《類證治裁》~ 卷之三 (1)
卷之三 (1)
1. 肝氣脈案
本，脅左隱痛，胸間動氣，頭暈肢麻，寐即舌乾似辣，中夜自汗，清晨咳痰，便瀉覺爽。肝陽挾風火上冒，侵犯脾土使然。秋深左關脈弦長牢實，醫謂金弱木強，非時脈見，來春木必侮土，膈逆司憂，遂用滋腎鎮肝，數十劑脈症未退。更醫進胃愛丸，服後痰較少而泄氣多，且皆健脾藥，不能制肝陽，歷冬並右脈亦弦勁，胸脘引痛。予謂前症自是肝陽肆橫，但肝為剛臟，不任剋制，專用滋清，恐又致痛為脹。
若仿《內經》治肝以酸瀉之法，自然柔伏矣。因用白芍、木瓜、烏梅、萸肉、五味、金橘、棗仁等，加牡蠣（醋煅）、橘絡、木香、茯神、芝麻、小麥、桑枝膏為丸。服後左關漸軟，不見弦長矣。且示以靜攝戒怒節勞，右脈亦和，諸症漸除。
王，高年胸脅氣阻痛，脈虛弦。用苦鹹酸以泄降。厚朴（薑汁製，五分）、枳殼、旋覆花（各錢半）、牡蠣粉（醋煅，二錢）、白芍（炒，三錢）、木瓜（八分）、降香末（二錢）。三服肝逆已平，尚未嗜食，用甘涼以調胃陰。石斛（二錢）、麥冬（錢半）、甘草（五分）、茯苓、白芍、當歸（各二錢）、小麥（一撮）、紅棗（五枚）。五服全安。
沈氏，寒熱食減，厥氣攻注，痛連胸背，脈弦，左浮大。服平肝鎮逆之劑，攻注稍緩，宿有脹症，曾用通腑法獲痊。今懼其壅而成脹，兼用通鎮，庶幾善後之防。白雲苓（二錢）、鬱金、厚朴（各六分）、砂仁、烏藥（各八分）、蘇梗、枳殼（汁，各錢半）、代赭石、石決明（各二錢），金器同煎，三五服愈。
何氏，肝鬱失暢，循經則頭項作脹，乘脾則痰濁化酸，入絡則肌肉刺痛，腋下零濕，經信愆期，左關沉弦。治在疏肝，佐以滲濕。厚朴、香附、鬱金、白芍、茯苓、金橘皮、山梔、鉤藤、當歸鬚。三四服諸症減，自述平昔腸鳴，必傾瀉乃爽。亦木氣乘土之咎，且肥人慮虛其陽。前方去鬱金、山梔、加製半夏、炒白朮、薏米、炙草。經亦調。
蔡，小腹氣上衝膈，食下嘔吐，寒熱，便瀉，溺痛。病久脈弦左虛，乃厥陰濁逆為吐，攻腸為瀉。治在泄濁安胃。吳萸（泡）、川楝子（酒蒸）、小茴香（酒炒）、茯苓、車前子、橘核、白芍（俱炒）、生薑、半夏曲。數服諸症退，去吳萸、川楝子、車前子、生薑，加砂仁、炮薑、廣皮。服愈。
束氏，經阻疑孕，胸痞嘔酸，寒熱脛冷，食減便難，兩部沉弦。乃氣逆濁踞，非惡阻病，宜和肝泄濁。吳萸、香附（鹽水炒）、茯苓、厚朴、半夏（俱薑汁炒）、橘白、蘇梗、枳殼、煨姜。三服前症漸平。
張，當春脈弦，肝木乘土，噫氣，大便艱少，常欲入廁，皆肝氣忽升忽降致之。青皮、旋覆花、降香、白芍、牡蠣、炙草、當歸、半夏（薑汁製）。二服噫氣平，大便不結，惟睪丸注痛，加橘核（酒炒）。服全瘳。
白話文：
肝氣脈案
