《類證治裁》~ 卷之二 (5)
卷之二 (5)
1. 勞瘵脈案
劉氏，陰瘧延久暫愈，臨蓐後將息失宜，膚粟骨戰，寒熱沉綿，陰陽二維不司統束護衛。用理陽攝陰法：鹿角霜、補骨脂、當歸（各一錢）、潞參、杞子、遠志（各二錢）、茯神（三錢）、生白朮（八分）、炙草（六分）、小麥（半合）、紅棗（五枚）。十服諸症漸減。但右脈沉小，左寸虛。
原方去鹿角、杞子、骨脂，加補心脾之藥，用山藥、棗仁、蓮子、白芍（俱炒）。數服飲食進，寒熱除。繼由變生反目，氣逆咳嗽，失音面晦，是臟真日漓，神采內奪也，切忌清肺理嗽。速用五味、山藥、茯神、潞參、杞子、核桃肉、訶子皮、蓮、棗。數十服嗽止音復，後加調補獲痊。
印氏，脈細澀，營衛素虧，秋冬背寒脛冷，經事愆期，從未孕育，乃沖、任、督經虛，宿恙延為勞怯重症。近日咳嗽，唾痰多，在夜半及清晨為劇。想脾聚宿痰，寤時為呼吸引動，因嗆咳不已，先服平嗽煎劑，再訂膏方，專理奇脈。川貝、甜杏仁、蔞皮（俱炒研）、茯苓、前胡、橘紅、白朮、炙草、潞參、桑皮（蜜炙）、薑棗煎。三服嗽定，去蔞皮、前胡，加蓮子、山藥、五味、杞子（俱炒），再服數劑。
俟嗽愈，服膏方：骨脂、杞子、沙苑、歸身、杜仲、菟絲餅、核桃肉、芡實（炒）、牛膝（酒蒸）、首烏（制）、茯神、玉竹同熬，用鹿角膠加倍收膠。日服五錢，宿恙漸瘳。
白話文：
劉女士，患上瘧疾後拖延很久才稍微好轉，生產後又沒有好好休養，導致皮膚發冷起雞皮疙瘩，骨頭發抖，時冷時熱，陰陽二氣都不能好好地協調保護身體。因此採用溫補陽氣、收攝陰氣的方法：使用鹿角霜、補骨脂、當歸（各一錢）、潞黨參、枸杞子、遠志（各二錢）、茯神（三錢）、生白朮（八分）、炙甘草（六分）、小麥（半合）、紅棗（五枚）。服用十劑後各種症狀逐漸減輕。但是右手的脈象沉細微弱，左手寸脈虛弱。
在原來的基礎上，去掉鹿角霜、枸杞子、補骨脂，加入補益心脾的藥物，使用炒山藥、炒酸棗仁、蓮子、炒白芍。服用幾劑後，飲食增加，寒熱症狀消除。後來病情發生變化，出現眼睛發紅，氣逆咳嗽，聲音嘶啞，面色晦暗，這是因為臟腑真氣日漸耗竭，精神也內耗虛脫的表現，千萬不要用清肺止咳的藥物。應該馬上使用五味子、山藥、茯神、潞黨參、枸杞子、核桃肉、訶子皮、蓮子、紅棗。服用幾十劑後，咳嗽停止，聲音恢復，之後再加入調補藥物，就痊癒了。
印女士，脈象細而澀，說明氣血原本就虧虛，秋冬時節會感到背部寒冷、小腿冰涼，月經不調，從來沒有懷孕，這是因為衝脈、任脈、督脈虛弱，舊病拖延成為勞損虛弱的重症。最近咳嗽，吐很多痰，在半夜和清晨最嚴重。考慮到是脾臟積聚了痰液，睡醒時因呼吸牽動，導致嗆咳不止。先服用平喘止咳的湯藥，然後再制定膏方，專門調理奇經八脈。使用炒川貝、炒甜杏仁、炒蔞皮（研磨成粉）、茯苓、前胡、橘紅、白朮、炙甘草、潞黨參、蜜炙桑白皮、薑、棗煎煮。服用三劑後咳嗽停止，去掉蔞皮和前胡，加入炒蓮子、炒山藥、五味子、炒枸杞子，再服用數劑。
