《類證治裁》~ 卷之一 (16)
卷之一 (16)
1. 傷寒脈案
王，正月傷寒，頭痛項強，煩熱無汗，脈浮緊。雖立春後氣候尚寒，非麻黃湯，腠理不開，一啜汗透而愈。
冷，初春傷寒失表，五六日後太陽症猶在，頭痛身痛煩熱，脈洪。醫但用杏、枳、桔、陳，熱遂甚，耳聾，譫語，自利。予謂表症未除，原不宜拘日數，況邪不透表，勢必循經傳裡，宜表裡分解，用梔豉湯合芎蘇飲。蓋以梔、豉除煩，芎、蘇達表，柴胡達半表半裡，茯苓滲濕，加黃芩、麥冬清熱，日再服，汗透熱除。
族某，冬季傷寒，發熱頭痛，拘急無汗，嘔吐自利，脈右緊左浮。用葛根加半夏湯，再服症退。
堂侄，傷寒發熱頭重，渴飲脅滿，脈微緊，此陽明而兼少陽症也。用局方柴胡升麻湯去黃芩、石膏，二服汗出愈。
李氏，寒熱煩渴，耳聾，胸滿腫痛，或疑為外症，用攻毒藥。予曰：此傷寒少陽症，若外症安得耳聾。仿陶節庵法，小柴胡湯去參、棗，加枳、桔、蔞、陳，諸症自愈。陶氏曰：表邪傳至胸中，未入府，故為半表半裡，只須小柴胡湯加枳、桔，或對小陷胸湯，一服豁然。王海藏亦謂小陷胸為少陽藥，以其能滌膈上結熱也。
族侄，傷寒身熱浹旬，脈沉微，吐蛔足厥，少腹滿而渴，邪傳厥陰，仿仲景烏梅丸加減。
烏梅（二枚），川椒（炒。十四粒），赤苓（三錢），赤芍、杏仁（炒。各二錢），當歸、山梔、枳殼（炒。各一錢），生薑（三片），一服脈浮微汗而解。（《傷寒論》云：厥陰病，脈微浮為欲愈。）以建中湯調理而平。
白話文：
王先生，正月得了傷寒，症狀是頭痛、脖子僵硬、煩躁發熱但不出汗，脈象是浮緊。雖然已經立春，天氣仍然寒冷，不用麻黃湯的話，身體的毛孔沒辦法打開，喝下麻黃湯後，出了汗病就好了。
冷先生，初春得了傷寒，剛開始沒有發散出表邪，過了五六天太陽經的症狀還在，頭痛、身體痛、煩躁發熱，脈象是洪大。醫生只用了杏仁、枳殼、桔梗、陳皮這些藥，結果熱反而更嚴重了，出現了耳聾、胡言亂語、拉肚子。我認為表證還沒解除，不應該拘泥於病程天數，何況邪氣沒辦法從表散出，一定會順著經脈傳到身體裡面，應該同時治療表證和裡證，用梔子豉湯合芎蘇飲。用梔子、豆豉來消除煩躁，用芎藭、紫蘇來發散表邪，用柴胡來治療半表半裡的病邪，用茯苓來滲濕，再加入黃芩、麥冬來清熱，每天服用兩次，出汗後熱就消退了。
族人某某，冬天得了傷寒，症狀是發熱、頭痛、身體拘攣緊繃不出汗、嘔吐、拉肚子，脈象是右邊緊，左邊浮。用了葛根加半夏湯，再吃一次藥，症狀就退了。
堂侄，得了傷寒，發熱、頭重、口渴想喝水、胸脅脹滿，脈象是微緊，這是陽明經和少陽經的症狀都有。用了局方的柴胡升麻湯，去掉了黃芩、石膏，吃了兩次藥就出了汗，病就好了。
李氏，發冷發熱、煩躁口渴、耳聾、胸部脹滿疼痛，有人以為是外感疾病，用了攻毒的藥。我說：這是傷寒的少陽症，如果是外感疾病怎麼會耳聾呢？仿照陶節庵的方法，用小柴胡湯，去掉人參、大棗，加入枳殼、桔梗、瓜蔞、陳皮，各種症狀自然就好了。陶節庵說：表邪傳到胸中，還沒進入臟腑，所以是半表半裡，只需要用小柴胡湯加枳殼、桔梗，或者對應使用小陷胸湯，吃一次藥就會豁然開朗。王海藏也說小陷胸湯是治療少陽的藥，因為它能清除膈上面的結熱。
族侄，得了傷寒，身體發熱已經十多天了，脈象是沉微，吐蛔蟲、手腳冰冷、小腹脹滿又口渴，這是邪氣傳到厥陰經了，仿照張仲景的烏梅丸來加減用藥。