這個病人，左邊肋骨下方隱隱作痛，胸口有氣在竄動，頭暈、肢體麻木，睡覺時嘴巴會乾得像被辣椒刺激，半夜會自己流汗，早上起床會咳嗽有痰，大便稀但拉完感覺舒暢。這是因為肝陽帶著風火往上衝，侵犯到脾土的緣故。秋天時，把脈發現左手的脈象弦長而有力，醫生說是金氣虛弱而木氣過旺，這種脈象不應該現在出現，預言明年春天木氣一定會反過來欺負脾土，導致腸胃不順，讓人擔心。所以用了滋養腎陰、鎮攝肝陽的藥，但吃了幾十劑脈象和症狀都沒改善。
後來換了一個醫生，用健脾胃的藥丸，吃了之後痰確實比較少，但放屁很多，而且都是健脾的藥，沒辦法抑制肝陽，到了冬天右手脈也變得弦勁有力，胸口和胃脘都感到疼痛。我認為之前的症狀是肝陽過度亢奮造成的，但肝是剛強的臟器，不能過度壓制，只用滋養清潤的藥，恐怕反而會造成疼痛變成脹痛。
如果按照《內經》用酸味來瀉肝的方法，自然就能讓肝氣柔和順服。所以我用了白芍、木瓜、烏梅、山茱萸、五味子、金橘、棗仁等藥，加上醋煅的牡蠣、橘絡、木香、茯神、芝麻、小麥、桑枝膏做成藥丸。吃藥後，左手的脈象漸漸變得柔軟，不再弦長有力了。同時也告訴病人要靜心養神，戒怒，注意休息，右手的脈象也變得平和，各種症狀也逐漸消失。
王老先生，年紀大了，胸口和肋骨之間感到氣滯疼痛，把脈發現脈象虛弱而弦。用苦味、鹹味和酸味的藥來疏通降泄。用了厚朴（薑汁製過）、枳殼、旋覆花、醋煅的牡蠣粉、炒白芍、木瓜、降香末。吃了三服藥，肝氣上逆的情況就平息了，但還沒什麼食慾，所以改用甘涼的藥來調理胃陰。用了石斛、麥冬、甘草、茯苓、白芍、當歸、小麥、紅棗。吃了五服藥就完全康復了。
沈先生，時而發冷發熱，食慾下降，有氣上衝，疼痛連到胸背，把脈發現脈象弦，左手的脈象浮而大。吃了平肝鎮逆的藥，氣上衝的症狀稍稍緩解，之前有過腹脹，用過通大便的方法才好轉。現在擔心會再堵塞變成腹脹，所以用疏通和鎮攝的藥一起用，希望可以預防病情惡化。用了白茯苓、鬱金、厚朴、砂仁、烏藥、蘇梗、枳殼、代赭石、石決明，用金屬器皿一起煎煮，吃了三五服藥就好了。
何女士，肝氣鬱結不順暢，沿著經絡就會感到頭部和頸部脹痛，影響到脾胃就會產生痰濁、化成酸水，進入經絡就會造成肌肉刺痛，腋下濕漉漉的，月經也不規律，把脈發現左手脈沉而弦。治療重點在於疏肝，同時輔以滲濕。用了厚朴、香附、鬱金、白芍、茯苓、金橘皮、山梔子、鉤藤、當歸鬚。吃了三四服藥，各種症狀都減輕了，自己說以前常常腸鳴，一定要拉肚子才覺得舒服。這也是木氣欺負脾土造成的，而且肥胖的人要考慮到會虛耗陽氣。所以之前的藥方去掉鬱金和山梔子，加上製過的半夏、炒過的白朮、薏米、炙甘草。月經也恢復正常了。
蔡先生，小腹有氣向上衝到胸膈，吃東西就吐，時而發冷發熱，拉肚子，小便疼痛。病了很久，把脈發現脈弦，左手脈虛弱，這是厥陰的濁氣上逆造成嘔吐，攻到腸道就造成腹瀉。治療重點在於疏泄濁氣、安定脾胃。用了泡過的吳茱萸、酒蒸過的川楝子、酒炒過的小茴香、茯苓、車前子、橘核、炒過的白芍、生薑、半夏曲。吃了幾服藥各種症狀都退了，之後去掉吳茱萸、川楝子、車前子、生薑，加上砂仁、炮薑、廣陳皮。吃藥後病就好了。
