《類證治裁》~ 卷之六 (16)
卷之六 (16)
1. 心痛論治
（心疝，心癰附）
心當歧骨陷處，居胸膈下，胃脘上，心痛與胸脘痛自別也。心為君主，義不受邪，故心痛多屬心包絡病。若真心痛，經言旦發夕死，夕發旦死。由寒邪攻觸，猝大痛，無聲，面青氣冷，手足青至節，急用麻黃、桂、附、乾薑之屬溫散其寒，亦死中求活也。若五臟之邪，干心包致痛，通用必應散。
經云：邪在心則心痛，喜悲，時眩僕。此包絡受邪，在腑不在臟也。經云：手少陰之脈動，則病嗌乾心痛，渴而欲飲。此言支脈受邪，在絡不在經也。經云：厥心痛與背相控，如從後觸其心，傴僂者，腎心痛也。神保丸。腹脹胸滿，胃脘當心痛，上支兩脅，胃心痛也。草豆蔻丸、清熱解鬱湯。
如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。訶子散、復元通氣散。色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。金鈴子散，加紫降香。臥若徒居，心痛，間動作，痛益甚，色不變，肺心痛也。七氣湯加枳殼、鬱金。腎厥心痛，由陰火上衝。胃厥心痛，由胃中停滯。脾厥心痛，由中焦寒逆。
肝厥心痛，由火鬱血分。肺厥心痛，由上焦氣分不清。經之論厥心痛，以諸痛皆肝腎氣逆上攻致之，但分寒熱兩種。寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴心痛，脈沉細，朮附湯。熱厥心痛者，身熱足厥，煩躁心痛，脈洪大，金鈴子散、清郁湯。凡暴痛非熱，久痛非寒，宜審。
經又云：陽明有餘，上歸於心，滑則病心疝。生韭汁和五苓散，小茴香煎湯下。又心疝宜疝氣門求治。心痛引少腹滿，上下無定處，溲便難者，取足厥陰肝。心痛腹脹嗇然，大便不利，取足太陰脾。心痛短氣不足以息，取手太陰肺。心痛引背不得息，取足少陰腎。以上皆他腑臟之邪，干心而致痛，須加各腑臟藥治之。
《金匱》云：九痛丸治九種心痛。《醫通》曰：九種心痛，乃久客之劇症，即腎水乘心，腳氣攻心等別名也。痛久血瘀，陰邪團結，故用參、附、乾薑溫氣散邪，加狼毒、巴霜、吳茱萸驅之，使從陰竅出。藥雖峻利，而改湯為丸，取緩攻，不取急蕩也。後人因分九種心痛：曰飲，噁心煩悶嘔水，由停飲蓄注也。
胃苓湯，甚則小胃丹。曰食：飽悶噫敗卵氣，由生冷食物過多也。青皮丸加砂、枳。曰寒：外受寒，宜溫散；桂枝七氣湯。內受寒，宜溫利。朮附湯加蔻、樸、枳、陳。寒久鬱則成熱，用山梔為熱藥響導，佐以生薑，多用川芎開之。虛寒宜溫補，歸脾湯加乾薑、桂心、菖蒲。
腎寒乘心痛，則心懸如飢，泄痢下重。五積散。寒客背俞，則脈血澀，注於心，相引痛。桂枝七氣湯、神效丸。曰火：痛不時發，薑汁炒山梔、少加炮薑、甘草。若熱鬱痛，脈數，口渴便秘，清中湯。曰氣：脈沉結或弦，胸中氣壅，攻刺作痛。沉香降氣散。中氣虛，按之則痛定，二陳湯加炮姜，不應，理中湯。
久服破氣藥太過，脈大無力，六君子湯加炮姜。曰血：好飲熱酒，血留胃口，脈必澀或芤，飲作呃。手拈散加桔梗開提其氣。虛人血瘀，四物湯加桃仁、穿山甲、桂心、降香。曰悸：心痛而煩，發熱動悸，此為虛傷。辰砂妙香散、加味七氣湯。曰蟲：面有白斑，唇紅口沫能食，翦紅丸。
因蛔動則嘔，痛有休止，烏梅丸、妙應丸。曰疰：鬼疰心痛，昏憒妄言，或猝倒口噤，由感惡也。蘇合香丸。此為九種心痛。若心痛脈微欲絕，手足逆冷者，桂心三錢煎服。猝心痛，脈洪數者，黃連三錢煎服。若脈弦數，木剋土也，小建中湯。取芍藥酸收，於土中瀉木。如脈沉細，水侮土也，理中湯。
取乾薑味辛，於土中泄水。大寒客心胸，嘔逆不食，氣上衝痛，不可觸近，金匱大建中湯。寒痛綿綿不絕，朮附湯加草果、厚朴。凡按之痛減者，氣虛也，參朮散。按之痛甚者，氣實也，梔萸丸。又有心癰發胸乳間，一名井疽，狀如豆大，發如蜂窠，繫心熱盛，宜疏導心火，涼血飲。
