《類證治裁》~ 卷之五 (5)
卷之五 (5)
1. 癘風脈案
服叔，傳染毒癘，由足趾麻木，漸至肌肉不仁，身發紅暈。常服京口專門治風丸散，大率瀉毒品味，如苦參丸、必勝散等類。初服大便日三四行，紅暈雖退而精神日削，纏綿數載，眉脫眼斜。予謂驅毒宜兼補元，否則正氣陷下，邪毒留滯，非治法矣。用八珍丸料加制首烏、生杜仲、炙黃耆、蒸牛膝、玉竹、天麻、獨活、秦艽、威靈仙、乳香、沒藥、蜜丸。
兼服藥酒，用白花蛇、穿山甲、松節、金毛狗脊、威靈仙、桑寄生、苦參、丹參、當歸、玉竹、木瓜、桂枝，浸煮，溫服一料，精神稍復，痹痛亦定。後仍服京口丸散，便瀉食減，筋攣肉腐，卒成不效。
某，癘風初起，左足跟出水，左手麻痹不隨，脈虛濡按之不起，此陰血虛而受風濕癘毒也。用熟地、當歸、川芎、杞子、首烏、白朮、黃耆、牛膝、生杜仲、五加皮、獨活、桂枝、鉤藤、薑黃，熬膏沖酒服，手足運掉得舒。然此症乃沴癘毒邪，乘虛襲入經絡，經謂邪之所湊，其氣必虛。若不遠帷幙，慎調攝，久之筋骨刺痛，眉落眼斜，鼻塌肉腐，十不一生矣。
周，壯歲感前症，初由臂臑腫硬，手腕痹痛，延至遍體上下，骨節攣痛，面發紅斑，濕毒淋漓，多在支節，診之脈沉數。此癘毒從經絡竄入骨髓，須用針砭去惡血以泄毒，非藥力所及，辭不治。
白話文：
[癘風脈案]
有一個姓服的人，感染了傳染性的惡性疾病，從腳趾麻木開始，逐漸變成肌肉失去知覺，身上出現紅色的斑點。他經常服用京口地區專門治療風病的丸散藥，這些藥大多是瀉毒的，像苦參丸、必勝散之類的藥。剛開始吃藥的時候，一天會拉肚子三四次，紅斑雖然消退，但精神卻一天比一天差，這樣持續了好幾年，眉毛脫落，眼睛歪斜。我認為，驅除毒邪應該同時補養元氣，否則正氣會衰敗，邪毒會滯留在體內，這不是正確的治療方法。我給他開了用八珍丸的藥材加上制首烏、生杜仲、炙黃耆、蒸牛膝、玉竹、天麻、獨活、秦艽、威靈仙、乳香、沒藥，用蜂蜜做成藥丸。
同時配合藥酒，藥酒用白花蛇、穿山甲、松節、金毛狗脊、威靈仙、桑寄生、苦參、丹參、當歸、玉竹、木瓜、桂枝一起浸泡煮過，溫熱服用一劑，精神稍微恢復，麻木疼痛也平靜下來。後來他仍然服用京口的丸散藥，結果腹瀉、食慾減少，筋脈攣縮，肌肉腐爛，最終沒有效果。
另一個姓某的人，癘風剛開始發作時，左腳後跟出現流水，左手麻木不聽使喚，脈象虛弱細軟，按下去幾乎摸不到，這是陰血虛弱又感染了風濕的惡性毒邪。我給他開了用熟地、當歸、川芎、枸杞子、何首烏、白朮、黃耆、牛膝、生杜仲、五加皮、獨活、桂枝、鉤藤、薑黃熬製成膏，用酒沖服，手腳活動就能舒展開來。然而這種病是惡性毒邪，趁著虛弱侵入經絡，經書說“邪之所湊，其氣必虛”，如果不注意隔離，謹慎調養，時間久了會導致筋骨刺痛，眉毛脫落，眼睛歪斜，鼻子塌陷，肌肉腐爛，十個病人裡恐怕活不了一個。
還有一個姓周的人，正值壯年時得了前面說的病，一開始是手臂腫脹僵硬，手腕麻木疼痛，後來蔓延到全身，關節攣縮疼痛，臉上出現紅斑，濕毒滲出，大多在四肢關節，診斷時發現脈象沉而數。這是惡性毒邪從經絡竄入骨髓，必須用針刺放血來排出毒素，不是藥物能起作用的，所以我拒絕給他治療。
