《類證治裁》~ 卷之七 (19)
卷之七 (19)
1. 閉癃遺溺論治
（胞痹附）
閉者，小便不通。癃者，小便不利。遺溺者，小便不禁。雖膀胱見症，實肝與督脈三焦主病也。經云：膀胱之胞薄以濡，得酸則蜷縮，約而不通，水道不行。又云：膀胱不利為癃，不約為遺溺，此但主膀胱言之也。夫膀胱僅主藏溺。主出溺者，三焦之氣化耳。故經云：三焦下腧，並太陽正脈，入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。
又云：肝脈過陰器，其病閉癃。又云：女子督脈入系廷孔，男子循莖下至篡。病不得前後，此閉癃遺溺，所由兼責諸經也。分言之，閉癃為實，遺溺為虛。閉為暴病，癃為久病。閉則點滴難通，全資氣化，或疏通利竅，或用丹溪吐法，以升提其氣。諸溺閉治法，已見小便不通論中。
此特詳溺癃治法。癃為滴瀝不爽，惟滋養真陰，清熱化氣，升提非所宜矣。仲景云：陰虛則小便難。經曰：陽入陰分，則膀胱熱而小便難。東垣云：小便不通，皆邪熱為病。治分在氣在血。以渴與不渴辨之，渴而不利，或黃或澀，熱在上焦氣分也。宜清肺氣而滋水源，黃芩清肺飲。
閉而不渴，熱在下焦血分也。宜潤腎燥以導其流，滋腎丸。若服淡滲之味，則陽無以化，而陰愈閉窒矣。其陰虛血熱，渴而澀痛淋瀝者，導赤散，切忌用五苓。或大便水瀉，小便澀少，五苓散滲泄之。若濕熱傳於下焦，水道不利，益元散清利之。若氣機閉塞，升降不通，二陳湯去半夏，加木通、滑石、升麻以提之。
若右寸數大，肺燥不能生水，是氣化不及州都。生脈散去五味，加紫菀、車前子、茯苓。左寸數大，心火盛，移熱於小腸，天冬、麥冬、犀角、黃連、赤茯、白芍。或腎火衰，水不能化，金匱腎氣丸。或元氣下陷，宜升清降濁，補中益氣湯加木通、車前。或血瘀下焦，小便閉澀，代抵當湯。
此治閉癃大概也。若遺溺一症，有睡中自遺者，有氣不攝而頻數不禁者，有氣脫於上，則下焦不約，而遺失不知者，睡中自遺，幼稚多有，俟其氣壯乃固，或調補心腎自愈。寇氏桑螵蛸散。惟水泉不止，膀胱不藏，多是年衰氣弱，以氣為水母，水不能蓄，由氣不固攝也。宜參、耆、歸、朮、益智、五味、補骨脂、升麻。
甚至氣脫而遺失不知，惟類中風症，及大病後有之。宜獨參湯。大抵遺溺失禁，由肺腎膀胱氣虛。肺虛，補中益氣湯加五味、牡蠣。腎虛，菟絲子散。膀胱虛，固脬丸。夾寒，家韭子丸。夾熱，白薇散。滑脫，秘元丹、牡蠣丸。命火衰，右歸飲、鞏堤丸。治水必先治氣，治腎必先治肺，惟鞏堤丸一方，凡心脾肺腎之屬皆宜。
有因恐懼輒遺者，此心氣不足，下及肝腎而然，宜歸脾湯或五君子煎。下元虧損，固精丸。睡中自遺，多屬下元虛冷，宜螵蛸丸。然遺失不知，必交通心腎，寇氏桑螵蛸散。小兒自遺多屬熱，沈氏閟泉丸。間或因寒，閟泉丸去山梔，加山萸、補骨脂。老人不禁，多虛寒，大菟絲子丸加減。
間亦有熱，萆薢分清飲。節齋謂：老人溺頻數者，由膀胱血少，陽火偏旺。宜滋腎中真陰，補膀胱津液。六味丸加麥冬、五味。戴氏云：老人溺多者，由下元虛寒、腎不攝水，以致滲泄，宜八味丸、生料鹿茸丸。其滴瀝不禁者，為真陽不固，宜固脬散，若不效，加減桑螵蛸散。