緩則不救。小便澀者，清心散，或涼膈散去硝黃，加白芷、天花粉、木通、瞿麥。大便秘者，內固清心散，涼膈散去硝黃，加白芷、花粉、生地。
丹溪曰：心胃痛須分新久，若明知身受寒，口食冷物而得，其初當與溫散，如桂枝七氣湯。或溫利之，如九痛丸。若得之稍久則成郁，郁久必生熱，熱久必生火，若溫散溫利，即助火添邪。由是方中以山梔為熱藥之響導，則邪易除，正易復，痛易安。又曰：心胃痛，須用劫藥，痛乃止。
如倉猝散：山梔四十九枚連皮炒，大附子一個炮去皮臍，共為粗末。每三錢，水一盞，酒半盞，煎七分，入鹽少許服。加川芎尤妙。能治氣自腰腹間攣急疼痛，不可屈伸，痛不可忍，自汗如洗，手足冷而垂死者。又如愈痛散：五靈脂、延胡索、蓬朮、良薑、當歸，等分為末，每三錢，醋湯調服。
治急心胃痛。
白話文：
心臟的位置在胸骨下凹陷處，位於胸腔橫膈膜下方，胃脘上方，心痛與胸脘痛應該加以區分。心臟是君主之官，不受邪氣侵擾，所以心痛多半是心包絡的病變。如果真的是心臟本身的疼痛，醫書上說，早上發作晚上就會死亡，晚上發作早上就會死亡。這是因為寒邪侵襲，突然劇烈疼痛，沒有聲音，臉色發青，氣息冰冷，手腳青紫到關節處，要趕快用麻黃、桂枝、附子、乾薑等藥物溫熱散寒，或許能從死亡中求得一線生機。如果是五臟的邪氣侵犯心包絡導致的疼痛，一般用必應散。
醫書說：「邪氣侵入心臟就會心痛，容易悲傷，時常頭暈跌倒。」這是心包絡受到邪氣侵襲，病在六腑而不是五臟。醫書又說：「手少陰心經脈動異常，就會喉嚨乾燥心痛，口渴想喝水。」這是說心經的支脈受到邪氣侵襲，病在絡脈而不是經脈。醫書還說：「厥心痛連帶背部疼痛，感覺像是從背後觸碰到心臟，身體彎曲的，是腎臟導致的心痛。」可用神保丸治療。如果腹脹胸悶，胃脘部位像心痛，向上牽連到兩側肋骨，是胃導致的心痛。可用草豆蔻丸、清熱解鬱湯治療。
如果感覺像是用錐子或針刺心臟一樣，心痛劇烈的，是脾臟導致的心痛。可用訶子散、復元通氣散治療。如果臉色蒼白如死人一般，整天都無法嘆氣，是肝臟導致的心痛。可用金鈴子散，加上紫降香治療。如果躺臥時心痛，稍微動一下，疼痛更加劇烈，但臉色沒有變化，是肺臟導致的心痛。可用七氣湯，加上枳殼、鬱金治療。腎厥心痛，是因為陰火向上衝逆所致。胃厥心痛，是因為胃中停滯不消化所致。脾厥心痛，是因為中焦寒氣逆行所致。
肝厥心痛，是因為火氣鬱積在血分。肺厥心痛，是因為上焦的氣不順暢。醫書討論厥心痛，認為各種疼痛都是肝腎之氣逆行向上攻擊所致，只是分為寒熱兩種。寒厥心痛的症狀是，身體寒冷，出冷汗，手腳冰冷，大便順暢不口渴，心痛，脈搏沉細，可用朮附湯治療。熱厥心痛的症狀是，身體發熱，腳冰冷，煩躁心痛，脈搏洪大，可用金鈴子散、清郁湯治療。凡是突然發作的疼痛多半不是熱證，久病的疼痛多半不是寒證，需要仔細分辨。
醫書又說：「陽明經的陽氣過盛，就會向上侵擾心臟，導致滑疝病。」可以用韭菜汁和五苓散一起服用，或用小茴香煎湯服用。另外，心疝的治療應該參考疝氣的相關治療方法。心痛牽連到下腹部脹滿，疼痛部位上下不定，小便困難的，要從足厥陰肝經著手治療。心痛腹脹，大便不暢的，要從足太陰脾經著手治療。心痛氣短，呼吸困難的，要從手太陰肺經著手治療。心痛牽引背部，呼吸困難的，要從足少陰腎經著手治療。以上這些都是其他臟腑的邪氣侵擾心臟所導致的疼痛，需要根據各臟腑的病症，加上相應的藥物治療。
