《類證治裁》~ 卷之一 (8)
卷之一 (8)
1. 傷寒脈案
王，正月傷寒，頭痛項強，煩熱無汗，脈浮緊。雖立春後氣候尚寒，非麻黃湯，腠理不開，一啜汗透而愈。
冷，初春傷寒失表，五六日後太陽症猶在，頭痛身痛煩熱，脈洪。醫但用杏、枳、桔、陳，熱遂甚，耳聾，譫語，自利。予謂表症未除，原不宜拘日數，況邪不透表，勢必循經傳裡，宜表裡分解，用梔豉湯合芎蘇飲。蓋以梔、豉除煩，芎、蘇達表，柴胡達半表半裡，茯苓滲濕，加黃芩、麥冬清熱，日再服，汗透熱除。
族某，冬季傷寒，發熱頭痛，拘急無汗，嘔吐自利，脈右緊左浮。用葛根加半夏湯，再服症退。
堂侄，傷寒發熱頭重，渴飲脅滿，脈微緊，此陽明而兼少陽症也。用局方柴胡升麻湯去黃芩、石膏，二服汗出愈。
李氏，寒熱煩渴，耳聾，胸滿腫痛，或疑為外症，用攻毒藥。予曰：此傷寒少陽症，若外症安得耳聾。仿陶節庵法，小柴胡湯去參、棗，加枳、桔、蔞、陳，諸症自愈。陶氏曰：表邪傳至胸中，未入府，故為半表半裡，只須小柴胡湯加枳、桔，或對小陷胸湯，一服豁然。王海藏亦謂小陷胸為少陽藥，以其能滌膈上結熱也。
族侄，傷寒身熱浹旬，脈沉微，吐蛔足厥，少腹滿而渴，邪傳厥陰，仿仲景烏梅丸加減。
烏梅（二枚），川椒（炒。十四粒），赤苓（三錢），赤芍、杏仁（炒。各二錢），當歸、山梔、枳殼（炒。各一錢），生薑（三片），一服脈浮微汗而解。（《傷寒論》云：厥陰病，脈微浮為欲愈。）以建中湯調理而平。
白話文：
王先生，正月得了傷寒，症狀是頭痛、脖子僵硬、煩躁發熱但不出汗，脈象是浮緊。雖然已經立春，天氣仍然寒冷，不用麻黃湯的話，身體的毛孔沒辦法打開，喝下麻黃湯後，出了汗病就好了。
冷先生，初春得了傷寒，剛開始沒有發散出表邪，過了五六天太陽經的症狀還在，頭痛、身體痛、煩躁發熱，脈象是洪大。醫生只用了杏仁、枳殼、桔梗、陳皮這些藥，結果熱反而更嚴重了，出現了耳聾、胡言亂語、拉肚子。我認為表證還沒解除，不應該拘泥於病程天數，何況邪氣沒辦法從表散出，一定會順著經脈傳到身體裡面，應該同時治療表證和裡證，用梔子豉湯合芎蘇飲。用梔子、豆豉來消除煩躁，用芎藭、紫蘇來發散表邪，用柴胡來治療半表半裡的病邪，用茯苓來滲濕，再加入黃芩、麥冬來清熱，每天服用兩次，出汗後熱就消退了。
族人某某，冬天得了傷寒，症狀是發熱、頭痛、身體拘攣緊繃不出汗、嘔吐、拉肚子，脈象是右邊緊，左邊浮。用了葛根加半夏湯，再吃一次藥，症狀就退了。
堂侄，得了傷寒，發熱、頭重、口渴想喝水、胸脅脹滿，脈象是微緊，這是陽明經和少陽經的症狀都有。用了局方的柴胡升麻湯，去掉了黃芩、石膏，吃了兩次藥就出了汗，病就好了。
李氏，發冷發熱、煩躁口渴、耳聾、胸部脹滿疼痛，有人以為是外感疾病，用了攻毒的藥。我說：這是傷寒的少陽症，如果是外感疾病怎麼會耳聾呢？仿照陶節庵的方法，用小柴胡湯，去掉人參、大棗，加入枳殼、桔梗、瓜蔞、陳皮，各種症狀自然就好了。陶節庵說：表邪傳到胸中，還沒進入臟腑，所以是半表半裡，只需要用小柴胡湯加枳殼、桔梗，或者對應使用小陷胸湯，吃一次藥就會豁然開朗。王海藏也說小陷胸湯是治療少陽的藥，因為它能清除膈上面的結熱。
族侄，得了傷寒，身體發熱已經十多天了，脈象是沉微，吐蛔蟲、手腳冰冷、小腹脹滿又口渴，這是邪氣傳到厥陰經了，仿照張仲景的烏梅丸來加減用藥。
用了烏梅（兩個）、炒川椒（十四粒）、赤茯苓（三錢）、赤芍、炒杏仁（各二錢）、當歸、山梔、炒枳殼（各一錢）、生薑（三片），吃一次藥脈象就變得浮起來，出了點汗就好了。（《傷寒論》說：厥陰病，脈微浮是快要痊癒的徵兆。）用建中湯來調理身體就康復了。
2. 溫症論治
（春溫，風溫，濕溫，冬溫，溫毒附）
