《類證治裁》~ 卷之一 (12)
卷之一 (12)
1. 熱症論治
夏至前發為溫症，夏至後發為熱症。二症有因冬時伏寒，有因當時乍感，其冬月傷寒，至春夏變為溫熱者，邪有淺深，則發有遲速。（柯韻伯曰，凡病傷寒而成者，根實種於鬱火，其人腎陽有餘，好行淫欲，外傷於寒。虛陽陷入陰中，冬不遽發，寒日少而蓄熱淺，則陽火應春氣而病溫，寒日多而鬱熱深，則陽火應夏氣而病暑。
沈芊綠曰：春溫有不盡由伏寒，由現感春時之邪而病亦名溫者，夏熱有不盡由伏寒，由現感夏時之邪而病亦名熱者。皆自內達外，無表症。若有表症，必重感外邪。溫病以黃芩湯為主方，因春溫之發，當少陽司令也。熱病以白虎湯為主方，因夏熱之發，當陽明司令也。且熱甚於溫，必以白虎湯重為肅清，以其時方炎暑，其症不惡寒，反惡熱，自汗而渴，脈洪大。
故以石膏之辛寒，清胃腑蘊蓄之熱，以知母之苦寒，淨少陽伏邪之源，以甘草、粳米之甘平，保肺胃之氣，而熱可除也。若舌上苔滑者，尚有表邪，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，熱在裡，必耗津，人參白虎湯主之。如惡熱煩渴腹滿，舌黃燥，或乾黑者，宜下，涼膈散、承氣湯。
熱兼暑濕者，涼膈散合天水散。小便不利者，竹葉石膏湯。其感夏令之邪，當時即發者，邪由口鼻吸入，治在手經，不當用足經方。其法與前乍感溫症條同參。
白話文：
在夏至之前發病的稱為溫病，夏至之後發病的稱為熱病。這兩種病症的成因，有的是因為冬天潛伏的寒邪，有的是因為當時突然感受到的外邪。冬天受寒，到了春夏轉變成溫熱病，這是因為邪氣有深淺，所以發病有遲速。
（柯韻伯說，凡是因傷寒而成的疾病，根本原因在於鬱積的火氣，這樣的人通常腎陽比較旺盛，容易有性慾，在冬天感受寒邪後，虛陽被困在陰中，冬天不馬上發病。如果感受寒邪的日子少，體內積蓄的熱淺，那麼陽火就會在春天的時候隨著春天的氣候而發為溫病；如果感受寒邪的日子多，體內鬱積的熱深，那麼陽火就會在夏天的時候隨著夏天的氣候而發為暑病。）
沈芊綠說：春天的溫病不一定都由潛伏的寒邪引起，也可能是因為當時感受春天的邪氣而發病，這種也稱為溫病；夏天的熱病也不一定都由潛伏的寒邪引起，也可能是因為當時感受夏天的邪氣而發病，這種也稱為熱病。這些病都是由內向外發作，沒有表症。如果有表症，一定是又感受了外邪。溫病主要用黃芩湯來治療，因為春溫發病時，少陽經掌管時令。熱病主要用白虎湯來治療，因為夏熱發病時，陽明經掌管時令。而且熱病比溫病更嚴重，必須用白虎湯來大力清除熱邪，因為此時正值炎熱的夏天，病人不會怕冷，反而怕熱，會自汗、口渴、脈象洪大。
所以要用石膏的辛寒之性，清除胃腑中積蓄的熱邪；用知母的苦寒之性，清除少陽經潛伏的邪氣；用甘草、粳米的甘平之性，保護肺胃之氣，這樣熱邪就能夠被清除。如果舌苔滑膩，說明還有表邪，要用梔子豉湯來治療。如果口渴想喝水，口乾舌燥，說明熱在體內，一定會消耗津液，要用人參白虎湯來治療。如果怕熱、煩躁、口渴、腹脹、舌苔黃燥，甚至乾燥發黑，就應該用瀉下的方法，可以用涼膈散或承氣湯。