束女士，月經沒來，懷疑是懷孕了，但胸口悶脹、嘔吐酸水、時而發冷發熱、小腿冰冷、食慾下降、大便困難，兩手的脈象都沉而弦。這是因為氣逆、濁氣淤積，不是妊娠反應，應該調和肝氣、疏泄濁氣。用了吳茱萸、鹽水炒過的香附、茯苓、厚朴、薑汁炒過的半夏、橘白、蘇梗、枳殼、煨姜。吃了三服藥，之前的症狀就逐漸平息了。
張先生，春天時把脈發現脈象弦，這是肝木欺負脾土，會打嗝、大便乾硬、常常想上廁所，這些都是肝氣時上時下造成的。用了青皮、旋覆花、降香、白芍、牡蠣、炙甘草、當歸、薑汁製過的半夏。吃了兩服藥，打嗝的情況就平了，大便也不乾硬了，只有睪丸疼痛，所以加上酒炒過的橘核。吃藥後病就好了。
丁先生，精神受損思慮過度就會肌肉消瘦，精神受到憂愁就會肢體無力。年紀大了，因為憂愁思慮過度，損傷肝脾，導致右邊肋骨疼痛，疼痛向上到胸口、背部，沒辦法平躺，呼吸急促、津液耗損、食慾下降、大便困難。這是因為肝胃不和，腸胃的氣機不能下降，導致耳鳴、肢體麻木、身體消瘦、把脈發現脈弦，風氣內動、陽氣上升，脂肉消瘦，有暈倒的危險。香岩說肝是剛強的臟器，忌用剛烈的藥。仲景的理論說肝病要從治療脾胃入手，用酸味疏泄、通降的藥是有道理的。
用了白芍、木瓜、牡蠣、金橘皮、蘇子、蔞仁、杏仁、當歸鬚、枳殼，再吃藥效果還不錯。但這個病是從情緒上來的，應該要開心一點，好好調理心情，不應該完全依賴藥物。
陳先生，肋骨脹痛、胸痛、嘔吐，這是肝氣上升，陽明經首當其衝，一定會造成胃脘不適，導致津液外溢。把脈發現左手脈遲緩而虛弱，右手脈弦而小，之前有陰瘧的舊疾還沒好。治療重點在於健脾胃、調和肝氣，防止瘧疾發作。用了白芍、茯苓、製過的厚朴、製過的半夏、橘白、枳殼、砂仁（連殼）、烏梅、煨姜。吃了幾服藥，脹痛就好像消失了，陰瘧也好了。
於先生，先是吞酸，接著胸口和肋骨之間感到悶脹，吃完東西一定會吐，病因是肝氣鬱結不順暢，時間長了就變成木氣欺負脾土，水濁之氣不能下降，一定會小便減少、大便乾硬，肝氣反過來侵犯胃了。治療重點在於用苦味藥來降逆，用辛味藥來疏泄濁氣。用了製過的厚朴、吳茱萸、乾薑、炒過並研碎的蘇子、枳殼、降香末、半夏曲、茯苓、椒目。吃了幾服藥就漸漸好了。
潘先生，少腹是足厥陰肝經的區域，那邊疼痛不止，拉出的東西黏膩像魚腦，而且嘔吐出很多紫黑色的血，接著又吐出鮮紅色的血，晚上煩躁睡不著，腳冰冷，把脈發現左手脈虛弱而弦，右手脈虛弱而小。這是因為脾土受到肝木的欺負，一定是因為吃東西後導致肝氣鬱結，厥陰肝經侵犯中下焦，清氣和濁氣互相損傷，所以嘔吐和腹瀉都很嚴重，節氣交替時，風陽之氣突然襲來，用藥要避免剛燥，應該用柔肝、熄風、緩和疼痛的藥。用了水煨的阿膠、白芍、木香、鹽水炒過的小茴香、醋炒過的香附、酒炒過的延胡索、茯神。