2. 痹症論治
諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經絡之陰也。風多則引注，寒多則掣痛，濕多則重著，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。或肌肉麻頑，或肢節攣急，或半體偏枯，或偏身走注疼痛，其不痛者，病久入深也。
故在骨則重而不舉，在血則凝而不流，在筋則屈而不伸，在肉則麻木不仁，在皮則皴揭不榮，皆痹而不痛。蓋痹者，閉而不通，邪在陰分也。故經以病在陽為風，在陰為痹，陰陽俱病為風痹。經言三氣雜合，專言痹病所因也。在陰為痹，分言表裡有殊也。陰陽俱病，表症更兼里症也。
《經·痹論》曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹。痹非偏受一氣。其風勝者為行痹，風行而不定，如走注之類。寒勝者為痛痹，寒凝則陽氣不行，痛有定處即痛風。濕勝者為著痹，重著不移，或腫痛，或不仁，濕從土化，病發肌肉，即麻木也。以冬遇此為骨痹，冬氣在骨。以春遇此為筋痹，春氣在筋。
以夏遇此氣為脈痹，夏氣在脈。以至陰遇此為肌痹，長夏氣在肌肉。以秋遇此為皮痹，秋氣在皮。行痹、痛痹、著痹痹症大綱。又以所遇之時而命名，非此外別有骨筋脈等痹也。五臟皆有合病，久而不去者，內舍於其合。經云：諸痹不已，亦溢內也。風勝者易已，留皮膚者易已，留筋骨者痛久，其入臟者死。
凡痹逢寒則急，逢熱則縱。故骨痹不已，復感於邪，內舍於腎；筋痹不已，復感於邪，內舍於肝；脈痹不已，復感於邪，內舍於心；血痹不已，復感於邪，內舍於脾；皮痹不已，復感於邪，內舍於肺。此經病入臟也。
經論五痹之入臟者曰，肺痹煩滿，喘而嘔；心痹脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌乾善噫，厥氣上則恐；肝痹夜臥則驚，多飲，數小便，上為引如懷；腎痹善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹四肢懈惰，發咳嘔汁，上為大塞。其入腑者，別有腸痹胞痹，另詳本門。此五臟之痹，各以其時，重感於風寒濕之氣也。
風勝脈必浮，寒勝脈必澀，濕勝脈必緩。三痹各有所勝，用藥以勝者為主，而兼者佐之。治行痹散風為主，兼去寒利濕，參以補血，血行風自滅也。防風湯。治痛痹溫寒為主，兼疏風滲濕，參以益火，辛溫解凝寒也。加減五積散。治著痹利濕為主，兼去風逐寒，參以補脾補氣，土強可勝濕也。
川芎茯苓湯加耆、術。其症有風濕，羌活勝濕湯、史公酒。有寒濕，苡仁湯、三痹湯。痹而身寒，如從水中出者，屬寒濕，附子丸。有濕熱，加味三妙散、蒼朮散。肩背沉重，肢節疼痛，下注足脛，屬濕熱。當歸拈痛湯。有風熱，膚麻癮疹，消風散。有暑濕，清暑益氣湯。有冷痹，風冷頑麻，巴戟天湯。