等到咳嗽痊癒後，服用膏方：使用補骨脂、枸杞子、沙苑子、當歸身、杜仲、菟絲子餅、核桃肉、炒芡實、酒蒸牛膝、制首烏、茯神、玉竹一起熬製，最後加入加倍的鹿角膠收膏。每天服用五錢，舊病逐漸痊癒。
2. 咳嗽論治
肺為華蓋，職司肅清，自氣逆而為咳，痰動而為嗽，其症之寒熱虛實，外因內因，宜審辨也。肺寒嗽必痰稀面白，畏風多涕，當溫肺固衛。款冬、紫菀之屬，加入玉屏風散。肺熱嗽必痰稠面紅，身熱喘滿，當降火清痰。黃芩、花粉、海石、栝蔞、玉竹之屬，加入清肺飲。肺虛嗽必氣逆汗出，顏白飧泄，當補脾斂肺。
六君子湯加山藥、五味子之屬，肺實嗽必頓咳抱首，面赤反食，當利膈化痰。瀉白散加杏、蔞、薑、橘之屬。外因者，六淫之邪，自表侵肺，治用辛散，則肺清而嗽止；內因者，五損之病，自下及上，治在甘潤，則肺清而嗽安。治外因嗽，感風者辛平解之，桂枝、防風之屬。
感寒者辛溫散之，紫蘇、薑、杏之屬。感暑者辛涼除之，香薷、薄荷、竹葉之屬。感濕者苦降淡滲之，厚朴、通草、薏仁之屬。感燥者甘涼清潤之，玉竹、花粉、百合之屬。感火者甘寒苦辛滌之。麥冬、石膏、桔梗、山梔、象貝之屬。濕熱痰火阻氣，清降辛泄之。茯苓、沙參、杏仁、前胡、桑皮之屬。
治內因嗽，肝膽氣升犯肺者，泄木降逆。鉤藤、梔子、枳殼、丹皮、陳皮之屬。土虛不生金者，胃用甘涼，參、麥、山藥、扁豆之屬。脾用甘溫。四君、薑、棗之屬。腎陰虛火炎金燥者，熟地、五味、人乳、燕窩、阿膠、胡桃之屬。滋液填精。腎陽虛水泛為痰者，益智、沉香、沙苑子、腎氣丸之屬。
納氣歸腎。勞心動火者，歸脾湯去木香，加麥冬、五味，熬膏蜜收服。潤養心血。久嗽不已，人參蛤蚧散、噙化丸、劫嗽丸。
經云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。肺咳則喘息有音。千金五味子湯去續斷、地黃、赤小豆，加麥冬、玉竹、細辛。心咳則心痛喉中如梗。涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。肝咳則脅痛。枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子。脾咳則右胠下腋下脅痛引肩背。六君子湯加枳殼、桔梗。
腎咳則腰背引痛。都氣丸加參、麥。胃咳則嘔甚，長蟲出。異功散加川椒、烏梅。膽咳則嘔膽汁。小柴胡湯。大腸咳則遺矢。赤石脂禹餘糧湯。小腸咳則失氣。芍藥甘草湯，膀胱咳則遺溺。茯苓甘草湯。三焦咳腹滿不欲食飲。七氣湯加黃連、枳實。夫五臟久咳，乃移六腑，脾咳不已則胃受，肝咳不已則膽受，心咳不已則小腸受，肺咳不已則大腸受，腎咳不已則膀胱受，六腑久咳不已則三焦受。然終不離乎肺脾腎也。
