《類證治裁》~ 卷之一 (16)
卷之一 (16)
1. 濕症論治
（風濕，濕熱，寒濕，暑濕，中濕附）
濕為陰邪，乃重濁有質，不比暑熱瀰漫無形，其自外受者，霧露泥水，由地氣之上蒸，經所謂地之濕氣感則害人皮肉筋脈也。自內生者，水穀生冷，由脾陽之不運，經所謂諸濕腫滿，皆屬於脾也。濕蒸於上，則頭脹如蒙，經所謂因於濕，首如裹也。濕感於下，則跗腫攻注，經所謂傷於濕者，下先受之也。
在經絡則痹痿重著，經所謂濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿也。在臟腑，則嘔惡腫脹，小水赤澀，經所謂濕勝則濡瀉也。又或在肌表，則惡寒自汗；在肉分，則麻木浮腫；其身重如山，不利轉側；腰膝腫，筋骨痛；小溲秘，大便溏。則有濕兼風者，有濕兼熱者，有濕兼寒者，有濕兼暑者，有中濕而口喎舌強，昏不知人，類中風者。不得誤作中風症治。
在表在上，宜微汗；在裡在下，宜滲泄；中虛，宜實脾；挾風而外感者，宜解肌；挾寒而在半表半裡者，宜溫散；挾暑熱而滯於三焦者，宜清利分消；其濕熱蒸痰，內閉昏厥者，宜宣竅逐穢，此治濕之要也。
〔濕阻上焦〕頭脹脘悶，不飢溺澀，宜開肺氣，通膀胱。桔梗、通草、滑石、半夏、栝蔞、厚朴、杏仁、蔻仁、薏米、茯苓、香豉、淡竹葉等。
〔濕滯中焦〕腸胃屬腑，濕久生熱，傳送既鈍，大便不爽，宜主溫通，佐淡滲，如枳殼、砂仁殼、橘白、草果、藿香、半夏曲、大腹皮、豬苓、澤瀉之類。脾陽不運，濕鬱腹膨，用朮、樸、薑、半之類，以溫運之。以苓、澤、腹皮、滑石之類，以滲泄之。兼寒，實脾飲。兼風，勝濕湯。
〔濕痰阻竅〕濕鬱蒸痰，神呆語謇。宜主開鬱，佐辛香。鬱金、石菖蒲、厚朴、半夏、佩蘭、金銀花、茯神、栝萎、枳殼之類。神昏內閉，邪入心包，宜芳香宣竅。佩蘭、銀花露、犀角、連翹心等送至寶丹。
〔濕流關節〕體酸骨痛，不利屈伸，獨活寄生湯，羌活勝濕湯。其夾風者，必加煩熱，流走拘急。防風湯。夾寒者，必加攣痛浮腫。五積散加減。風寒濕合則成痹。詳痹。
〔風濕〕一身盡痛，屬風濕相搏。除濕羌活湯。肢體煩痛，頭重鼻塞，或瀉利，或下清血，為風木之邪，內乾溼土，神術湯。脈浮身重，汗出惡風，防己黃耆湯。仲景論風濕之脈，浮虛而澀。
〔濕熱〕脈滑數，溺赤澀，引飲自汗，屬濕熱。宜主清火，佐分利，清熱滲濕湯，或小分清飲。濕盛身痛，溺澀體重，發渴，五苓散加羌活。身黃如橘色，溺澀腹微滿，茵陳蒿湯。身黃溺澀而渴，五苓散加茵陳。煩熱溺澀而渴，桂苓甘露飲。濕熱相搏，清熱滲濕湯。肩背沉重，肢節煩痛，或遍身痛，腳膝腫痛，屬外因濕熱，當歸拈痛飲。
濕熱之內因，則水腫小便不利，五苓散、神芎丸之類。分輕重之泄，後用實脾之劑調理。六君子湯，異功散。陰虛多火，兼走精者，濕襲精竅也，虎潛丸，或加白朮、牡蠣。有氣如火，從腳下起入腹，屬濕鬱成熱，二妙丸加牛膝、防己。叔和《脈經》云：濕熱之脈滑疾。
〔寒濕〕脈不滑數，溺清便利，身痛無汗，關節不利，牽掣作痛，屬寒濕，宜溫利，七味滲濕湯、五苓散。脈虛者宜溫補，理中湯加茯苓、薏米。四肢浮腫，不利屈伸，大便多溏，除濕湯。或升陽除濕湯。腰痛身重，小便不利，腎著湯。如寒熱之氣中於外，此與內生之濕不同，宜溫而兼散，五積散，或加味五苓散。叔和《脈經》云：脈大而浮，虛而澀，皆寒濕。