用了烏梅（兩個）、炒川椒（十四粒）、赤茯苓（三錢）、赤芍、炒杏仁（各二錢）、當歸、山梔、炒枳殼（各一錢）、生薑（三片），吃一次藥脈象就變得浮起來，出了點汗就好了。（《傷寒論》說：厥陰病，脈微浮是快要痊癒的徵兆。）用建中湯來調理身體就康復了。
2. 溫症論治
（春溫，風溫，濕溫，冬溫，溫毒附）
溫為春氣，其病溫者，因時令溫暖，腠理開泄，或引動伏邪，或乍感異氣，當春而發，為春溫。其因冬月傷寒，至春變為溫病者，伏邪所發，非寒毒藏於肌膚，亦非傷寒過經不解之謂。王叔和、云岐子之說，吳又可、柯韻伯已辯之。乃由冬藏不密，腎陰素虧，虛陽為寒令所遏，仍陷入陰中，至春則裡氣大泄，木火內燃，始見必壯熱煩冤，口乾舌燥，經所謂：冬不藏精，春必病溫也。故其發熱而渴，不惡寒，脈數盛，右倍於左。
溫病脈多在肌肉之分，不甚浮，右倍於左者，熱鬱在內也。大異傷寒浮緊之脈。若左脈盛或浮，必重感風寒，否則非溫症，是非時暴寒耳。此熱邪自內達外，最忌發汗。溫熱病無寒在表，若誤與表散，必至躁熱悶亂，以至於死。宜辛涼以解表熱，蔥白香豉湯。苦寒以泄裡熱，黃芩湯。
裡氣一通，自然作汗，若舌乾便秘，涼膈散。或協熱下利，葛根黃連黃芩湯。咽痛，桔梗湯。心煩，黃連阿膠湯。此伏邪自內發，無表症也。其不由傷寒伏邪，第從口鼻吸入而病溫者，異氣所感，邪由上受，首先犯肺，手太陰。逆傳心包，手厥陰。或留三焦。手少陽。葉香岩謂溫由吸受，乃手經為病，非如傷寒足六經主治。
且傷寒多變症，溫熱久在一經不移，以此為辨。夫肺主氣，溫邪傷肺，胸滿氣窒者，宜辛涼輕劑，杏仁、桔梗、栝蔞、梔皮、枳殼、連翹。挾風，加薄荷、牛蒡。挾濕，加蘆根、滑石。或透濕於熱外，或滲濕於熱下，俾風濕不與熱相搏，則不貽風溫濕溫之患。如辛涼散風，甘淡驅濕，熱勢不解，則入心營，而血液受劫，咽燥舌黑，煩渴不寐，或見斑疹者，宜清解營熱，犀角、生地、麥冬、石斛、竹葉、元參、沙參、青蒿。兼透斑，牛蒡、山梔、連翹、銀花、丹皮、赤芍。
斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒。重則玉女煎，輕則梨皮、蔗漿之類。若邪入心包，神昏譫語，目瞑而內閉者，宜芳香逐穢，宣神明之竅，驅熱痰之結。牛黃丸、至寶丹。蓋熱氣蒸灼，瀰漫無形，若藥味重濁，直走腸胃，全無病膈矣。若氣病不傳血分，而邪留三焦，宜分消其上下之勢。
如杏仁、厚朴、茯苓等，或溫膽湯。因其仍在氣分，猶可冀其戰汗解，或轉瘧也。若三焦不得從外解，必致里結腸胃，宜用下法。承氣湯加元明粉。若脘痞胸痛，瀉心湯、小陷胸湯。若腹脹滿或痛，邪已入里，必驗其舌，或灰黃，或老黃，或中有斷紋，皆當下之。承氣湯加檳榔、青皮、枳實之屬。
其病溫復感風者，為風溫，必陽脈浮滑，陰脈濡弱。風屬陽，溫化熱，兩陽熏灼，先傷上焦，上焦近肺，肺氣既阻，致頭脹脘痞，身熱汗出，宜微苦以清降，微辛以宣通。杏仁、香豉、鬱金、栝蔞、橘紅、山梔、薄荷、牛蒡。忌辛散劫津。葳蕤湯去麻黃、羌活、木香。若風溫誤汗，身灼熱者，脈陰陽俱浮，自汗身重，多眠鼻鼾，語言難出，危症也。
白話文：
溫症論治
