《類證治裁》~ 卷之六 (20)
卷之六 (20)
1. 胃脘痛脈案
房叔，胃脘痛，脈細澀，服香砂六君子湯去白朮，加煨薑、益智。痛定後，遇勞復發，食鹽炒蠶豆，時止時痛。予謂昔人以諸豆皆閉氣，而蠶豆之香能開脾，鹽之咸能走血，痛或時止，知必血分氣滯，乃用失笑散，一服痛除。
巢氏，素有胃氣，或用溫胃之劑，不效，延至痛引背脅，脈短澀。予謂短為宿食，澀為氣中血滯，宜㽲痛無已也。用延胡、五靈脂（酒炒）、當歸、紅曲、降真香末，痛止。
史，脘痛日久，血絡亦痹，理用辛通。當歸鬚、延胡索、橘絡、香附、枳殼、降香、鬱金汁，服效。
張，操勞傷陽，脈遲小，胃口隱痛，綿綿不已，治用辛溫理氣。製半夏、良薑、金橘皮、茯苓、檀香、歸鬚、韭子（炒研），一啜痛止。
薛，痛久熱鬱，口乾內煩，不宜香燥劫液，詢得食痛緩，知病在脾之大絡受傷，由忍飢得之。甘可緩痛，仿當歸建中湯法。炒白芍（二錢半）、當歸（錢半）、炙草（一錢）、豆豉（炒，錢半）、橘白（八分）、糯稻根鬚（五錢）、飴糖（熬，三錢沖），數劑痛定。常時食炒粳米粥，嗣後更與調養胃陰。
杏仁、麥冬、白芍、當歸、蔞仁、半夏（青鹽炒），南棗。數服痛除。
白話文：
房叔，胃脘（胃部）疼痛，脈象細微且阻塞不順，服用香砂六君子湯（一種中藥方劑）去掉白朮，加入煨過的薑和益智。疼痛停止後，因為勞累又復發，吃了鹽炒的蠶豆，有時候會停止疼痛，有時候又會痛。我認為，古人說各種豆類都容易使氣機閉塞，但蠶豆的香味能開脾，鹽的鹹味能使血液運行，所以疼痛有時會停止，由此可知必定是血分氣滯，於是使用失笑散（一種中藥方劑），服用一劑疼痛就消除了。
巢氏，平時胃部功能就不太好，有時使用溫胃的藥物，卻沒有效果，拖延到疼痛牽引到背部和脅肋部位，脈象短而阻塞不順。我認為脈短是因爲有積存的食物，脈澀是因爲氣滯導致血液運行不暢，應當會疼痛不止。於是使用延胡索、五靈脂（用酒炒過）、當歸、紅曲、降真香末等藥物，疼痛就停止了。
史先生，胃脘疼痛很久了，血脈也堵塞不通，治療上應使用辛味藥來疏通。使用當歸鬚、延胡索、橘絡、香附、枳殼、降香、鬱金汁等藥物，服用後有效。
張先生，因為操勞過度損傷陽氣，脈象遲緩且細小，胃部隱隱作痛，持續不斷，治療上使用辛溫的藥物來調理氣機。使用製半夏、良薑、金橘皮、茯苓、檀香、歸鬚、韭菜子（炒過再研磨）等藥物，喝了一口藥，疼痛就停止了。
薛先生，疼痛很久，體內有熱鬱積，口乾煩躁，不適合使用香燥的藥物來耗損津液，問到他吃東西後疼痛會減緩，知道病在脾的大絡受傷，是因為忍飢造成的。甘味可以緩解疼痛，仿照當歸建中湯（一種中藥方劑）的方法。使用炒白芍、當歸、炙甘草、炒豆豉、橘白、糯稻根鬚、飴糖（熬煮後沖服）等藥物，服用數劑疼痛就停止了。平時可以吃炒過的粳米粥，之後再慢慢調理胃陰。
（以下為其他病患的用藥記錄）杏仁、麥冬、白芍、當歸、蔞仁、半夏（用青鹽炒過），南棗。服用數次藥，疼痛就消除了。