〔暑濕〕溽暑釀濕，嘔吐瀉利，六和湯。先傷於濕，因而中暑，兩脛逆冷，胸滿頭重，妄言多汗，脈陽弱陰急，病名濕溫，切不可汗。蒼朮白虎湯。仲景論中暑之脈，弦細芤遲，若兼濕，則虛濡，或虛澀。
〔中濕〕關節重痛，浮腫喘滿腹脹，昏悶不知人，脈必沉緩或沉微，屬中濕。除濕湯。有破傷處，因澡浴濕入瘡口，昏迷沉重，身強直，口噤，狀類中濕，名破傷濕。白朮酒，或用煅牡蠣粉二錢，甘草湯調服。仍取粉敷瘡口。叔和《脈經》云：脈沉而緩，沉而細，皆中濕。
沈氏云：濕在上，宜防風，風能燥濕也；濕在中，宜蒼朮，土乾燥濕也；濕在下，宜利溺，開溝利濕也。濕在周身，宜烏藥、羌活。濕在兩臂，宜桑條、威靈仙。濕在兩股，宜牛膝、防風、萆薢。分部位治之。其傷濕由腎虛者，腰冷如坐水中，腎著湯。由脾虛者，腹滿吐酸，苓薑朮桂湯。
體氣虛弱者，身重便溏，清燥湯。酒濕者，嘔瀉發熱，葛花解酲湯。坐臥濕地，當風涼，足膝拘攣者，獨活寄生湯。年老衰憊，婦人腎虛血竭，致腰腳痛者，獨活寄生湯。脾胃不和，伏濕水瀉者，加味平胃散。脾濕泄瀉者，胃苓湯、蒼朮丸。
濕家治法，大概宜發微汗，利小便，使上下分消。仲景謂濕家忌汗，以身本有汗，易至亡陽，故濕溫症誤發其汗，名曰重暍，所宜深戒。然久冒風涼，以水灌汗，遏郁生陽，又不得不微汗之。不可大發汗，大發汗則濕去熱留，防其變症。東垣謂治濕不利小便，非其治也。然真陽素虛之人，汗出，小便滴瀝，正泉竭而陽欲亡之候。
若以為濕熱而大利之，真陽無水，頃刻脫離而死矣。不宜過利，第去其六七，即改用理脾之劑，否則虧其腎水。羅氏曰：春夏之交，病如傷寒，其人汗自出，肢體重痛，轉側難，小便不利，此名風濕。因時令陰雨，或坐臥卑濕，或引飲過多，宜利小便，五苓散。濕去則愈。切忌汗下，誤則不救。
醫不識症，誤作傷風治之，發汗死，下之亦死。丹溪曰：濕本土氣，火熱能生濕土，故夏熱則萬物潤，秋涼則萬物燥也。夫熱鬱生濕，濕生痰，用二陳湯加酒黃芩、羌活、防風，去風行濕。以風能勝濕也。又曰：濕甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛。平胃散主之。濕在上，宜微汗而解，不欲汗多。
忌麻黃葛根等，宜防己黃耆湯。濕在中下，宜利小便，五苓散主之。此淡滲治濕也。
白話文：
濕症論治
濕氣屬於陰邪，它具有重濁和實在的特性，不像暑熱那樣瀰漫無形。從外部感受濕氣，可能是因為霧露、泥水，或者地氣上升所導致，就像古人說的「地面的濕氣侵入，就會傷害人的皮膚、肌肉、筋脈」。從體內產生的濕氣，多半是因為飲食生冷、脾胃功能無法正常運作，就像古人說的「各種濕氣腫脹，都與脾有關」。濕氣如果往上走，會讓人頭脹得像被包裹住一樣，正如古人所說「因為濕氣，頭部就像被裹住一樣」。濕氣如果往下走，會導致腳踝腫脹、蔓延，正如古人所說「受到濕氣侵襲，下方會先受到影響」。
濕氣在經絡中會導致麻木、無力、沉重，就像古人說的「濕熱沒有被排除，就會導致大筋縮短，小筋鬆弛，縮短會導致拘攣，鬆弛則會導致無力」。濕氣在臟腑中會導致噁心嘔吐、腫脹，小便赤澀，正如古人所說「濕氣過盛會導致腹瀉」。濕氣還可能在皮膚表面，導致怕冷、自汗；在肌肉層，導致麻木浮腫；身體沉重得像大山一樣，難以翻身；腰膝腫痛、筋骨疼痛；小便不暢、大便稀溏。這些情況可能是濕氣夾雜風邪、熱邪、寒邪、暑邪，還有一種情況是「中濕」，會口歪舌頭僵硬，意識不清，很像中風，但不能誤認為是中風來治療。