如果熱病兼有暑濕，可以用涼膈散合天水散。如果小便不通暢，可以用竹葉石膏湯。如果感受夏天的邪氣，當時就發病，說明邪氣是從口鼻吸入的，應該在手經上治療，不應該用足經的方劑。其治療方法與前面所說的突然感受溫病的條例可以參考。
2. 方見溫症
3. 熱脈案
侄，夏至後伏氣自里而發，熱渴心煩，頭汗氣促，舌灰疹現，厥逆譫語，脈濡數。夫濡為濕，數為熱，里邪蒸濕則為頭汗；濕邪鬱熱則為渴煩；邪壅肺竅則為氣促，為紅疹；干心包則為譫語，為舌灰；其手足厥逆，乃熱深厥深。誤用風藥升舉助邪，遂致暈厥無寐躁擾，宜清營中伏邪。
犀角汁、羚羊角、丹皮、鮮生地、鮮藕、元參、茯苓、赤芍。日再服，汗透脈和，諸症悉退，調理得平。
族女，熱症，脈緩而濡，濕甚於熱，頭暈目瞑，唇㾦齒燥，胸腹滿痛，濕蒸為熱，小溲赤澀。三焦皆邪勢瀰漫，況疹現肢厥，急須透解，勿使熱釀濕痰，矇蔽膻中，致成內閉危症。所用枳、樸，墮損胎元，柴、葛乃傷寒足經藥，與三焦無涉，醫不中窾，焉望獲效。通草、豆豉、羚羊角、蔞霜、麥冬、連翹、牛蒡、山梔、赤苓、燈心、鮮蘆根。
二服熱勢退，手足和，去通草、香豉、羚羊、連翹、蒡、梔，加鮮生地、鮮石斛、沙參、象貝、黃芩，以防熱邪內陷，兼以護胎。數服汗解而愈。
幼孫，晡熱頭暈，汗渴煩躁，脈洪數。用大劑白虎湯加羚羊角，一啜汗透而愈。
侄，少陰伏邪內發，壯熱煩冤，頭目如蒙，耳聾，舌尖絳，唇紫口乾，手心如烙，脈浮洪溢指外，右尤甚，交巳午刻症重。初用辛涼以泄衛熱，如薄荷露、甘菊、竹葉、杏仁、梔皮、豆豉之屬，頭目略清，微汗不徹，脘痞痰沫。用疏利以滲痰濕，如枳殼、大貝、蔞霜、通草、蘆根、燈心之屬，痰稀溺爽，而臂膊紅疹隱現，胸背全無。
再加清透之品，如赤芍、丹皮、連翹、牛蒡、青蒿、麥冬之屬，疹雖淡而舌心灰膩，舌尖紅暈，必心胃火燔。用導赤散加石膏，午前服，向晚防其邪入心營。用透營救液法，如犀角尖磨汁、鮮生地、鮮石斛、元參、花粉、丹皮、沙參之屬。舌色未退，轉益乾燥，脈洪長，防其入腑。
急用涼膈散，（芒硝改元明粉、去甘草、大棗）。得便二次，里結乍通，熱勢較退，而神迷昏寐，脈數譫語，乃熱心包，慮其蒸痰內閉。用犀角汁下至寶丹及牛黃清心丸，以宣竅驅熱，數脈減。再用清鎮神明，佐豁痰通絡。如血珀、石決明、茯神、羚羊角、象貝、杏仁、竹茹、夜交藤、通草之屬，神識稍清，脈仍浮大，巳午為甚，額顴疹現，喜其邪從外解。再與清透，用茅根、梨、藕汁服。
明早浮脈稍斂，灰舌轉潤，決其陽極於午，必俟夏至陰生陽退，乃冀轉機，且舌尖暈痕未消，溺後色變渾濁。用黃連、人中黃、山梔、赤芍、麥冬之屬，加六一散沖服，微汗脈平，身始涼解。乃用燕窩湯及粥飲調理，漸次培養胃陰得安。（此症乃熱兼疫邪。）
余於丙夏，因診視時邪染恙，寒熱，脈浮大。服梔豉蔥白湯，胸背汗，三日後熱甚，渴煩少寐，舌苔黃變黑。服犀角、羚羊角、竹葉、蘆根、藕、蔗諸汁，熱稍平。逾夕，復壯熱譫語神昏，服至寶丹（分半），鮮菖蒲根汁下，神稍清。又用前各汁，加洋參、鮮生地、象貝、龜板、青蒿、連翹、滑石，清營滋液，專驅痰熱，兼瀉三焦，舌黑頗淡，但汗出微涼，汗收仍熱，脈數氣粗，煩擾竟夕。又服至寶丹（分半），神未定，直視氣促。