溫為春氣，其病溫者，因時令溫暖，腠理開泄，或引動伏邪，或乍感異氣，當春而發，為春溫。其因冬月傷寒，至春變為溫病者，伏邪所發，非寒毒藏於肌膚，亦非傷寒過經不解之謂。王叔和、云岐子之說，吳又可、柯韻伯已辯之。乃由冬藏不密，腎陰素虧，虛陽為寒令所遏，仍陷入陰中，至春則裡氣大泄，木火內燃，始見必壯熱煩冤，口乾舌燥，經所謂：冬不藏精，春必病溫也。故其發熱而渴，不惡寒，脈數盛，右倍於左。
溫病脈多在肌肉之分，不甚浮，右倍於左者，熱鬱在內也。大異傷寒浮緊之脈。若左脈盛或浮，必重感風寒，否則非溫症，是非時暴寒耳。此熱邪自內達外，最忌發汗。溫熱病無寒在表，若誤與表散，必至躁熱悶亂，以至於死。宜辛涼以解表熱，蔥白香豉湯。苦寒以泄裡熱，黃芩湯。
裡氣一通，自然作汗，若舌乾便秘，涼膈散。或協熱下利，葛根黃連黃芩湯。咽痛，桔梗湯。心煩，黃連阿膠湯。此伏邪自內發，無表症也。其不由傷寒伏邪，第從口鼻吸入而病溫者，異氣所感，邪由上受，首先犯肺，手太陰。逆傳心包，手厥陰。或留三焦。手少陽。葉香岩謂溫由吸受，乃手經為病，非如傷寒足六經主治。
且傷寒多變症，溫熱久在一經不移，以此為辨。夫肺主氣，溫邪傷肺，胸滿氣窒者，宜辛涼輕劑，杏仁、桔梗、栝蔞、梔皮、枳殼、連翹。挾風，加薄荷、牛蒡。挾濕，加蘆根、滑石。或透濕於熱外，或滲濕於熱下，俾風濕不與熱相搏，則不貽風溫濕溫之患。如辛涼散風，甘淡驅濕，熱勢不解，則入心營，而血液受劫，咽燥舌黑，煩渴不寐，或見斑疹者，宜清解營熱，犀角、生地、麥冬、石斛、竹葉、元參、沙參、青蒿。兼透斑，牛蒡、山梔、連翹、銀花、丹皮、赤芍。
斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒。重則玉女煎，輕則梨皮、蔗漿之類。若邪入心包，神昏譫語，目瞑而內閉者，宜芳香逐穢，宣神明之竅，驅熱痰之結。牛黃丸、至寶丹。蓋熱氣蒸灼，瀰漫無形，若藥味重濁，直走腸胃，全無病膈矣。若氣病不傳血分，而邪留三焦，宜分消其上下之勢。
如杏仁、厚朴、茯苓等，或溫膽湯。因其仍在氣分，猶可冀其戰汗解，或轉瘧也。若三焦不得從外解，必致里結腸胃，宜用下法。承氣湯加元明粉。若脘痞胸痛，瀉心湯、小陷胸湯。若腹脹滿或痛，邪已入里，必驗其舌，或灰黃，或老黃，或中有斷紋，皆當下之。承氣湯加檳榔、青皮、枳實之屬。
其病溫復感風者，為風溫，必陽脈浮滑，陰脈濡弱。風屬陽，溫化熱，兩陽熏灼，先傷上焦，上焦近肺，肺氣既阻，致頭脹脘痞，身熱汗出，宜微苦以清降，微辛以宣通。杏仁、香豉、鬱金、栝蔞、橘紅、山梔、薄荷、牛蒡。忌辛散劫津。葳蕤湯去麻黃、羌活、木香。若風溫誤汗，身灼熱者，脈陰陽俱浮，自汗身重，多眠鼻鼾，語言難出，危症也。
急用蔗漿、麥冬、白芍、生地、炙草、玉竹、阿膠之屬。誤下誤火熏亦危。其病溫而濕勝者，為濕溫，身熱頭重，胸滿嘔惡，足脛冷。蒼朮白虎湯，或滑石、蘆根、苡米、茯苓、半夏。其冬行春令，襲溫氣而成病者，為冬溫。蓋本秋燥之餘氣，故發熱咳嗽，喉腫咽乾，痰結，甚則見血。
與傷風之痰，一咳即上者不同。其脈虛緩，或虛大無力。亦有先病冬溫，更加暴寒，寒鬱熱邪，則壯熱頭痛，自汗喘咳，陽旦湯加桔梗、茯苓。切忌風藥升舉其邪，致咳愈劇，熱愈甚，遂變風溫灼熱以死。亦忌辛散，致咽喉不利，痰唾膿血。加減蔥白香豉湯調之。若兼風寒外襲，蔥豉湯加羌活、紫蘇。
寒邪盛，汗不出而煩擾者，蔥豉湯加少許麻黃、石膏。若冬溫誤汗，致發斑毒者，升麻葛根湯加犀角、元參。如昏憒譫妄者，大便瀉，手足冷，不治。其病溫更遇時毒者，為溫毒，脈浮沉俱盛，煩悶嘔咳，甚則狂言下利而發斑。凡煩悶躁熱，起臥不安，皆發斑候也。傷寒溫疫諸症，失於宣解，邪蘊胃腑，發出肌表。
