，在經絡會引起腫脹，在四肢會引起麻木，變化多端。以前的人說的怪病，很多都是因為痰引起的，突發的疾病多是因為火氣引起的。但也有人說，看到痰不要只針對痰來治療，而是要找出病因，因為如果只顧著消除痰，反而會使脾胃更加虛弱，導致腹脹。
朱丹溪說過，胃氣也需要痰來滋養，如果過度地攻伐痰，反而會使胃氣虛弱，導致痰的情況更加嚴重。當然，也有只針對痰來治療的方法，例如風痰可以用防風丸加南星、生薑來散解；風寒引起的痰可以用青州白丸子來治療；寒痰可以用理中化痰丸來溫化；暑痰可以用消暑丸來豁痰；濕痰可以用二朮二陳湯或白朮丸來燥濕；燥痰可以用潤肺飲加杏仁、白蜜來滋潤；火痰可以用清氣化痰丸來清熱；食痰可以用保和丸或栝樓丸來消食；酒痰可以用瑞竹堂化痰丸來化解；鬱痰可以用三因七氣湯加鬱金、菖蒲、香附來疏解；氣痰如果咳不出來、咽不下去，像敗絮或梅核一樣，可以用七氣湯或三仙丸來順氣；驚痰可以用控涎丹加辰砂、蠍尾來泄痰；老痰可以用海石、海粉、芒硝、瓦楞子等來軟化，或用青礞石丸；頑痰可以用三聖散或青綠丸來吐出，虛弱的人可以用參蘆散加竹瀝；在上部的痰可以用桔梗蘆散或稀涎散來湧吐；在下部的痰可以用導痰湯來導泄，嚴重可以用滾痰丸；在脾臟的痰通常是黃色，滑膩易出，可以用二陳湯加枳殼、白朮來治療；在肺部的痰通常是白色像米粒，乾燥難咳，可以用利金湯去薑、枳殼，加玉竹，用蜜水沖服；在肝臟的痰通常是青色多泡沫，可以用川芎丸加南星、枳殼來治療，嚴重可以用千緡湯；在心臟的痰通常是紅色，黏稠如膠，可以用半黃丸；在腎臟的痰通常是黑色而且帶鹹味，可以用桂苓丸加澤瀉、車前子來治療；停留在脅肋下的痰，在陰天會隱隱作痛，可以用二陳湯加白芥子來治療；停留在經絡的痰會引起筋骨牽痛，可以用荊瀝、竹瀝、薑汁來疏通，或用旋覆花湯加桂枝來治療；停留在四肢的痰會引起手足疲軟，可以用導痰湯加桂枝、薑黃、竹瀝來治療；隱藏在皮膚裡膜外的痰，會引起腫脹麻木，可以用二陳湯加白芥子、薑汁、竹瀝來治療，或是形成塊狀流動不定，可以用導痰湯加薑汁、竹瀝來治療；或在頸部形成硬塊，可以用痰核丸或痰核酒來治療；痰停留在膈上會引起痞悶，可以用小陷胸湯加茯苓、枳實、薑汁、竹瀝來治療；痰伏在脘部會引起手臂疼痛，可以用指迷茯苓丸來治療；痰滯氣逆導致咳嗽頻繁，可以用六安煎來治療；寒痰侵擾膽經導致失眠，可以用溫膽湯來治療，如果容易驚恐，可以加蠍尾；痰挾帶死血攻入身體，可以用控涎丹加韭汁、桃仁、木香、胡椒、穿山甲來治療；痰凝結成團導致嘔吐，可以用薑汁、竹瀝、韭汁來治療；中風導致痰迷心竅，屬於寒證的，可以用滌痰湯下牛黃丸；屬於熱證的，可以用下二丹丸；癲癇發作時痰悶抽搐，可以用牛黃丸來治療。以上這些都是針對痰的症狀進行治療。如果要追究病因，脾虛導致濕痰的，應該健脾來運化，可以用四君子湯或參朮健脾丸；肺熱導致火痰的，應該清肺來滋潤，可以用清肺飲或四陰煎；脾肺氣虛導致運化失常而生痰的，可以用六君子湯加木香；肺胃氣虛導致不能化生痰的，可以用六君子湯加桔梗；脾氣滯塞的，可以用異功散加砂仁；中氣虛弱的，可以用補中益氣湯；脾胃虛弱又夾帶濕氣的，脈象通常是濡緩的，痰是清稀的，可以用六君子湯加炮薑，或用補中益氣湯加茯苓、半夏；肝腎虛弱，痰中帶血的，可以用六味地黃丸加烏賊骨、三七；腎陰虧虛，虛火上炎導致痰上升的，可以用五味天冬丸或百花膏；相火旺盛導致津液枯竭的，可以用滋陰清化丸；腎陽衰弱，水液氾濫成痰的，可以用薛氏八味丸，如果效果不佳，可以用真武湯；勞損導致咳嗽，咳出像雞蛋清一樣的白色痰液，俗稱白血的，可以用補肺湯。這些才是治療痰的根本方法，痰和飲雖然都是體內水液失常所致，但治療方法卻大不相同，不能混為一談。