晝甚為陽虛，補中益氣湯。夜甚為陰虛，八味丸。脬氣不足，溺頻晝甚者，縮泉丸。夜間溺多者，八味丸加五味。溺頻而少為熱，宜滲之，四苓散加滑石、甘草。頻數久而益甚者，屬脾虛氣弱，補中益氣湯加五味、山藥。若溺澀得補益甚者，為膀胱熱結，宜山梔、茯苓、木通、滑石、甘草、竹葉、燈芯。
溺澀而莖中痛者，屬肝腎濕熱，龍膽瀉肝湯。溺後餘瀝，屬腎氣虛，茯菟丸加覆盆子、益智仁。咳而遺溺，屬膀胱急，茯苓甘草湯。不應，五苓散可效。妊婦溺出不知，或由脬熱，加味逍遙散。或由脾肺氣虛，補中益氣湯。或由肝腎陰虛，六味丸。產後小便不禁，或脬損，固脬丸、八珍湯，補脬飲加參、術或豬羊脬煎。
俟飢時大劑飲之，令氣血驟長，遲則難效。產育不順，致傷膀胱，或收生不謹，損破尿脬，皆能致小水失禁也。或由膀胱氣虛，加味補中湯。此治遺溺大概也。
〔胞痹〕胞居膀胱之中，受氣化以藏溺出溺者也。經曰：胞移熱於膀胱，蓋膀胱內別有胞，得氣化而為溺以出也。若氣痹不通，必由膏粱積熱於上，作強傷精於下，濕熱乘虛，結於胞中，故痹也。經曰：胞痹者，小腹膀胱，按之內痛。若沃以湯，澀於小便，上為清涕。蓋以膀胱既虛，不能上吸肺氣，肺氣不清，不能下通水道，所以痹塞不利。
得熱湯之助，則小便澀澀微通，其氣循經蒸發，肺乃暫開，清涕亦得上泄矣。條其治法：由膀胱傷濕，致痹而溺澀者，腎著湯加萆薢。由實熱致痹而溺痛者，葵子丸。由濕熱致痹而溺不利者，腎瀝湯。由虛寒致痹而溺閉者，巴戟丸。其艱澀如淋不痛者，非胞病，屬腎陰虛，六味丸加肉蓯蓉、鹿茸。
其老人精氣已衰，猶不絕欲，小便澀痛，少腹脹閉，牽引穀道者，腎氣丸。晝苦溺澀，夜則遺溺者，屬腎氣大虧，地黃飲子。其膀胱氣墜，溺道不爽者，補中益氣湯。石頑有治胞痹案數則，醫者忽之，今特標為論焉。
白話文：
閉癃遺溺的治療
（附帶說明：胞痹）
閉，是指小便完全不通。癃，是指小便不順暢。遺溺，是指小便無法控制。雖然這些症狀表現在膀胱，但實際上是肝、督脈和三焦的功能失調所導致。
古籍說：「膀胱像一個薄而濕潤的袋子，遇到酸味就會收縮，導致管道不通，小便難以排出。」又說：「膀胱不順暢就形成癃，膀胱失去約束力就形成遺溺。」這些話只是單純從膀胱的角度來說的。膀胱的主要功能是儲存小便。而真正主導小便排出的，是三焦的氣化功能。所以古籍又說：「三焦的下焦氣機，與太陽經脈相連，進入膀胱，調節下焦。如果氣機實則會導致閉癃，氣機虛則會導致遺溺。」
古籍還說：「肝經脈絡過陰器，肝經有病會導致閉癃。」又說：「女子的督脈進入陰道，男子的督脈沿著陰莖下行到會陰。如果督脈氣血不通，會導致大小便不順暢。」這些都說明閉癃遺溺的病因與多條經脈有關。總的來說，閉癃屬於實證，遺溺屬於虛證。閉屬於急性病，癃屬於慢性病。閉是指小便點滴難通，完全依靠氣化功能，治療方法要麼疏通水道，要麼像丹溪一樣用吐法來升提氣機。各種小便不通的治療方法，已經在「小便不通論」中說明過了。