對於濕氣在表面的、在上面的，應該用微微發汗的方法；對於濕氣在裡面的、在下面的，應該用滲泄的方法；如果體內虛弱，應該用健脾的方法；如果夾雜風邪而且是外感，應該用疏散肌肉的方法；如果夾雜寒邪而且在半表半裡之間，應該用溫散的方法；如果夾雜暑熱而且停留在三焦，應該用清熱利濕的方法；如果濕熱蒸發痰液，導致胸悶昏厥，應該用開竅、祛除污濁的方法，這些是治療濕氣的要點。
[濕氣阻礙上焦]：頭脹、胸悶、沒有食慾、小便不暢，應該用疏通肺氣、通利膀胱的方法，例如：桔梗、通草、滑石、半夏、瓜蔞、厚朴、杏仁、蔻仁、薏米、茯苓、香豉、淡竹葉等。
[濕氣停滯中焦]：腸胃屬於腑，濕氣久了會產生熱，導致腸胃蠕動遲鈍，大便不順暢，應該用溫通的方法為主，輔以淡滲的方法，例如：枳殼、砂仁殼、橘白、草果、藿香、半夏曲、大腹皮、豬苓、澤瀉等。如果脾陽虛弱，濕氣鬱積導致腹部腫脹，應該用白朮、厚朴、生薑、半夏等藥物來溫運脾陽，用茯苓、澤瀉、大腹皮、滑石等藥物來滲濕泄濁。如果兼有寒邪，可以用實脾飲；如果兼有風邪，可以用勝濕湯。
[濕痰阻礙竅]：濕氣鬱積蒸發痰液，導致精神遲鈍、說話不清，應該用開鬱的方法為主，輔以辛香的方法，例如：鬱金、石菖蒲、厚朴、半夏、佩蘭、金銀花、茯神、瓜萎、枳殼等。如果神志不清、昏迷，邪氣深入心包，應該用芳香開竅的方法，例如：佩蘭、銀花露、犀角、連翹心等，配合至寶丹。
[濕氣流注關節]：身體痠痛、骨頭疼痛、活動不利，可以用獨活寄生湯、羌活勝濕湯。如果夾雜風邪，一定會有煩熱、疼痛遊走、拘攣的症狀，可以用防風湯。如果夾雜寒邪，一定會有攣痛浮腫的症狀，可以用五積散加減。風、寒、濕三種邪氣混合，就會形成痹證，詳見痹證的治療。
[風濕]：全身疼痛，屬於風邪和濕邪相互搏鬥，可以用除濕羌活湯。如果肢體煩痛、頭重鼻塞，或者腹瀉、下血，屬於風木的邪氣，困擾脾土，可以用神術湯。如果脈浮、身體沉重、出汗怕風，可以用防己黃耆湯。張仲景認為，風濕的脈象是浮虛而澀。
[濕熱]：脈象滑數、小便赤澀、口渴自汗，屬於濕熱，應該用清火為主，輔以分利的方法，可以用清熱滲濕湯或者小分清飲。如果濕氣盛、身體疼痛、小便不暢、身體沉重、口渴，可以用五苓散加羌活。如果身體黃得像橘子一樣，小便不暢、腹部微脹，可以用茵陳蒿湯。如果身體發黃、小便不暢而且口渴，可以用五苓散加茵陳。如果煩躁發熱、小便不暢而且口渴，可以用桂苓甘露飲。如果濕熱相互搏鬥，可以用清熱滲濕湯。如果肩背沉重、關節煩痛，或者全身疼痛、腳膝腫痛，屬於外感濕熱，應該用當歸拈痛飲。
濕熱的內在原因，則會導致水腫、小便不利，可以用五苓散、神芎丸等。需要根據病情輕重來洩濕，之後再用健脾的藥物調理，例如：六君子湯、異功散。如果陰虛火旺，而且出現遺精，屬於濕氣侵襲精竅，可以用虎潛丸，或者加白朮、牡蠣。如果體內氣機如火，從腳底往上入腹，屬於濕氣鬱積化熱，可以用二妙丸加牛膝、防己。《脈經》說：「濕熱的脈象是滑而快」。
[寒濕]：脈象不滑數、小便清而順暢、身體疼痛無汗、關節不利、牽拉作痛，屬於寒濕，應該用溫利的方法，可以用七味滲濕湯、五苓散。如果脈象虛弱，可以用溫補的方法，可以用理中湯加茯苓、薏米。如果四肢浮腫、活動不利、大便稀溏，可以用除濕湯，或者升陽除濕湯。如果腰痛身重、小便不利，可以用腎著湯。如果是寒熱之氣從外部侵入，這種情況與體內產生的濕氣不同，應該用溫散的方法，可以用五積散，或者加味五苓散。《脈經》說：「脈象大而浮、虛而澀，都屬於寒濕」。
