《類證治裁》~ 卷之二 (14)
卷之二 (14)
1. 喘症論治
（短氣，少氣，逆氣附）
肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉。張口抬肩，氣道奔迫，病機謂諸病喘滿，皆屬於熱。海藏以為火鑠真氣，氣衰而喘，有由然矣。夫喘分虛實，經云：邪入六腑則身熱，不時臥，上為喘呼。又云：不得臥，臥則喘者，水氣客之，此舉之實也。
經曰：秋脈不及，謂肺金虛也。則令人喘，呼吸少氣。又曰：勞則喘息汗出，此明喘之虛也。實喘者，氣長而有餘；虛喘者，息促而不足。實喘者，胸滿聲粗，客邪干肺，上焦氣壅，治在疏利；通用定喘湯。虛喘者，呼長吸短，腎不納氣，孤陽無根，治宜攝固。六味丸去丹、瀉，加牛膝、五味子、補骨脂、胡桃肉。
故實喘責在肺，虛喘責在腎。葉氏亦云：喘症之因，在肺為實，在腎為虛也。徐靈胎《指南批本》云：喘在肺為實，在腎為虛。若虛實混治，鮮不殘生，但疑似間極難辨認。香岩先生又以出氣不爽為肺病，入氣有音為腎病，更為難確矣。治喘者，凡肺竅壅塞，呼吸不利，氣盛脈實，滑數有力，皆實候也。
如肺感風寒致喘，三拗湯、華蓋湯。肺熱痰火作喘，麻杏石甘湯。肺寒飲邪喘逆，桂枝加樸杏湯。感暑暍火盛而喘，香薷飲、白虎湯。因濕邪濁逆而喘，四苓散加杏、樸、桑皮、通草、葶藶。肺氣不降，浮腫發喘，麻黃湯去桂枝，加桑皮、薏仁、茯苓。肺脹水停，上氣喘咳，脈浮，小青龍加石膏湯。
脈沉，大越婢加半夏湯。水病喘滿，腎邪犯肺，宜通陽泄濁，真武湯合四郁散去白朮。痰喘必滌其源，氣鬱生涎，溫膽湯。火動生痰，清膈煎。怒喘兼平其氣，四七湯。如吸音頗促，勞動則劇，氣弱脈微，或浮大而弦，按仍如無，察其外無客邪，內無實熱，皆虛候也。如肺虛金燥，生脈散。
胃虛陽升。人參五味湯加茯苓、炙草。腎陰虧而精傷，衝任經虛，丹田火熾，肺金受爍，大劑六味湯加麥冬、五味。腎陽虛而氣脫，孤陽浮越，面赤煩躁，火不歸元，七味地黃丸加人參、麥冬。腎不納氣，身動即喘，陰陽樞紐失交，急需鎮攝，腎氣湯加沉香。從陰引陽，都氣丸入青鉛。
從陽引陰，腎與肺胃俱虛，喘嗽乏力，人參一錢，胡桃三枚，連皮蜜炙。煎服效。病後氣喘為肺虛，生脈散加阿膠、白朮、陳皮。病後氣喘嗽痰，面浮足冷，為陽虛，八味丸。產後喘，為孤陽絕陰，最危。因營氣暴竭，衛氣獨依，獨居肺中，故喘急。獨參湯灌之。若血入肺，面赤，喘欲死，參蘇飲。
如敗血衝心，胸滿上氣，逐其敗血，喘自定，血竭散。老人久病，喘嗽不得臥，杏仁丸。動即作喘，多由虛衰，宜嵩崖脾腎丸。陰虛宜滋養，熟地、萸肉、五味、阿膠、杞子、胡桃肉、蛤蚧尾。陽虛宜溫養，參、耆、歸、朮、茯神、蓮子、山藥、炙草。陰陽不交，攝納下元，海參膠、淡菜膠、熟地、茯苓、牛膝、遠志、骨脂、青鹽、石英。
以此分症施治，朗若列眉已。
〔短氣〕呼吸促而不能續，似喘而無痰聲，其症有二：一屬支飲。《金匱》云：短氣有微飲，當從小便去之。苓桂朮甘湯主之，腎氣湯亦主之。蓋呼氣短，用苓桂朮甘湯以通其陽，陽氣通，則小便能出矣。吸氣短，用腎氣湯以化其陰，腎氣化，則小便之關門利矣。一屬氣虛。
東垣云：肺主諸氣，短氣者，五臟之氣皆不足，而陽道不行也。氣短小便利者，四君子湯去茯苓，加黃耆。如腹中氣不轉者，倍甘草。肺氣短促，倍人參，加白芍，使肝膽之邪不敢犯之。若失血後，陰火上乘，短氣不足以息，或腎虛發熱唾痰者，生脈散加當歸、黃耆、生地。