這裡主要詳細說明癃的治療方法。癃是指小便滴滴答答不爽快，應該滋養腎陰、清除熱邪、調理氣化，不應該使用升提的藥物。仲景說：「陰虛會導致小便困難。」古籍說：「陽氣進入陰分，會導致膀胱發熱，小便難以排出。」東垣說：「小便不通都是因為邪熱所導致，治療方法要區分病在氣分還是在血分，通過口渴與不渴來辨別。如果口渴但小便不順暢，而且小便黃或澀，是熱在上焦氣分，應該清肺氣，滋養腎水，用黃芩清肺飲。
如果小便不通但口不渴，是熱在下焦血分，應該滋潤腎燥，引導水液排出，用滋腎丸。如果服用淡滲利尿的藥物，陽氣就無法氣化，陰液會更加閉塞。如果屬於陰虛血熱，口渴、小便澀痛、滴瀝不止，用導赤散，千萬不要用五苓散。如果大便拉稀，小便澀少，可以用五苓散來滲濕。如果濕熱傳到下焦，導致水道不通，可以用益元散來清熱利濕。如果氣機閉塞，升降失常，可以用二陳湯去掉半夏，加上木通、滑石、升麻來提昇氣機。
如果右脈洪數，表示肺燥不能生水，是氣化功能不足。可以用生脈散去掉五味子，加上紫菀、車前子、茯苓。如果左脈洪數，表示心火旺盛，熱邪傳到小腸，可以用天冬、麥冬、犀角、黃連、赤茯苓、白芍。如果腎火衰弱，水液不能氣化，可以用金匱腎氣丸。如果元氣下陷，應該升清降濁，用補中益氣湯加上木通、車前子。如果下焦血瘀，小便閉塞不暢，可以用代抵當湯。
以上是治療閉癃的大概方法。關於遺溺，有睡夢中自己遺尿的，有因為氣不攝納導致頻繁遺尿的，也有因為氣脫於上，導致下焦失去約束力而遺尿的。睡夢中遺尿，在幼兒中比較常見，等他們氣血充足後就會自然好轉，或者通過調理心腎可以自愈。可以使用寇氏桑螵蛸散。如果小便頻繁不止，膀胱無法儲存小便，多數是因為年老體衰、氣虛所導致的，因為氣是水的母親，水不能被儲存是因為氣虛不能固攝。可以使用人參、黃耆、當歸、白朮、益智仁、五味子、補骨脂、升麻。
甚至有因為氣脫而不知不覺遺尿的，這種情況類似中風或者大病後才會出現。可以使用獨參湯。總的來說，遺尿失禁是因為肺、腎、膀胱氣虛。如果是肺虛，可以使用補中益氣湯加上五味子、牡蠣。如果是腎虛，可以使用菟絲子散。如果是膀胱虛，可以使用固脬丸。如果夾有寒邪，可以使用家韭子丸。如果夾有熱邪，可以使用白薇散。如果滑脫不固，可以使用秘元丹、牡蠣丸。如果命火衰弱，可以使用右歸飲、鞏堤丸。治療水液問題，必須先調理氣機；治療腎臟問題，必須先調理肺氣。只有鞏堤丸這個方子，對心、脾、肺、腎都適用。
有的人因為恐懼而遺尿，這是心氣不足，影響到肝腎功能所致，可以使用歸脾湯或五君子煎。如果下元虧損，可以使用固精丸。如果睡夢中遺尿，多數屬於下元虛冷，可以使用螵蛸丸。但是遺尿不知，一定需要交通心腎，可以使用寇氏桑螵蛸散。小兒遺尿多數屬於熱證，可以使用沈氏閟泉丸。偶爾也有因為寒邪所導致的，可以使用閟泉丸去掉山梔，加上山萸、補骨脂。老年人遺尿，多數屬於虛寒，可以使用大菟絲子丸加減。