再服前丹（二分半）昏睡。進洋參湯，汗出熱退，但舌心干，用石膏煎清胃，加梨、藕汁，稍津潤。逾日，目赤，舌再灰黑，神再煩擾。改服牛黃清心丸（二分），橘紅湯下，得寐。專服洋參、藕、蔗汁、麥冬、橘紅湯，寐熟，熱輕。再啜洋參湯，汗出涼解。越五宿，欲大便，以蜜煎導，當夜感寒復熱，舌苔如粉，吐痰欲嘔，此為復感。
用半夏曲、杏仁、茯苓、紫蘇、薄荷、佩蘭葉加姜。熱未退，口燥脈數，煩擾不寐。再服牛黃清心丸（五分）、犀角磨汁沖服。逾日大汗如雨，乃涼，然已兼旬外矣。此案芝本日記，附志之，見熱邪之劫爍津液甚熾也。憶是夏坐臥樓窗，吸受暑暍，更加傳染，病中苦熱，見曦炎出，如膏自焚。
口占七絕，日十餘首，有「自笑吳牛喘明月，檐稍怕見石榴紅」之句。左氏謂明淫心疾，良不予欺。
白話文：
侄子（案例一）：
夏天至後，體內潛伏的邪氣從內部發作，出現發熱口渴、心煩意亂、頭部出汗、呼吸急促、舌苔灰暗、皮膚出現疹子、手腳冰冷、胡言亂語等症狀，脈象細軟且快。這種脈象表示體內有濕氣和熱邪。體內濕熱之邪向上蒸騰，就會導致頭部出汗；濕邪鬱積化熱，就會導致口渴心煩；邪氣堵塞肺的通道，就會導致呼吸急促和出現紅疹；邪氣侵擾心包，就會導致胡言亂語和舌苔灰暗；手腳冰冷是體內熱邪過於深入的表現。如果誤用升散的藥物來助長邪氣，就會導致暈厥、失眠、煩躁不安，應該用清熱涼血的方法來清除體內潛伏的邪氣。
（藥方：犀角汁、羚羊角、丹皮、鮮生地、鮮藕、元參、茯苓、赤芍。）每天服用兩次，直到汗出透徹、脈象平和，各種症狀就會消失，身體也就能恢復健康。
族女（案例二）：
這位女性患熱病，脈象緩和但細軟，體內濕氣比熱邪更重，出現頭暈眼花、嘴唇生瘡、牙齒乾燥、胸腹脹滿疼痛、小便發紅澀痛等症狀，這是體內濕邪蒸騰為熱的表現。三焦（上、中、下三焦）都受到邪氣的侵擾，而且還出現了疹子和手腳冰冷的症狀，情況緊急，需要趕快用藥透散邪氣，不要讓熱邪與濕氣結合形成痰，蒙蔽心竅，導致病情惡化為危急的內閉之症。之前用的枳實和厚朴會損傷胎氣，柴胡和葛根是治療傷寒的藥物，與三焦沒有關係，用藥不對症，怎麼能看到效果呢？應該用（藥方：通草、淡豆豉、羚羊角、蔞霜、麥冬、連翹、牛蒡、山梔子、赤茯苓、燈心草、鮮蘆根。）
服用兩次藥後，熱勢消退，手腳也暖和了。之後去掉方中的通草、淡豆豉、羚羊角、連翹、牛蒡、山梔子，加入鮮生地、鮮石斛、沙參、象貝、黃芩，以防止熱邪深入體內，同時保護胎兒。服用數次藥後，通過發汗使邪氣解除，病也就好了。
幼孫（案例三）：
這個小孩在下午發熱頭暈，出汗口渴煩躁，脈象洪大且快。用大劑量的白虎湯加上羚羊角，喝下去後就汗出病癒。
侄子（案例四）：
這個侄子體內少陰經潛伏的邪氣發作，出現高燒、煩躁不安、頭昏眼花、耳聾、舌尖發紅、嘴唇發紫、口乾、手心發熱如烙、脈象浮大且強勁有力，尤其右脈更明顯，在上午九點到下午一點症狀加重。剛開始用辛涼的藥物來解除表面的熱邪，如薄荷露、甘菊、竹葉、杏仁、梔子皮、淡豆豉等，頭部和眼睛稍感清爽，出了些微汗但並未徹底，胃脘部痞悶，有痰涎。改用疏通和滲濕的藥物，如枳殼、大貝、蔞霜、通草、蘆根、燈心草等，痰液稀薄，小便通暢，但手臂上開始隱隱出現紅疹，胸背部則沒有。