蓋肺為貯痰之器，脾為生痰之源。而腎與肺實母子之臟，因痰致咳者，痰為重，主治在脾。因咳動痰者，咳為重，主治在肺。無痰乾咳者，陰虛為重，主治在腎。景岳謂虛勞乾咳，乃肺腎不交，氣不生精，精不化氣，當分有火無火治之。如臟平無火，止因肺虛，補氣自能生精。
宜五福飲之類。如臟氣微寒，非辛不潤，補陽自可生陰。宜理陰煎，或六君湯。如內熱有火，須保真陰，壯水自能制火。宜一陰煎或貝母丸。切忌消痰開鬱，使氣愈耗，水愈涸也。其脾肺虧損，致咳嗽喘促，畏寒嘔瀉，及脈見細弱，症見虛寒，咳久不已者，均勿清嗽，但補元氣，嗽自止。六味回陽飲，或理中湯、劫勞散、八味地黃丸。
以四時論之，春季咳木氣升也，治宜兼降。前胡、杏仁、海浮石、栝蔞仁之屬。夏季咳火氣炎也，治宜兼涼。沙參、花粉、麥冬、知母、元參之屬。秋季咳燥氣乘金也，治宜清潤。玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬。冬季咳風寒侵肺也，治宜溫散。蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬。
以一日計之，清晨嗽為氣動宿痰，二陳湯加貝母、枳殼、桑白皮、枇杷葉、橘紅。上午嗽屬胃火，石膏、川斛之屬。午後嗽屬陰虛，四物、六味等湯。黃昏嗽屬火浮於肺，當斂而降之，五味子、五倍子之屬。夜半嗽為陽火升動，宜滋陰潛陽。六味丸加牡蠣、淡菜之屬。肺本嬌臟，畏熱畏寒，火刑金爍，故咳，無痰有聲。
水冷金寒，故嗽，無聲有痰。當分新久虛實治之。感風暴嗽，鼻流清涕；桂枝湯加蔥豉。感寒暴嗽，肩背怯冷；華蓋散。兼感風寒暴嗽，鼻塞聲重；芎蘇飲。咳逆倚息不得臥。小青龍湯。風溫化燥嗆咳，金匱麥門冬湯去半夏，加玉竹、沙參、杏仁、貝母。火熱嗽，喉啞痰稠，加減涼膈散。
感濕致嗽，面目浮腫，豆豉、杏仁、通草、滑石、半夏、茯苓、大貝之屬。一咳痰即出，脾濕勝也。二陳湯加朮、薏、防己。連咳痰不出，肺燥甚也。桔梗湯去桑皮、防己，加玉竹。客邪傷肺，久嗽不止，安嗽化痰湯。久嗽中氣虛，營衛兼損，歸耆建中湯。肉傷嗽，脈虛氣乏，補中益氣湯去升柴，加麥、味。
脾虛食減久嗽，歸耆異功散加白芍、南棗。胃虛嘔逆作咳，大半夏湯加砂仁、茯苓、橘紅、煨姜。肺胃虛寒，咳沫吐食，溫肺湯。寒飲停胃，攻肺致咳，半夏溫肺湯。上氣嗆咳脅痛，肝木乘肺也，七氣湯加白芍、金橘。思慮勞神干嗽，心火刑金也，生脈散加茯神、貝母、熟地、棗仁、龍眼肉。
腎虛肺燥喘咳，都氣丸加麥冬。喘嗽痰多，怯冷，生料腎氣丸煎服。肺虛喘嗽吐血，門冬清肺飲。咳痰見血，脈虛數，六味丸料煎加阿膠、秋石。