溫病，因春氣溫暖，肌膚腠理開泄，或舊病復發，或感染新的病邪，而於春季發病，稱為春溫。有些人是因冬季傷寒，至春季轉變為溫病，這是伏邪發作，並非寒邪藏於肌膚，也不是傷寒病程延誤所致，這點王叔和、皇甫謐等人的說法，吳又可、柯韻伯等早已辯證清楚。其原因是冬季養護不周，腎陰不足，虛陽被寒邪抑制，潛伏於陰分，到了春季，體內陽氣宣洩，木火內燃，就會出現壯熱、煩躁、口乾舌燥等症狀，正如古語所說：「冬不藏精，春必病溫。」因此，溫病患者發熱口渴，不惡寒，脈象數而有力，右脈比左脈強盛。
溫病的脈象多在肌肉層分佈，不甚浮腫，右脈強於左脈，說明熱邪鬱結於內，與傷寒浮緊的脈象大不相同。如果左脈有力或浮腫，則可能是再次感受風寒，否則就不是溫症，而是非時節的暴寒。溫病的熱邪由內而外，最忌諱發汗。溫熱病沒有表寒，如果誤用發汗的藥物，會導致躁熱、神志不清，甚至危及生命。治療應當用辛涼解表藥，如蔥白香豉湯；用苦寒瀉裡藥，如黃芩湯。
裡氣通暢後，就會自然出汗。如果舌乾便秘，可用涼膈散；如果伴有發熱腹瀉，可用葛根黃連黃芩湯；咽喉疼痛，用桔梗湯；心煩，用黃連阿膠湯。這類伏邪由內而發，沒有表證。若非由傷寒伏邪引起，而是通過口鼻吸入而患溫病，這是感染了異氣，邪氣由上而入，首先侵犯肺經（手太陰肺經），逆傳心包經（手厥陰心包經），或停留於三焦經（手少陽三焦經）。葉香岩認為，溫病由吸入而得，是手三陰經的病變，與傷寒病累及足六經有所不同。
此外，傷寒病症變化多端，而溫熱病往往長期停留在一個經絡而不轉移，以此可以區分兩者。肺主氣，溫邪傷肺，胸悶氣短，應當使用辛涼輕劑，如杏仁、桔梗、栝蔞、梔子皮、枳殼、連翹。如果兼夾風邪，加薄荷、牛蒡；兼夾濕邪，加蘆根、滑石。或者透發濕邪於熱邪之外，或滲泄濕邪於熱邪之下，使風濕之邪不與熱邪相搏，就不會導致風溫、濕溫。如果辛涼散風、甘淡化濕的治療效果不佳，熱邪就會入侵心營血分，出現咽喉乾燥、舌苔黑、煩渴失眠、甚至出現斑疹等症狀，此時應當清解營分熱邪，用犀角、生地、麥冬、石斛、竹葉、元參、沙參、青蒿等藥。如果兼有斑疹，再加牛蒡、山梔、連翹、金銀花、丹皮、赤芍等藥。
斑疹出現，熱邪未解，說明胃液已損耗，應當用甘寒藥物治療。病情嚴重者用玉女煎，病情較輕者可用梨皮、甘蔗汁等。如果邪氣入侵心包，出現神志不清、胡言亂語、眼睛緊閉等症狀，應當使用芳香化濁、開竅醒神的藥物，以驅除熱痰，如牛黃丸、至寶丹。因為熱邪瀰漫無形，如果藥物過於峻猛，直達腸胃，反而有害無益。如果邪氣未侵犯血分，而停留在三焦，應當疏通氣機，使邪氣上下宣洩，如杏仁、厚朴、茯苓等，或溫膽湯。因為邪氣仍在氣分，尚可期待發汗解表，或轉為瘧疾。如果三焦之邪不能從外解，就會導致裡實腸胃，應當使用瀉下法，如承氣湯加元明粉。如果脘腹痞滿、胸痛，可用瀉心湯、小陷胸湯；如果腹脹滿或疼痛，邪氣已入裡分，必須觀察舌苔，如果舌苔灰黃、焦黃，或有裂紋，都應當使用瀉下法，如承氣湯加檳榔、青皮、枳實等藥。
溫病復感風邪者，稱為風溫，其脈象是陽脈浮滑，陰脈濡弱。風屬陽，溫屬熱，兩陽之邪熏灼，首先傷害上焦，上焦靠近肺，肺氣受阻，就會出現頭痛、脘腹痞滿、發熱、出汗等症狀，應當使用微苦清降、微辛宣通的藥物，如杏仁、香豉、鬱金、栝蔞、橘紅、山梔、薄荷、牛蒡。忌諱使用辛散耗傷津液的藥物，葳蕤湯需去掉麻黃、羌活、木香。如果風溫病誤用發汗，身熱汗出，脈象陰陽俱浮，自汗、身重、嗜睡、鼻鼾、言語不清，這是危重症狀。