[暑濕]：夏季濕熱，可能導致嘔吐腹瀉，可以用六和湯。如果先受到濕氣侵襲，然後中暑，出現兩小腿發冷、胸悶頭重、胡言亂語、多汗、脈象陽虛陰急，這種病叫做濕溫，絕對不能發汗，可以用蒼朮白虎湯。張仲景認為，中暑的脈象是弦細而芤遲，如果兼有濕邪，脈象會虛濡，或者虛澀。
[中濕]：關節沉重疼痛、浮腫喘滿、腹脹、昏迷不醒，脈象一定是沉緩或者沉微，屬於中濕，可以用除濕湯。如果身上有傷口，因為洗澡而導致濕氣從傷口侵入，出現昏迷沉重、身體僵硬、口噤，症狀類似中濕，叫做破傷濕，可以用白朮酒，或者用煅牡蠣粉二錢，用甘草湯調服，然後把藥粉敷在傷口上。《脈經》說：「脈象沉而緩、沉而細，都屬於中濕」。
沈氏說：濕氣在上部，應該用防風，因為風可以乾燥濕氣；濕氣在中部，應該用蒼朮，因為蒼朮可以乾燥脾土；濕氣在下部，應該用利尿的方法，通利水道，使濕氣排出。濕氣在全身，可以用烏藥、羌活。濕氣在兩臂，可以用桑枝、威靈仙。濕氣在大腿，可以用牛膝、防風、萆薢。需要根據濕氣的位置來治療。如果濕氣是因為腎虛引起的，導致腰部發冷就像坐在水中，可以用腎著湯。如果濕氣是因為脾虛引起的，導致腹脹吐酸，可以用苓薑朮桂湯。
如果體質虛弱，出現身體沉重、大便稀溏，可以用清燥湯。如果因為飲酒導致的濕氣，出現嘔吐腹瀉發熱，可以用葛花解酲湯。如果長期坐臥在潮濕的地方，受風著涼，導致足膝拘攣，可以用獨活寄生湯。如果年老體衰、婦女腎虛血虧，導致腰腳疼痛，可以用獨活寄生湯。如果脾胃不和，濕氣伏於體內導致腹瀉，可以用加味平胃散。如果脾虛濕氣導致腹瀉，可以用胃苓湯、蒼朮丸。
治療濕症的大概方法，應該是微微發汗、利小便，使濕氣上下分流排出。張仲景說濕症患者忌諱發汗，因為身體本身就有汗，容易導致陽氣虛脫，所以濕溫病誤用發汗方法，叫做重暍，這是需要特別警惕的。但是如果長期受風著涼，用冷水洗澡，導致陽氣鬱結，又不得不微微發汗。絕對不能大量發汗，大量發汗反而會使濕氣消失，而熱邪仍然存在，要小心出現變證。李東垣說治療濕氣，如果不用利尿的方法，就不是正確的治療方法。但是如果本身陽氣虛弱的人，出汗之後，小便滴瀝，這是因為正氣枯竭、陽氣將要虛脫的徵兆。
如果認為是濕熱而大量利尿，導致體內真陽無水滋養，很快就會脫離而死。所以不能過度利尿，只要去除六七分的濕氣，就應該改用健脾的藥物，否則會損傷腎水。羅氏說：春夏之交，患病像傷寒，患者會自汗、肢體沉重疼痛、翻身困難、小便不利，這叫做風濕。原因可能是因為天氣陰雨、或者坐臥在潮濕的地方、或者飲水過多，應該用利小便的方法，例如五苓散，濕氣去除就會痊癒。一定要忌諱發汗和攻下，否則會導致無法挽救的後果。
醫生如果不認識症狀，錯誤地當成傷風來治療，用發汗的方法會導致死亡，用攻下的方法也會導致死亡。朱丹溪說：濕氣屬於土氣，火熱能夠產生濕土，所以夏季炎熱萬物滋潤，秋季涼爽萬物乾燥。如果熱邪鬱結會產生濕氣，濕氣會產生痰，可以用二陳湯加酒黃芩、羌活、防風，去除風邪、運行濕氣，因為風能勝濕。他又說：如果濕氣很盛而且有熱，應該用苦溫的藥物來治療，輔以甘辛的藥物，可以用平胃散來治療。如果濕氣在上，應該用微微發汗的方法來解除，不應該大量發汗。
忌用麻黃、葛根等發汗的藥物，應該用防己黃耆湯。如果濕氣在中下，應該用利小便的方法，可以用五苓散來治療，這是用淡滲的方法來治療濕氣。