〔少氣〕氣少不足以言。經云：怯然少氣，是水道不行，形氣消索也。又曰：言而微，終日乃復言者，此奪氣也。又曰：脾脈搏堅而長，其色黃，當病少氣。獨參湯、生脈散、保元湯。異功散。
〔逆氣〕氣上逆不得臥，而息有音。經曰：胃者六腑之海，其氣下行，陽明脈逆，不得從其道，故不得臥而息有音也。起居如故，而息有音者，肺之絡脈逆也。絡脈不得隨經上下，故留經而不行。絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也。其不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。
水者循津液而流，腎為水臟，主津液，主臥與喘也。治陽明之氣逆，四磨湯、七氣湯。治肺絡之氣逆，杏子湯、小青龍湯、趙婢湯、蘇子降氣湯。治腎氣之逆，麻黃附子細辛湯、腎氣湯、靈砂丹。
經曰：寸口脈實者，肺實也，肺必脹，上氣喘逆，咽中塞，如嘔狀，自汗，皆肺實之候。右寸脈虛者，肺虛也，必咽乾無津，少氣不足以息。
《醫通》曰：肺虛受寒而喘，參蘇溫肺湯。寒鬱熱邪而喘，中有熱痰，遇冷即發，麻黃定喘湯。遠年咳逆上氣，胸滿痞塞，聲不出者，人參定喘湯。虛冷上氣，勞乏喘嗽，《千金》用半夏、人參、薑、桂心，甘草煎服。上氣不得臥，生薑、人參、橘紅、紫蘇各一錢，五味數粒。
肥盛多痰，喘不能臥，元氣未衰者，千緡湯，或合導痰湯。經年喘嗽，遇寒更甚者，九寶湯、安嗽化痰膏。喘嗽，氣從臍下衝上，尺脈洪數，兼盜汗潮熱，屬陰虛。六味湯加補骨脂、五味，送靈砂丹。
凡衰病產後喘促者，均為少氣，雖素有痰火，亦由氣虛。須大劑生脈散。若虛而欲脫，元海根搖，火沖臍下逆沖而上，似喘非喘，吞若不及，急須峻補，鎮攝丹田。大劑六味湯加五味、牛膝、青鉛、元武甲心、磁石。
喘與脹二症相因，皆小便不利，故喘則脹，脹必喘。先喘後脹者，治在肺；先脹後喘者，治在脾。經曰：肺朝百脈，通調水道，下輸膀胱。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。是小便之行，由肺氣降下而輸化也。若肺受邪，則失降下之令，以致水溢皮膚，而生腫滿。
此喘為本，腫為標，治宜清金降氣為主，而行水次之。如脾主肌肉，惡濕剋水，若脾虛不能制水，則水濕妄行，外侵肌肉，內壅滯上，使肺氣不得下降，而喘乃生。此腫為本，喘為標，當實脾行水為主，而清金次之。若肺病而用燥脾之藥，則金得燥而愈喘，脾病而用清金之藥，則脾得寒而益脹矣。
白話文：
喘症論治
（包含短氣、少氣、逆氣）
肺是主導氣息的器官，腎是氣息的根源。肺負責呼出氣體，腎負責吸入氣體。陰陽調和，呼吸才能順暢。如果呼氣和吸氣、上升和下降的功能失調，就會導致喘息的發生。當出現張口抬肩、呼吸急促的情況時，病機通常被認為是熱引起的喘滿。李杲認為是火燒灼了真氣，導致氣虛而喘，這個說法是有道理的。喘息分為虛實兩種，經典醫書提到：「邪氣侵入六腑會導致身體發熱、無法安睡，向上就會出現喘息。」又說：「無法平躺，一躺下就喘息的，是水氣侵入，這是實喘。」