2. 脅痛論治
肝脈布脅，膽脈循脅。肩下曰膊，膊下曰臑，臑對腋，腋下曰胠，胠下曰脅，脅後曰肋，肋下曰季肋，俗名肋稍，季肋下為腰。故脅痛皆肝膽為病，而膽附於肝。凡氣血食痰風寒之滯於肝者，皆足致痛。氣鬱者，大怒氣逆，或謀慮不遂，皆令肝火動甚。清肝湯、小龍薈丸。血瘀者，跌撲閃挫，惡血停留，按之痛甚。
復元活血湯。痰痛者，痰飲流注其經，嗽則氣急。控涎丹，以二陳湯下，或白芥子湯。食積者，食滯脅下，有一條扛起。消食丸。風寒者，外感之邪，留著脅下，小柴胡湯加桔梗、枳殼。左痛多留血，右痛為肝邪入肺，為氣，痰食亦在右。風寒則不論左右，脅痛多實，不可輕用補肝，致令肝脹。
亦有虛痛者，補肝散。怒傷者，香附湯。郁傷者，逍遙散。初痛在經，久必入絡。經主氣，絡主血，有營絡虛寒，得食痛緩者。辛溫通絡，甘緩補虛。當歸桂枝湯。有肝陰虛者，熱痛嗌乾，宜涼潤滋液。三才湯加柏子仁、白芍。有液虛風動者，脅氣動躍，宜滋液熄風。復脈湯去桂、姜。
有鬱熱脹痛者，宜苦辛泄降。川楝子、黃連、山梔、鬱金、降香末。有因怒勞，致氣血皆傷，肝絡瘀痹者，宜辛溫通絡。旋覆花湯加歸鬚，小茴、新絳、延胡、青蔥管。有痞積攻痛者，宜辛散通瘀。桃仁、鯪鯉甲、乳香、沒藥、丹皮、歸鬚、牡蠣粉、澤蘭。有氣逆嘔涎，由脅攻胃者，用酸泄和肝。
木瓜、白芍、金橘皮、棗仁、橘葉、代赭石。按《內經》治肝，不外甘緩、辛散、酸瀉三法。凡脅痛，藥忌剛燥，以肝為剛臟，必以柔濟之，乃安也。
丹溪曰：肝苦急，是木氣有餘，急食辛以散之。用川芎、青皮、醋炒。又曰，肝火盛，兩脅痛，不得伸舒。先以琥珀膏貼患處，以薑湯下當歸龍薈丸，最妙。咳引脅痛，宜舒肝氣。用青皮、枳殼、香附、白芥子之類。兩脅走痛，控涎丹。
《正傳》曰：凡脅痛，皆肝木有餘。小柴胡湯加川芎、青皮、芍藥、龍膽草，甚者加青黛、麝香。凡性急多怒之人，常患腹脅痛。小柴胡湯加川芎、青皮、白芍，下龍薈丸甚效。
《入門》曰：肝熱鬱，則脅必痛，發寒熱，脅痛似有積塊，必是飲食太飽，勞力所致。當歸龍薈丸。肝氣實，脅痛者，煩燥不安臥，小柴胡湯加川芎、白芍、當歸、青皮、龍膽草。肝氣虛，脅痛者，悠悠不止，耳目䀮䀮善恐，四物湯加柴胡、青皮。
《醫鑑》曰：脅痛必用青皮醋炒，煎服，末服並效。以青皮乃肝膽二經藥，多怒，脅有鬱積，宜此解之。若二經氣血不足，當先補血，少用青皮。
白話文：
脅肋疼痛，主要與肝臟和膽囊的經脈分布有關。膽囊附屬於肝臟。肩部下方稱為膊，膊下是臑，臑對應腋下，腋下是胠，胠下是脅，脅後方是肋，肋骨下方是季肋，俗稱肋稍，季肋下方則是腰部。因此，脅肋疼痛大多是肝膽方面的疾病，凡是氣血、飲食、痰、風寒等阻滯在肝臟，都可能導致疼痛。