吃了一服藥，血就止住了，疼痛和腹瀉也大大減輕，腳也暖和了。再加炮薑、黑山楂肉服用，症狀就完全平息了。改用潞黨參、茯苓、白芍、山藥、炙甘草、砂仁、訶子肉、粳米、紅棗，調理脾胃後食慾就好了。但是因為嘔吐和腹瀉傷到陰液，精神還沒恢復，因為一些事情心情不好，又開始發冷發熱、煩躁疼痛，按摩一下會稍微好一點，這是因為營衛之氣的運行不太順暢了。而且還會咳嗽喘息、痰是灰色的，這是腎氣虛弱、氣不足導致不能納氣的表現，一定要補中氣讓營衛之氣調和，補腎氣才能讓喘息咳嗽停止。
用了潞黨參、炙黃耆、當歸身、炙甘草、茯神、五味子、山藥、骨脂、核桃肉、沙苑子。慢慢調理身體就逐漸康復了。
從侄兒，左邊乳房下方有一股氣往上升，熱痛到脖子，這明顯是肝陽鬱積太久造成的。正好遇到夏天濕熱，每年都會發作，根本原因是因為心情不好、肝氣長期不順暢，經絡裡的痰氣堵塞，導致肺和胃的升降功能失常。會胸悶打嗝、吞酸水，大便時而稀溏時而乾硬，把脈發現脈沉澀。模仿丹溪的越鞠丸。用了山梔子、川芎、神麯、醋炒過的香附、蔞仁、旋覆花、杏仁、貝母、枳殼。煎藥服用後就會好轉。
嚴先生，中年人，有氣從肋骨下方橫衝到胃脘，嘔吐帶血，一年多都沒好。最近食慾下降、精神萎靡，服用燕窩湯後反而腹脹，兩手的脈象虛弱而緩，口中吐出冷涎。這是因為肝的濁氣淤積，時間久了進入經絡導致腹滿，應該用辛溫的藥來疏泄濁氣。用了鹽水炒過的吳茱萸、薑汁製過的半夏、廣陳皮、酒焙過的延胡索、薑製過的厚朴、茯苓、降香末、當歸鬚。吃了兩服藥，冷涎、疼痛、腹脹都停止了。但因為陽氣衰弱、小腿冰冷，應該用溫陽的藥，所以去掉吳茱萸，加上桂枝、炮薑、煨過的草果等。吃了三劑藥食慾就恢復了。
吳先生，冬天剛開始時，因為腹瀉後造成腹脹，這是因為體內虛寒導致腹部脹滿，把脈發現脈虛弱、食慾下降。治療重點在於先用溫陽疏通的藥。用了益智仁、炮薑、潞黨參、茯苓、製半夏、縮砂殼、廣陳皮、陳年粳米煎湯喝。吃了幾劑藥效果還不錯。晚餐時稍微消化不良，加上炒過的神麯和雞內金，腹脹就減輕了。冬天時因為心情不好傷到肝氣，導致肋腹脹痛，時而發冷發熱，把脈發現脈細而數。所以改用白芍、當歸、潞黨參、蘇梗、新鮮的橘子葉、縮砂殼、鬱金汁，調理肝胃，疼痛減緩就停止用藥了。
春天時，胃脘疼痛、嘔吐白色泡沫，這是肝邪侵犯脾胃，胃氣不能下降就會腹脹，肝陽上升就會嘔吐疼痛，因為肝是剛強的臟器，應該用柔和的藥來軟化它，用甘味的藥來緩解它。而且肝陰已經虧虛很久了，一遇到事情就容易生氣，脾的元氣也沒恢復，病首先從肌肉消瘦開始。庸醫竟然用赭石這種重鎮的藥，用桂心這種剛烈的藥來抑制肝氣，用炒過的白朮壅塞氣機，還加上蒺藜、青皮來疏肝伐肝，病人一吃藥就煩躁大痛，再吃一劑就感覺肋骨像被刀割一樣，腹部絞痛到快要死掉。我聽說後，開了甘潤柔和的藥方，用了阿膠、雞蛋黃、白芍、甘草、棗仁、當歸、飴糖等。
寄了藥方過去，藥還沒送到，病人就過世了。記錄這件事，是要給那些用剛烈藥治療剛強肝氣，和那些喜歡說平肝的人做為警惕。