《類證治裁》~ 卷之六 (14)
卷之六 (14)
1. 喉脈案
房侄，舌下地丁左畔略腫，誦讀勞倦則發渴頰紅，脘悶痰稠，呼吸不利，脈沉少力，或進寒涼藥，腹痛食減。此素廩陰氣不足，神勞則五志火動，脾氣困倦，故痰氣壅而成痹也。經言一陰一陽結謂之喉痹，一陰少陰君火也，一陽少陽相火也，二經之脈，夾咽循喉，火動痰升，結而不散，其源總由腎陰素虛，水不制火使然。用六味丸。
熟地（砂仁末拌蒸）、丹皮（酒炒）、加參、麥、貝、膝、藕粉蜜丸。服而平。
尹氏，久患梅核，氣塞如梗，妨咽不利，非火非痰，乃氣鬱為患。用鬱金、木香、貝母、桔梗、陳皮、栝蔞皮、甘草，數服效。
白話文：
我姪子，舌頭下方左邊稍微腫起，因為朗讀疲勞就會口渴、臉頰發紅，覺得胸口悶、痰很濃稠，呼吸也不順暢，把脈發現脈象沉而無力。如果吃了寒涼的藥，就會肚子痛、食慾變差。這原本就是體內陰氣不足，精神勞累就會導致五臟的火氣旺盛，脾胃也因為疲倦而運作不佳，所以痰氣淤積，形成了喉嚨的阻塞。醫書上說，陰陽之氣相互糾結就會形成喉痹，其中的陰指的是少陰心經的君火，陽指的是少陽膽經的相火，這兩條經脈的走向，都經過咽喉，如果火氣妄動，痰氣上衝，就會阻塞而不消散，這種情況的根本原因，總體來說是腎陰虛，腎水不能制約火氣所導致的。用六味丸來治療。
藥方是：熟地（用砂仁末拌過蒸）、丹皮（用酒炒過）、再加人參、麥門冬、貝母、牛膝，用藕粉和蜂蜜製成藥丸。服用後病就好了。
尹先生，長期患有梅核氣，覺得氣堵在喉嚨像有東西哽住一樣，妨礙吞嚥，這不是火氣引起的，也不是痰造成的，而是氣鬱所導致的。用鬱金、木香、貝母、桔梗、陳皮、栝蔞皮、甘草這些藥，服用了幾次就有效了。
2. 胸痹論治
胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也。其症胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣於胸中，必胸次空曠，而後清氣轉運，布息展舒。胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛，此《金匱》、《千金》均以通陽主治也。
《金匱》云：胸痹喘息，咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯。胸痹不得臥，心痛徹背，栝蔞薤白半夏湯。胸痹氣急胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯。胸痹氣塞短氣，茯苓杏甘湯、橘枳生薑湯。胸痹緩急者，薏苡附子散。心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝姜枳湯。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸。《千金》治胸痹達背痛，細辛散。胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食，前胡湯。胸中滿，噎塞，喉燥唾沫，橘枳生薑湯。不應，治中湯。胸背閉滿，上氣喘急，下氣湯。胸背疼痛，熨背散。大約陽微者用甘溫，苓桂朮甘湯。陰凝者用溫通，理中湯。
飲逆者用辛泄，吳茱萸湯。痞阻者用辛滑，栝蔞薤白半夏湯。喘逆者用苦降，桂枝加樸杏湯。痹久者兼通絡，旋覆花湯。只在旋轉上焦清陽，疏利膈間痰氣，不與胸痞結胸等症混治，則得之矣。