熱毒內攻，陷入營分，乃發斑毒，黃連解毒湯。斑不透者，犀角大青湯。凡紅赤為胃熱，人參化斑湯。紫為胃傷，犀角地黃湯。黑為胃爛，不治。鮮紅起發者吉，紫色成片者重，黑色者凶，青色者不治。由失表者求之汗，由失下者取乎攻。火盛清之，毒盛化之，營氣不足，助其虛而和之託之。
其輕者則有疹痧，細碎如粟，主治不外肺胃二經，宜辛涼或甘寒淡滲等法，皆溫症中所宜細審者。
〔春溫〕溫熱病，不可作傷寒正治，而用大汗大下，初病憎寒發熱頭痛，蔥豉湯，得汗則解。溫邪化熱傷肺，上焦氣阻，用辛涼輕劑，梔、豉、芩、翹、杏、桔、花粉、鬱金之屬。嘔吐，黃芩湯加半夏、生薑。濕邪內搏，熱迫下泄稀水，枳殼、赤苓、蘆根、苡米、滑石之屬。
脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，杏、蔻、橘、半、蔞、桔之屬。上焦氣熱爍津，涼膈散。散其無形之熱，勿用血藥滋膩。熱傷胃津，石膏、竹葉、生地、麥冬。其熱邪專在氣分，必得戰汗，或大渴索飲，飲後熱達腠開，邪從汗解，但脈象和緩，雖膚冷郤非脫症。戰汗後，脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，乃為氣脫之候。
更有邪勝正虛，經一再戰汗而愈者。葉氏《溫熱論》云：肺主氣屬衛，心主血屬營，臨症者，衛之後方言氣，營之後方言血。邪在衛汗之，辛涼開肺，便是汗劑。到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角之類。入血乃恐耗血動血，直須涼血散血。如生地、丹皮、阿膠、赤芍之類。
否則前後不循緩急之法，動手便錯，且濕邪為害，面色白者，須顧其陽氣，濕勝則陽微也。雖濕邪化熱後，法應清涼，然到十分之六七，不可過用寒涼，恐成功反棄，何也？濕熱一去，陽亦衰微也。面色蒼者，須顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒，不可遽謂虛寒而投補劑，恐爐焰雖熄，灰中有火也。凡溫熱病，救陰易，通陽難。
救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便，較雜症自不同也。如三焦不得從外解，則熱結於腑，必舌灰黃，或老黃，乃下之。小承氣湯加減。傷寒熱邪在裡，下之猛；此多濕邪內搏，下之輕。傷寒大便溏，為邪已盡；濕溫病大便溏，為邪未盡。至大便硬，慎不可再攻，以屎燥為無濕也。
若舌苔黃不厚而帶滑者，熱未傷津，猶可清熱透表。若苔薄而乾者，津傷也。宜禁苦寒，以甘寒輕劑治，若熱傳營，舌色必絳，深紅色。其絳色中兼黃白色者，氣分之邪未盡，泄衛透營，兩和可也。純絳鮮澤者，胞絡受病也。宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等。舌色絳而黏膩，似苔非苔，濕熱熏蒸為痰，將閉心胞也，急加芳香逐之，醒頭蘭、藿香、鬱金、菖蒲，以開其閉，恐昏厥為痙也。平昔心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，非鬱金、菖蒲所能開，須牛黃丸、至寶丹。
舌絳而乾燥者，火邪劫營，涼血清火為要。舌絳而有碎點黃白者，當生疳也；大紅點者，熱毒乘心也，用黃連、金汁。色絳而不鮮，乾枯而痿者，此腎陰涸，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則不及矣。舌獨中心絳乾者，胃熱而心營受爍也，清胃方中加入清心之品，否則延及舌尖，為火盛津干也。舌尖絳獨干，此心火上炎，用導赤散利其腑。