經典醫書也說：「秋季脈象虛弱，是肺金虛弱的表現，會導致喘息、呼吸短促。」又說：「勞累過度會導致喘息、出汗，這說明喘息屬於虛證。」實喘的特徵是呼吸長且有力，而虛喘的特徵是呼吸短促且無力。實喘患者胸悶、呼吸粗重，是外邪侵犯肺部、上焦氣機壅塞所致，治療原則是疏通和通利，常用定喘湯。虛喘患者則是呼氣長吸氣短，是腎氣不足無法納氣，導致陰陽失調，治療原則是補益固攝，可使用六味丸去除丹皮、澤瀉，加入牛膝、五味子、補骨脂、胡桃肉。
因此，實喘的病因在肺，虛喘的病因在腎。葉天士也說：「喘症的原因，在肺為實，在腎為虛。」徐靈胎《醫學指南》也認為：「喘在肺為實，在腎為虛。」如果把虛實混淆治療，很難保全性命。但要辨別虛實非常困難。香岩先生認為，出氣不順暢是肺病，入氣有聲音是腎病，這也很難準確判斷。治療喘息時，凡是肺竅壅塞、呼吸困難、氣盛脈實、脈象滑數有力的，都屬於實喘。
如果肺部感受風寒導致喘息，可使用三拗湯或華蓋湯。肺熱痰火導致喘息，可使用麻杏石甘湯。肺寒飲邪導致喘逆，可使用桂枝加厚朴杏仁湯。感受暑熱而喘息，可使用香薷飲或白虎湯。因為濕邪濁逆導致喘息，可使用四苓散加杏仁、厚朴、桑白皮、通草、葶藶子。肺氣不下降、浮腫而喘，可使用麻黃湯去除桂枝，加入桑白皮、薏仁、茯苓。肺脹水停導致上氣喘咳，脈浮，可使用小青龍加石膏湯。
脈沉，則用大越婢加半夏湯。水病導致喘滿，是腎邪侵犯肺部，宜通陽泄濁，可使用真武湯合四郁散去除白朮。痰喘一定要清理痰液的來源，氣鬱會生痰，可使用溫膽湯。火動會生痰，可使用清膈煎。因生氣而導致喘息，要同時平息怒氣，可使用四七湯。如果吸氣急促，勞累後更嚴重，氣虛脈弱，或者脈象浮大而弦，但按下去又感覺無力，且體外沒有外邪，體內沒有實熱，都屬於虛喘。如果是肺虛金燥，可使用生脈散。
胃虛導致陽氣上浮，可使用人參五味湯加茯苓、炙甘草。腎陰虧損導致精氣受損，衝任二脈虛弱，丹田火旺，灼傷肺金，可使用大量六味湯加入麥冬、五味子。腎陽虛導致氣脫，虛陽上浮，面色發紅、煩躁，是火不歸元，可使用七味地黃丸加入人參、麥冬。腎不納氣，稍動就喘，是陰陽失調，應急需鎮攝，可使用腎氣湯加入沉香。從陰引陽，可用都氣丸加入青鉛。
從陽引陰，如果是腎和肺胃都虛弱，喘咳無力，可以用人參一錢，胡桃三枚，連皮蜜炙後煎服。病後喘息是肺虛，可使用生脈散加入阿膠、白朮、陳皮。病後喘咳有痰、面浮足冷，是陽虛，可使用八味丸。產後喘息，是孤陽沒有陰氣滋養，非常危險，是營氣突然耗竭，衛氣獨自停留在肺部，所以喘息急促。可用獨參湯灌服。如果血進入肺部，面色發紅，喘息將死，可使用參蘇飲。
如果是敗血衝心、胸悶氣喘，就要排出敗血，喘息自然會停止，可用血竭散。老年人久病，喘咳無法平躺，可用杏仁丸。稍微活動就喘息，多半是虛弱導致，可使用嵩崖脾腎丸。陰虛宜滋養，可使用熟地、山茱萸、五味子、阿膠、枸杞、胡桃肉、蛤蚧尾。陽虛宜溫養，可使用人參、黃耆、當歸、白朮、茯神、蓮子、山藥、炙甘草。陰陽不調，要補益下元，可用海參膠、淡菜膠、熟地、茯苓、牛膝、遠志、補骨脂、青鹽、石英。
這樣根據不同症狀來治療，就清晰明瞭了。
短氣
短氣是指呼吸急促、不能持續，像喘息卻沒有痰聲。短氣有兩種原因：一種是支飲。《金匱要略》說：「短氣有微飲，應該從小便排出。」可用苓桂朮甘湯，腎氣湯也可使用。呼氣短，用苓桂朮甘湯以通陽，陽氣通則小便順暢。吸氣短，用腎氣湯以化陰，腎氣化則小便關竅通利。另一種原因是氣虛。