接著來說說飲，《黃帝內經》只提到飲，沒有提到痰，其中對飲病的論述，都認為是因濕邪侵犯脾土所致。到了《金匱要略》，才確立了痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲等名稱，這些都屬於體內停滯水液所引起的疾病。例如，一個人以前很胖，現在變瘦了，腸道間有水液流動，發出漉漉的聲音，這就是痰飲，通常會伴隨頭暈、氣短。飲停留在陽經，會出現呼氣短促，可以用苓桂朮甘湯治療；飲停留在陰經，會出現吸氣短促，可以用腎氣丸治療。《金匱要略》說：「氣短伴有微飲，應該從小便利來排出」，可以用苓桂朮甘湯或腎氣丸。飲水後，水液流到脅肋下，咳嗽時會牽引疼痛，這就是懸飲，脈象通常是沉弦，可以用十棗湯來治療。飲水流到四肢，應該出汗卻沒有出汗，導致身體疼痛沉重，這就是溢飲，可以用小青龍湯來治療。咳嗽氣喘，無法平躺，形狀像腫脹，這就是支飲，可以用葶藶瀉肺湯或五苓散來治療。水液停留在心下，背部感到寒冷像手掌大小，伴隨氣短、肢體關節疼痛、脅肋疼痛並牽引到鎖骨處，脈象沉緩，這就是留飲，可以用導痰湯來治療。膈滿喘咳、嘔吐、發冷發熱、腰背疼痛、身體顫動，這就是伏飲，可以用倍朮丸加茯苓、半夏來治療。痰飲不覺得口渴，可以用小半夏湯；支飲導致頭暈目眩，可以用澤瀉湯；心下痞塞、膈間有水，伴隨心悸、眩暈，可以用小半夏加茯苓湯；喝太多茶成癮，或飲酒成癮，可以用薑桂丸；飲癖導致嘔吐酸水、嘈雜，感覺心臟空虛像飢餓一樣，可以用三聖丸或蒼朮丸。還有一種既不是痰也不是飲，而是吐出清稀涎沫的情況，這是因為脾虛不能收攝津液，可以用六君子湯加益智、生薑來治療；如果口渴想喝水，但水喝下去就吐出來，這叫做水逆，可以用五苓散來治療。總的來說，外飲在脾，內飲在腎。治療脾，可以用苓桂朮甘湯；治療腎，可以用腎氣丸；如果氣機壅塞，可以用小青龍湯去麻黃、細辛來疏通；如果嗆咳，可以用鮮枇杷葉、杏仁、茯苓、前胡、蘇子、桑白皮來平息；如果濁氣上逆，可以用真武湯來溫化；如果陽氣虛弱，可以用外台茯苓飲來調和；如果濕氣停滯，可以用五苓散來滲濕；如果飲停留在體內，可以用桂苓湯來驅逐；如果支飲結於經絡，可以用茯苓桂枝湯加人參、甘草、川椒、半夏、生薑、蜀漆來疏通；各種飲症都可以用五飲湯來治療。張仲景說過：「治療痰飲應該用溫藥來調和」，這可謂是抓住了要點。仲景又說：「飲病兼有咳嗽的，只要治療飲就可以了，不需要特別治療咳嗽」。
繆仲淳說：「產生痰的原因有很多種，治療方法也各不相同。因為陰虛火旺，虛火上迫於肺，導致津液凝結成痰，這叫做陰虛痰火。痰在肺，但病根在腎，治療上應該降氣清熱，滋養陰液來補水，忌用辛溫燥熱的補氣藥。因為脾胃寒濕而生痰，或飲食過度，導致脾氣壅滯而生痰，這種病在脾胃，與肺腎無關，治療上應該燥濕健脾、疏利氣機，忌用滋膩寒冷、苦寒濕潤的藥物。因為風寒鬱結化熱而生痰，病在肺，治療上應該豁痰，以辛溫藥物來散解外寒，像是麻黃、生薑等，忌用溫補酸收的藥物。這樣用藥就不會出現格拒的情況。」
痰質通常濃稠黏膩，飲則清稀如水，或是青綠苦酸的液體，多半是因為過度飲茶喝酒，或心情抑鬱、體內寒濕阻滯所致。治療上應該燥濕利水，溫通陽氣來推動水液運行，可以使用二陳湯、五苓散、真武湯等方劑。
張路玉說：「痰飲導致各種疾病，必須先治療飲，各種症狀自然會好轉。例如，頭風、眉稜骨疼痛，多次使用治療風的藥物都沒有效果，用化痰藥物反而有效；眼睛發紅畏光疼痛，使用涼藥沒有效果，使用化痰藥物反而有效。像這樣的例子不勝枚舉，關鍵在於審視病情，靈活運用。例如，太陰痰厥頭痛，不是單純用治療風的方法，也是這個道理。」