《金匱要略》記載，九痛丸可以治療九種心痛。《醫通》說，所謂的九種心痛，其實是久病不癒的嚴重病症，例如腎水反過來侵犯心臟，或是腳氣病攻心等，只是不同的名稱。疼痛時間久了，就會導致血瘀，陰邪凝結，所以用人參、附子、乾薑溫補陽氣，散除邪氣，加上狼毒、巴豆霜、吳茱萸等藥物驅除陰邪，使之從陰竅排出。這些藥雖然藥性猛烈，但將湯劑改為丸劑，是為了讓藥效慢慢發揮，而不是追求快速瀉下。後人因此將心痛分為九種：一是飲痛，會噁心煩悶，嘔吐水液，是由於停飲積蓄所致，可以用胃苓湯治療，嚴重時用小胃丹；二是食痛，會飽悶打嗝，有腐敗的蛋腥味，是由於生冷食物吃太多所致，可以用青皮丸，加上砂仁、枳殼治療；三是寒痛，外感寒邪，需要溫散，可以用桂枝七氣湯治療；內受寒邪，需要溫陽利水，可以用朮附湯，加上豆蔻、厚朴、枳殼、陳皮治療。寒邪久了會鬱積而化熱，要用山梔子作為熱藥的引導，搭配生薑，多用川芎開導氣機。虛寒則需要溫補，可以用歸脾湯，加上乾薑、桂心、菖蒲治療。
如果是腎寒侵犯心臟導致的疼痛，會感到心臟空虛像飢餓一樣，並且會腹瀉，有裡急後重感，可以用五積散治療。寒邪侵襲背部的俞穴，會導致脈絡血流不暢，瘀積於心臟，相互牽引而產生疼痛，可以用桂枝七氣湯、神效丸治療；四是火痛，疼痛不定時發作，可以用薑汁炒山梔子，加上少量炮薑、甘草治療。如果是熱邪鬱結導致的疼痛，脈搏快，口渴便秘，可以用清中湯治療；五是氣痛，脈搏沉結或弦，胸中氣機阻塞，產生刺痛，可以用沉香降氣散治療。如果是中氣虛弱，按壓時疼痛會減輕，可以用二陳湯加上炮薑治療，如果無效，再用理中湯治療。
如果長期服用破氣藥物過多，導致脈象大而無力，可以用六君子湯，加上炮薑治療；六是血痛，喜歡喝熱酒，導致血瘀在胃部，脈象會澀或芤，會有呃逆的現象，可以用手拈散，加上桔梗，來開提氣機。如果是虛弱的人血瘀，可以用四物湯，加上桃仁、穿山甲、桂心、降香治療；七是悸痛，心痛伴隨煩躁，發熱心悸，這是虛損所致，可以用辰砂妙香散、加味七氣湯治療；八是蟲痛，臉上有白斑，嘴唇紅潤，口吐白沫，食慾好，可以用剪紅丸治療。因為蛔蟲蠕動會導致嘔吐，疼痛時發時止，可以用烏梅丸、妙應丸治療；九是疰痛，鬼疰導致的心痛，會神志昏亂，胡言亂語，或突然昏倒口噤，這是因為感受邪氣所致，可以用蘇合香丸治療。這就是九種心痛的情況。如果心痛導致脈搏微弱快要停止，手腳冰冷的，可以用桂心三錢煎服。如果突然心痛，脈搏洪大而快的，可以用黃連三錢煎服。如果脈象弦而快，這是木剋土，可以用小建中湯治療，用芍藥酸收的藥性，來洩木氣。如果脈象沉細，這是水侮土，可以用理中湯治療，用乾薑辛溫的藥性，來洩水氣。如果寒邪侵襲心胸，導致嘔吐不食，氣向上衝，疼痛劇烈，不能觸碰的，可以用金匱大建中湯治療。如果寒痛綿綿不斷，可以用朮附湯，加上草果、厚朴治療。凡是按壓時疼痛減輕的，是氣虛，可以用參朮散治療。按壓時疼痛加重的，是氣實，可以用梔萸丸治療。另外，還有一種心癰，長在胸部乳房之間，又叫井疽，形狀像豆子大小，發出來像蜂窩，這是因為心火旺盛，應該疏導心火，用涼血飲治療。
如果心癰病情拖延，就會難以救治。小便澀痛的，可以用清心散，或用涼膈散去掉芒硝、大黃，加上白芷、天花粉、木通、瞿麥治療。大便秘結的，可以用內固清心散，或用涼膈散去掉芒硝、大黃，加上白芷、花粉、生地治療。
朱丹溪說，心胃痛必須分清新舊。如果清楚知道是因為身體受寒，或是吃了冷食而引起的，剛開始應該用溫散的方法治療，例如桂枝七氣湯；或是用溫利的方法治療，例如九痛丸。如果病情稍久，就會鬱積，鬱積久了就會化熱，熱久了就會化火，如果再用溫散、溫利的方法，反而會助長火邪。因此，方劑中用山梔子作為熱藥的引導，就能夠容易地去除邪氣，恢復正氣，使疼痛得以平息。他又說，心胃痛需要用劫藥，才能止痛。
例如倉猝散：用炒過的連皮山梔子四十九枚，炮製過去除皮臍的大附子一個，一起研磨成粗末。每次用三錢，用水一碗，酒半碗，煎煮至七分，加入少許鹽服用。加上川芎效果更好。能夠治療氣機從腰腹部間攣急疼痛，無法屈伸，痛到不能忍受，自汗如洗，手腳冰冷，快要死亡的人。又如愈痛散：用五靈脂、延胡索、蓬朮、良薑、當歸，等分研磨成末，每次用三錢，用醋湯調服。
可以治療急性的心胃痛。