偶爾也有屬於熱證的，可以使用萆薢分清飲。節齋說：「老年人小便頻繁，是因為膀胱血少，陽火偏旺。應該滋養腎陰，補充膀胱津液。可以使用六味丸加上麥冬、五味子。」戴氏說：「老年人小便多，是因為下元虛寒、腎不攝水，導致水液滲泄，可以使用八味丸、生料鹿茸丸。如果小便滴滴答答不止，屬於真陽不固，可以使用固脬散。如果效果不好，可以加減桑螵蛸散。」
如果白天遺尿嚴重，屬於陽虛，可以使用補中益氣湯。如果晚上遺尿嚴重，屬於陰虛，可以使用八味丸。如果膀胱氣不足，白天小便頻繁，可以使用縮泉丸。如果晚上小便多，可以使用八味丸加上五味子。如果小便頻繁但量少，屬於熱證，應該滲濕利尿，可以使用四苓散加上滑石、甘草。如果小便頻繁且越來越嚴重，屬於脾虛氣弱，可以使用補中益氣湯加上五味子、山藥。如果小便澀滯，吃了補益藥反而加重，屬於膀胱熱結，可以使用山梔、茯苓、木通、滑石、甘草、竹葉、燈芯草。
如果小便澀痛，而且陰莖疼痛，屬於肝腎濕熱，可以使用龍膽瀉肝湯。如果小便後還有餘瀝，屬於腎氣虛，可以使用茯菟丸加上覆盆子、益智仁。如果咳嗽導致遺尿，屬於膀胱急迫，可以使用茯苓甘草湯。如果效果不好，可以使用五苓散。如果是孕婦遺尿，可能是因為膀胱熱，可以使用加味逍遙散；可能是因為脾肺氣虛，可以使用補中益氣湯；可能是因為肝腎陰虛，可以使用六味丸。產後小便失禁，可能是因為膀胱損傷，可以使用固脬丸、八珍湯、補脬飲加上人參、白朮，或者用豬膀胱、羊膀胱煎服。
等病人飢餓時大量飲用，讓氣血迅速生長，時間長了就難以見效。生產不順利導致膀胱損傷，或者接生不小心導致膀胱破裂，都會導致小便失禁。也可能是因為膀胱氣虛，可以使用加味補中湯。以上是治療遺溺的大概方法。
〔胞痹〕
胞，位於膀胱之中，通過氣化功能來儲存和排出小便。古籍說：「胞把熱邪傳到膀胱。」說明膀胱內部還有一個胞，它通過氣化功能產生小便並排出。如果氣機閉塞不通，一定是吃多了肥甘厚膩的食物，導致上焦積熱，又加上縱慾過度導致下焦精氣損傷，濕熱之邪乘虛而入，結於胞中，所以形成痹症。古籍說：「胞痹，是小腹、膀胱按壓時疼痛。如果用熱水燙洗，小便會變得澀滯，同時鼻涕增多。」這是因為膀胱虛弱，無法上吸肺氣，肺氣不清，就無法下行通利水道，所以導致痹塞不通。
用熱水燙洗可以幫助氣血流通，小便會稍微順暢，肺氣也得以暫時舒暢，鼻涕也可以排出。總結一下胞痹的治療方法：如果是由於膀胱受濕導致痹症，小便澀滯，可以使用腎著湯加上萆薢。如果是由於實熱導致痹症，小便疼痛，可以使用葵子丸。如果是由於濕熱導致痹症，小便不通暢，可以使用腎瀝湯。如果是由於虛寒導致痹症，小便閉塞，可以使用巴戟丸。如果小便艱澀但沒有疼痛，並不是胞的疾病，而是腎陰虛，可以使用六味丸加上肉蓯蓉、鹿茸。
如果老年人精氣衰竭，仍然不知節制性慾，導致小便澀痛、少腹脹滿、牽引到肛門，可以使用腎氣丸。如果白天小便澀滯，晚上卻遺尿，屬於腎氣大虧，可以使用地黃飲子。如果膀胱氣下墜，導致排尿不暢，可以使用補中益氣湯。石頑有治療胞痹的醫案多個，但醫生往往忽略，所以特別在這裡提出來加以討論。