氣鬱導致的疼痛，通常是因為大怒、氣逆，或是計畫不順利，導致肝火旺盛。可以考慮使用清肝湯、小龍薈丸等藥方。血瘀導致的疼痛，多因跌打損傷、瘀血停留，按壓時疼痛加劇。可以使用復元活血湯。痰濕導致的疼痛，是痰飲流注經絡，咳嗽時會氣喘。可以使用控涎丹，配合二陳湯服用，或是白芥子湯。飲食積滯導致的疼痛，是食物積聚在脅下，感覺有一條東西橫在那裡。可以使用消食丸。風寒導致的疼痛，是外感風寒邪氣停留在脅下，可以使用小柴胡湯加桔梗、枳殼。
左側疼痛通常多為血瘀，右側疼痛則多為肝邪侵犯肺部，與氣相關，痰和食積也多在右側。風寒引起的疼痛則不論左右。脅肋疼痛多為實證，不宜輕易使用補肝的藥物，以免導致肝脹。
也有虛證引起的疼痛，可以考慮使用補肝散。因憤怒導致的疼痛，可以使用香附湯。因情緒鬱悶導致的疼痛，可以使用逍遙散。初期的疼痛通常在經絡，時間久了會進入絡脈。經絡主管氣，絡脈主管血，若有營絡虛寒，進食後疼痛會緩解的狀況，可以考慮使用辛溫通絡、甘緩補虛的方法，使用當歸桂枝湯。若有肝陰虛，出現發熱疼痛、口乾等症狀，宜用涼潤滋陰的方法，可以使用三才湯加柏子仁、白芍。若有津液虧虛，風邪內動，出現脅肋氣動跳躍的現象，宜用滋液熄風的方法，可以使用復脈湯去除桂、薑。
若有鬱熱脹痛，宜用苦辛泄降的方法，可以使用川楝子、黃連、山梔、鬱金、降香末等藥材。若是因憤怒勞累導致氣血俱傷，肝絡瘀阻，宜用辛溫通絡的方法，可以使用旋覆花湯加歸鬚，小茴、新絳、延胡、青蔥管等藥材。若有痞積攻痛，宜用辛散通瘀的方法，可以使用桃仁、鯪鯉甲、乳香、沒藥、丹皮、歸鬚、牡蠣粉、澤蘭等藥材。若有氣逆嘔吐，脅肋疼痛牽連到胃部，可以使用酸味藥物來疏泄和調和肝氣，可以使用木瓜、白芍、金橘皮、棗仁、橘葉、代赭石等藥材。
根據《內經》的說法，治療肝病不外乎甘緩、辛散、酸瀉三種方法。凡是脅肋疼痛，用藥忌諱剛燥，因為肝臟屬剛臟，必須用柔和的藥物來調養才能平安。
朱丹溪說，肝喜舒暢而怕鬱滯，這是肝木之氣有餘，應急用辛散之藥來疏散，可以使用川芎、青皮，醋炒後使用。又說，肝火旺盛，兩脅疼痛，身體無法伸展，可以先用琥珀膏貼在患處，再以薑湯送服當歸龍薈丸，效果最好。咳嗽引起脅肋疼痛，宜疏理肝氣，可以使用青皮、枳殼、香附、白芥子等藥材。兩脅游走性疼痛，可以使用控涎丹。
《正傳》認為，凡脅肋疼痛，都是肝木有餘所致，可以使用小柴胡湯加川芎、青皮、芍藥、龍膽草，嚴重者可以加青黛、麝香。凡是性急易怒的人，常患腹脅痛，可以使用小柴胡湯加川芎、青皮、白芍，再配服龍薈丸，效果很好。
《入門》認為，肝熱鬱結，則脅肋必定疼痛，會發冷發熱，脅肋疼痛好像有腫塊，這多半是因為飲食過飽或勞累所致，可以使用當歸龍薈丸。肝氣實證，脅肋疼痛者，會煩躁不安，難以入睡，可以使用小柴胡湯加川芎、白芍、當歸、青皮、龍膽草。肝氣虛證，脅肋疼痛者，疼痛綿綿不斷，眼睛昏花、容易驚恐，可以使用四物湯加柴胡、青皮。
《醫鑑》認為，治療脅肋疼痛必須使用醋炒青皮，煎服或研末服用都有效果。因為青皮是肝膽二經的藥物，多怒、脅肋有鬱積時適合使用此藥疏解。如果肝膽二經氣血不足，應先補養氣血，再少量使用青皮。