〔嗽〕傷風嗽，惡風自汗脈浮。加味桂枝湯。傷寒嗽，惡寒無汗，脈緊。加味麻黃湯。風寒嗽，痰多氣逆。六安煎。寒包熱，熱鬱肺俞，遇秋冬寒涼輒發咳，寸脈堅，聲音窒，但解其寒而熱自散。麻杏石甘湯，或金沸草散。熱包寒，先傷風寒，痰嗽未止，更傷炎熱，嗆咳聲嘶，宜兩解其邪。
葳蕤湯加減。風熱咳，風鬱化熱，宜辛涼散解。薄荷、桔梗、杏仁、蘇梗、桑皮之屬。風溫嗽，風溫上侵，頭脹咽痛，嗆咳失音，宜清輕涼解。桑葉、象貝、連翹、薄荷、杏仁、沙參、桔、甘之屬。溫邪嗽，春冬溫邪犯肺，嗆咳氣窒喉痛。治同風溫。如熱鬱者，加山梔、豆豉、鬱金、甘蔗、蔞霜、川貝母。
暑嗽，暑熱蒸嗽，及暑風襲入肺衛，寸脈大，喉癢口渴，俱宜微辛微涼。竹葉、蔞皮、杏仁、石膏、薄荷、香薷。暑兼濕，咳而痰稠，氣阻溺澀，宜苦降淡滲。厚朴、黃芩、蘇子、苡仁、滑石、通草、花粉、西瓜翠衣，或益元散。燥嗽，秋燥嗽渴，氣促，宜甘潤。玉竹、沙參、麥冬、梨、蜜、杏仁、蔗汁之屬，或復脈湯去薑、桂。
火嗽，火逆上氣，咽喉不利。金匱麥門冬去半夏，加沙參、栝蔞、桔梗。火熱乘肺，咳唾有血。千金麥門冬湯去麻黃、姜。
〔喘嗽〕咳而上氣，蘇子膏。喘咳發熱自汗，安肺湯。咳逆上氣，喉中有水雞聲響，射干麻黃湯。肺脹喘咳，鼻扇肩抬，越婢加半下湯。咳而喘急，咽燥如有塞，唾血者，杏仁膏。肺虛久嗽作喘，補肺阿膠散。喘促脈沉數，五味子湯。
〔勞嗽〕虛勞乾咳，瓊玉膏，或金水六君煎。脾肺傷損，勞嗽，憎寒壯熱，團參飲子。心腎虛，發熱盜汗，勞嗽無痰，劫勞散。咳而無痰者，人參同蜜煎桃肉細嚼，或二味煎服，名觀音應妙散。脾肺虛寒，怯冷痰嗽，加味理中湯。腎陰虛，脈細數，下午寒熱，乾咳頰紅，晨服異功散，夜服六味丸。
腎陽虛，脈微弱，水泛為痰，七味地黃丸。肺勞久嗽，飢則胸中大痛，視上唇有白點如粞者，此蟲齧其肺，百部膏加烏梅、檳榔。下其蟲自愈。經年嗽，藥不瘥，余無他症者，與勞嗽異。一味百部膏。有暴嗽，諸藥不效，服生料鹿茸丸即愈。乃腎虛也，不可以暴嗽而疑遽補之非。
〔啞嗽〕氣促滿悶失音，通聲煎。肺實痰壅，宜杏、桔、蔞、橘、貝、枳、竹葉之屬。肺虛喉燥，宜生脈散加玉竹、款冬花、蜜。外感包熱者，細辛、半夏、蜜、姜辛散之。內傷火刑金者，六味湯合生脈散。頓咳至聲不出者，痰鬱火邪，桔梗湯加貝母、枇杷葉。久嗽失音，杏仁膏。
〔肺脹〕上氣喘脹，脈浮大，越婢加半夏湯。肺脹咳喘，脈浮，心下有水氣，小青龍加石膏湯。肺脹咳左右一偏不得臥，動則喘急息重，此痰挾血瘀。宜當歸、丹皮、赤芍，桃仁、枳殼、桔梗、半夏、甘草、竹瀝、薑汁。如外邪去後，宜半夏、海石、香附、栝蔞仁、甘草為末，薑汁蜜調噙之。
〔嗽吐〕咳嘔並作，為肺胃俱病，先安胃氣，二陳湯加蘆根、薑汁、枇杷葉，虛者六君子湯加桔梗，咳吐，痰食俱出，二陳湯加枳、朮、杏仁、細辛。食積痰嗽，二陳湯加栝蔞、山楂、萊菔子、枳實、曲糵。