苔白而薄，外感風寒也，當疏散之。白而干薄，肺津傷也，用麥冬、花露、蘆根汁，輕清之品。白苔絳底者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其就干也，再從里透於外，則變潤矣。舌生芒刺，上焦熱極也，以絹蘸薄荷汁揩之，即退者輕，旋生者險。舌苔不燥，自覺悶極者，脾濕盛也。
舌苔黏膩，吐出濁沫者，口必甜味，此為脾痹。乃濕熱與穀氣相搏。用醒頭草，即佩蘭。芳香辛散以逐之，即退。若苔如鹼，胃中宿滯，挾穢濁鬱伏，當急急開泄，否則閉結中焦，不能從募原達出矣。舌黑而滑者，水來剋火，為陰症，宜溫之。若見短縮，為腎氣竭，欲救之，如人參、五味子。
勉希萬一。舌黑而乾者，津枯火熾，急瀉火補水。舌淡紅無色，或干而色不榮，胃津傷，氣不化液也，炙甘草湯。勿用寒涼。舌色紫而暗，捫之濕，乃熱傳營血，或素有瘀傷宿血在胸膈，為熱所搏，宜加散血之品，琥珀、丹參、桃仁、丹皮之屬。不爾，瘀血與熱結，阻遏正氣，遂變如狂發狂症。
舌脹大不能出口者，脾濕胃熱，鬱極化風而毒延口也，用大黃磨汁，入當用劑內，舌脹自消。其舌白如粉滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而為險惡症。婦人病溫有娠者，保胎為要，古法用四物湯加減。護胎法，用伏龍肝研細，調塗臍下三寸，干即易之。
熱極，用井底泥塗，或青布浸冷蓋腹。產後慎用苦寒，察其邪可從上中解者，從症用之，勿犯下焦，恐血去多，邪易內陷也。至經水適來適斷，熱陷血室，與瘀血結，少腹必滿痛，小柴胡湯去參、棗，加丹皮、延胡、桃仁、歸尾、楂肉。挾寒，加桂心。氣滯加香附、陳皮、枳殼。
若譫語如狂，血結者，身必重，宜去瘀通絡。若延久上逆心包，胸痛不可按，是血結胸也。海蛤散加桃仁。
〔風溫〕溫症感風，寸口脈大，肺受熱爍，宜辛涼清上，杏、貝、梔、蔞、花粉、沙參、桑葉之屬。身痛脘痹，肺氣不舒，梔、豉、杏、蔞、鬱金、橘紅之屬。頭脹咳嗽，懊憹痞滿，芩、蔞、梔、豉、枳、桔、桑葉、鬱金、貝母之屬。熱灼劫陰，煩躁，麥冬、白芍、蔗漿、生地、阿膠之屬。余參春溫治法。
〔濕溫〕傷於濕，又中暑，暑挾濕邪，鬱蒸為熱，其脈寸濡而弱，尺小而急，身痛頭重，妄言自汗，兩脛逆冷，濕遏陽氣。忌發汗。汗之名重暍，必死。蒼朮白虎湯。胸滿，香薷飲加半夏、蒼朮。頭脹耳聾，邪與氣混也，正氣散去腹皮、白朮、薑、棗，加連翹、銀花、牛蒡子。小便不利，大便反快，五苓散合白虎湯或天水散。
〔冬溫〕冬氣溫暖，感而即發，身熱頭痛，不惡寒，面腫咳嗽，咽痛下利，陽旦湯加減。忌風藥升舉，初感頭痛身熱，蔥豉湯。咽痛，甘桔湯。風寒外襲，蔥豉湯加羌活、蘇葉。余參春溫治法。
〔溫毒〕病溫更遇時毒，面赤斑如錦紋，咽痛煩躁，黃連解毒湯。自汗而渴，胃熱發斑者，人參化斑湯。斑已透，熱不退者，犀角大青湯去黃芩、升麻，加生地、人參、柴胡。誤用熱藥，邪毒深陷，發為狂亂，面赤眼紅，舌黑鼻煤，下利脈洪數者，消斑青黛飲。忌下藥，惟便秘躁渴，可微下之，大柴胡湯。
凡斑疹初見胸背兩脅，點大為斑，粒小為疹。斑屬血多，疹屬氣多。或陽症誤用熱藥，或當下不下，或下後不解，皆能致之。不可發汗，重令開泄，更增斑爛。斑紫點小，心胞熱也。點大而紫，胃中熱也。斑黑而光亮，熱毒盛也。黑而晦者死，若黑而暈腳紅者，火內伏，用清涼發散，間有轉紅成可救者。
凡斑疹，皆邪氣外透，發出宜神情清爽，為外解里和，如斑疹出而昏者，正不勝邪，或胃津內涸。有白泡如水晶者，濕邪鬱於衛分，汗不徹故也。當理氣分之邪，若毒壅，消毒犀角飲，大青四物湯。