喻嘉言曰：胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之陽於上焦；甚者必驅其厥逆之陰於下焦。仲景通胸中之陽，以薤白、白酒，或栝蔞、半夏、桂枝、枳實、厚朴、乾薑、白朮、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮。選用對症，三四味即成一方，不但苦寒盡屏，即清涼不入，蓋以陽通陽，陰藥不得預也。
甚者用附子、烏頭、川椒。大辛熱以驅下焦之陰，而復上焦之陽，補天浴日，獨出手眼。世醫不知胸痹為何病，習用豆蔻、木香、訶子、三稜、神麯、麥芽等藥，坐耗其胸中之陽，其識見亦相懸哉。
白話文：
胸痹這種病症，是因為胸腔中的陽氣虛弱，無法正常運作，時間久了，陰氣就會侵佔陽氣的位置，形成阻礙不通的狀況。症狀表現為胸悶、呼吸急促、氣短、胸痛牽引至背部，這是因為胸中陽氣不舒暢，導致濁陰之氣向上逆行，阻礙氣機的升降，嚴重時會出現氣結、咳嗽吐痰，胸痛甚至會蔓延到背部。人體的陽氣都聚集在胸部，必須保持胸腔空曠，才能使清氣順暢運行，呼吸舒展。胸痹的脈象是陽氣虛弱、陰氣弦急，陽氣虛弱代表病在上焦，陰氣弦急則代表心痛，因此《金匱要略》、《千金方》都以溫通陽氣為主要的治療原則。
《金匱要略》提到，胸痹的症狀有呼吸急促、咳嗽吐痰、胸背痛、氣短，寸口脈沉遲，關脈則略緊數，可以用栝蔞薤白白酒湯治療。胸痹嚴重到無法躺臥、心痛徹背，則用栝蔞薤白半夏湯治療。胸痹導致呼吸急促、胸悶，氣從脅下逆向上衝心，可以用枳實薤白桂枝湯治療。胸痹導致氣塞、氣短，則可用茯苓杏甘湯、橘枳生薑湯治療。胸痹時緩時急，可以用薏苡附子散治療。心中痞塞不適、氣逆、心痛難忍，則用桂枝姜枳湯治療。
心痛牽引到背部，背痛又牽引到心部，可以用烏頭赤石脂丸治療。《千金方》治療胸痹導致背痛，可以用細辛散。胸中氣逆、心痛徹背、氣少不思飲食，可以用前胡湯治療。胸中脹滿、噎塞、喉嚨乾燥、口中唾沫，可以用橘枳生薑湯治療。如果沒有效果，可以用治中湯。胸背閉悶、呼吸急促，可以用下氣湯。胸背疼痛，可以用熨背散。大致來說，陽氣虛弱的，用甘溫的藥，如苓桂朮甘湯；陰氣凝結的，用溫通的藥，如理中湯。
飲邪上逆的，用辛散的藥，如吳茱萸湯；痞塞阻滯的，用辛滑的藥，如栝蔞薤白半夏湯；喘逆的，用苦降的藥，如桂枝加樸杏湯；痹症久治不癒的，兼以通絡的藥，如旋覆花湯。治療的重點在於使上焦的清陽之氣順暢運行，疏通膈間的痰氣，不要和胸痞、結胸等其他疾病混淆，這樣治療才能有效。
喻嘉言認為，胸中的陽氣就像太陽照耀天空一樣，廣闊無邊，如果地氣上逆，就會導致胸腔阻塞不通。因此，胸痹是陽氣不能發揮作用，陰氣上逆的表現。但病情有輕重之分，輕微的只需要疏通上焦不足的陽氣；嚴重的則必須驅除下焦逆行的陰氣。張仲景用薤白、白酒，或栝蔞、半夏、桂枝、枳實、厚朴、乾薑、白朮、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮等藥來溫通胸中陽氣，選擇對症的藥物，三四味藥就可以組成一個有效的方子，不僅避免了苦寒的藥，連清涼的藥也不用，因為這是以陽藥來治療陽氣不足的問題，陰藥不適合介入。
對於病情嚴重的，則用附子、烏頭、川椒等大辛大熱的藥物來驅除下焦的陰氣，以恢復上焦的陽氣，這種治療方法如同補天浴日般，十分高明。現在的醫生不了解胸痹的病因，習慣使用豆蔻、木香、訶子、三稜、神麴、麥芽等藥物，反而會消耗胸中的陽氣，他們的見識實在差太遠了。