再加入一些清熱透疹的藥物，如赤芍、丹皮、連翹、牛蒡、青蒿、麥冬等，疹子雖然變淡了，但舌苔中心仍然灰膩，舌尖有紅色暈圈，這一定是心胃之火太旺導致的。用導赤散加上石膏，在上午服用，到了晚上要預防邪氣進入心營。改用透營救液的方法，如用犀角尖磨汁、鮮生地、鮮石斛、元參、花粉、丹皮、沙參等藥物。舌色沒有好轉，反而更加乾燥，脈象洪大而長，要預防邪氣進入腑臟。
趕快用涼膈散（把芒硝改為元明粉，去掉甘草、大棗）。大便通暢了兩次，體內積滯的邪氣暫時得以解除，熱勢有所減退，但病人神志不清、昏睡、脈象快速、胡言亂語，這是熱邪侵擾心包的表現，擔心熱邪蒸騰痰液阻塞心竅。用犀角汁送服至寶丹和牛黃清心丸，以開竅驅熱，數脈減緩。再用清鎮神明的藥物，輔助化痰通絡，如血珀、石決明、茯神、羚羊角、象貝、杏仁、竹茹、夜交藤、通草等，神志稍有清醒，但脈象仍然浮大，在上午九點到下午一點加重，額頭和顴骨出現疹子，這是邪氣開始從體表外散的好現象。再用清透的藥物，如茅根、梨、藕汁服用。
第二天早上，浮脈稍有收斂，灰暗的舌苔也變得滋潤了，判斷其病勢在中午達到陽氣最盛，必須等到夏至陰氣生發，陽氣開始消退時，才有可能出現轉機。而且舌尖的紅色暈圈還沒有完全消失，小便後顏色渾濁。用黃連、人中黃、山梔子、赤芍、麥冬等藥物，加上六一散沖服，稍微出了些汗，脈象恢復平和，身體才開始感到涼爽。之後用燕窩湯和粥來調理，逐漸培養胃陰，身體才算安穩下來。（此病是熱邪夾雜疫毒。）
作者自身（案例五）：
在丙年的夏天，因為診視病人而被傳染了時疫，出現發冷發熱、脈象浮大的症狀。服用梔子豉湯和蔥白湯後，胸背部出了汗，三天後熱勢加重，口渴心煩、難以入睡，舌苔也由黃轉黑。服用犀角、羚羊角、竹葉、蘆根、藕、甘蔗等藥汁後，熱勢稍有平息。到了晚上，再次發高燒、胡言亂語、神志不清，服用半顆至寶丹，用新鮮菖蒲根汁送服，神志稍有清醒。又服用之前的藥汁，加上西洋參、鮮生地、象貝、龜板、青蒿、連翹、滑石等，清熱涼血、滋養陰液，專門驅除痰熱，同時也疏泄三焦，舌苔黑色的部分有所減淡，但汗出微涼，汗收又開始發熱，脈象快速、呼吸急促、整晚煩躁不安。又服用半顆至寶丹，神志仍然不穩定，眼神呆滯，呼吸急促。
再次服用兩分半至寶丹後，開始昏睡。喝了西洋參湯，出了汗，熱退了，但舌頭中心乾燥，用石膏煎煮的湯藥清胃火，加上梨、藕汁，稍感滋潤。過了一天，眼睛發紅，舌苔再次變灰黑，神志再次煩躁不安。改服牛黃清心丸（二分），用橘紅湯送服，開始入睡。專門服用西洋參、藕、甘蔗汁、麥冬、橘紅湯，睡眠安穩，熱勢減輕。再喝西洋參湯，汗出後熱退了。過了五天，想大便，用蜂蜜煎水導瀉，當晚感到寒冷後又開始發熱，舌苔像粉一樣白，吐痰想嘔吐，這是又感染了新的邪氣。
用半夏曲、杏仁、茯苓、紫蘇、薄荷、佩蘭葉加上生薑。熱勢還沒有退，口乾舌燥、脈象快速、煩躁失眠。再次服用牛黃清心丸（五分），用犀角磨的汁沖服。過了一天，大汗如雨，熱才退去，但已經過了十多天了。這個病例是作者記錄在日記上的，特此附上，可以看出熱邪對人體津液的損耗非常嚴重。回憶起當時夏天坐在樓上的窗邊，吸入了暑熱，又加上傳染了疾病，病中感到極度燥熱，看到太陽就覺得像被火烤一樣。
當時還隨口作了許多首七言絕句，其中有「自笑吳牛喘明月，檐稍怕見石榴紅」的句子。左傳裡說「明淫心疾」，確實沒有欺騙人啊。