李東垣說：「肺主諸氣，短氣是五臟之氣都不足，陽氣無法運行。」氣短小便不利，可用四君子湯去除茯苓，加入黃耆。如果腹中氣不順暢，可加倍甘草。肺氣短促，可加倍人參，加入白芍，使肝膽之邪不敢侵犯。如果是失血後陰火上炎導致短氣，或腎虛發熱、咳痰，可使用生脈散加入當歸、黃耆、生地。
少氣
少氣是指氣息不足，說話都費力。《黃帝內經》說：「膽怯少氣，是水道不通暢，形體和氣血都衰竭。」又說：「說話聲音微弱，要過很久才能再說話，這是氣虛。」又說：「脾脈搏動堅硬且長，顏色發黃，會出現少氣的症狀。」可用獨參湯、生脈散、保元湯、異功散。
逆氣
逆氣是指氣息上逆，無法平躺，呼吸時有聲音。《黃帝內經》說：「胃是六腑的海洋，其氣應該下行，如果陽明脈氣逆行，就不能順著正常的途徑，所以無法平躺且呼吸有聲音。」如果起居正常，只是呼吸時有聲音，是肺的絡脈氣逆，絡脈無法隨經脈上下運行，所以停留在經脈中。絡脈的病症較輕，所以起居正常，只是呼吸有聲音。如果無法平躺，躺下就喘息，是水氣侵入。
水是循著津液流動的，腎是水臟，主導津液，也主導平躺和喘息。治療陽明之氣逆，可用四磨湯、七氣湯。治療肺絡之氣逆，可用杏子湯、小青龍湯、趙婢湯、蘇子降氣湯。治療腎氣之逆，可用麻黃附子細辛湯、腎氣湯、靈砂丹。
《黃帝內經》說：「寸口脈象實，是肺實，肺一定會脹滿，出現上氣喘逆、咽喉堵塞、想嘔吐、自汗等症狀，這些都是肺實的表現。右寸脈象虛弱，是肺虛，一定會咽喉乾燥無津液、少氣、呼吸不足。」
《醫學統旨》說：「肺虛感受寒邪而喘息，可使用參蘇溫肺湯。寒邪鬱結化熱而喘息，中有熱痰，遇冷就發作，可用麻黃定喘湯。長年咳嗽上氣，胸悶堵塞，說不出話，可用人參定喘湯。虛寒上氣、勞累喘嗽，《千金方》用半夏、人參、生薑、桂心、甘草煎服。上氣不能平躺，可用生薑、人參、橘紅、紫蘇各一錢，五味子數粒。」
「肥胖多痰，喘息不能平躺，但元氣未衰的，可用千緡湯，或合用導痰湯。多年喘咳，遇寒更嚴重的，可用九寶湯、安嗽化痰膏。喘咳，氣從臍下衝上，尺脈洪數，兼有盜汗潮熱，屬於陰虛，可用六味湯加入補骨脂、五味子，送服靈砂丹。」
凡是衰病、產後喘息的，都屬於氣虛，即使有痰火，也是因為氣虛導致。應大量使用生脈散。如果虛脫，元氣動搖，火氣從臍下逆行向上，似喘非喘，呼吸急促，要馬上峻補，鎮攝丹田。可用大量六味湯加入五味子、牛膝、青鉛、元武甲心、磁石。
喘和脹兩種症狀相互影響，都與小便不利有關，所以喘則脹，脹必喘。先喘後脹的，病因在肺；先脹後喘的，病因在脾。《黃帝內經》說：「肺朝百脈，調節水道，下輸膀胱。膀胱是水液聚集的地方，氣化才能排出。小便的運行，是靠肺氣下降而輸化的。」如果肺受邪，就會失去下降的功能，導致水液溢出皮膚，產生腫脹。
這種情況喘是根本，腫是表象，治療宜以清肺降氣為主，利水為輔。脾主肌肉，厭惡濕氣而剋水。如果脾虛不能制約水液，水濕就會妄行，外侵肌肉，內壅滯在上，導致肺氣不能下降，產生喘息。這種情況腫是根本，喘是表象，應以健脾利水為主，清肺為輔。如果肺病使用燥脾的藥，會讓肺更乾燥而加重喘息；如果脾病使用清肺的藥，會讓脾更寒冷而加重脹滿。