有熱痹，熱毒流注骨節，千金犀角散。有營熱，四物湯去川芎，加鉤藤、丹皮。有營虛，當歸建中湯。有衛虛，防己黃耆湯。有氣痹，痹在氣分，蠲痹湯。有血痹，痹在血分，因勞汗出，臥被風吹，血凝於膚，黃耆桂枝五物湯加當歸。有瘀血，敗血入絡，桃紅飲，煎成入麝香。
有停痰，遍身走痛，二陳湯加羌活、白芥子、風化硝，薑汁泛丸。有支飲，臂痛不舉，眩冒麻痹，指迷茯苓丸。有在經，木防己湯。有入絡，活絡飲加桑寄生、威靈仙、鉤藤、牛膝，或活絡丹。治法總以補助真元，宣通脈絡，加活血丹合續斷丹，或人參散之類。使氣血流暢，則痹自已。
〔風寒濕合痹〕氣血凝滯，身重而痛，手足攣急。石頑改定三痹湯，或通痹散。
〔周痹〕真氣不能周於身，渾身痹痛。風寒濕氣客於肉分，內不在臟，外未發皮，命曰周痹。蠲痹湯加桂枝、白朮、狗脊、薏米。
〔行痹〕遍身走注不定，上半身甚者，烏藥順氣散。下半身甚者，虎骨散加減。
〔痛痹〕歷節攣痛，疏風活血湯。痛甚者，五靈散。
〔著痹〕留著定處，身重痠疼，天陰即發，除濕蠲痛湯加蠶砂、防己、薏米。不應，補中益氣湯加附子、羌活、黃柏。
〔骨痹〕即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安腎丸。
〔筋痹〕即風痹也，風熱攻注，筋弛脈緩，羚羊角散。若濕邪入筋，續斷丹。
〔脈痹〕即熱痹也。《金匱》云：經濕則痹，絡熱則痿。風濕鬱熱，經隧為壅。升麻湯去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物湯，後用人參丸。
〔肌痹〕即濕痹著痹也。渾身上下左右麻木，屬衛氣不行。神效黃耆湯。皮膚麻木，屬肺氣不行。本方去荊芥，倍黃耆，加防風。肌肉麻木，屬營氣不行。本方去蔓荊，加桂枝、羌活、防風。丹溪曰：麻為氣虛，木為濕痰敗血。
〔皮痹〕邪在皮毛，搔如隔帛，或癮疹風瘡，宜疏風養血。秦艽地黃湯。
〔五臟痹〕經病入臟，邪勝正虛，五痹湯。腎痹，本方加獨活、肉桂、杜仲、牛膝、黃耆、萆薢。肝痹，本方加棗仁、柴胡。心痹，本方加遠志、茯神、麥冬、犀角。脾痹，本方加厚朴、枳實、砂仁、神麯。肺痹，本方加半夏、杏仁、麻黃、紫菀。
《入門》曰，痹初起，驟用參、耆、歸、地，則氣鬱滯，邪不散，只以行濕流氣藥主之。久而不愈，宜峻補真陰，使氣血流行，則病邪隨去。（參景岳論。）
痹與痿相似，但痿屬虛，痹屬實。痿因血虛火盛，肺葉焦而成。痹因風寒濕邪侵入而成也。痹又為中風之一，然受病各異。痹兼三氣，邪為陰受，中風邪為陽受也。《尊生書》曰，陽者表與上，陰者里與下也。痹與風痿，形症雖相似，醫治之法，可相混乎？（沈氏集說）
治痹而用風門通套之劑，醫之過也。痹症非不有風，然風入陰分，與寒濕互結，擾亂其血脈，致身中之陽不通於陰，故致痹也。古方多有用麻黃、白芷者，以麻黃能通陽氣，白芷能行營衛，然已入四君四物等湯中，非專發表也。致於攻裡，則從無用之者，以攻裡藥皆苦寒，用之則陽愈結，其痹轉入諸腑而成死症矣。（《醫通》）
戴人曰：痹病以濕熱為主，風寒為兼，其脈沉澀。乃治此者不分經絡表裡臟腑，便作腳氣寒濕治，而用烏附乳沒燥熱，以致便尿澀滯，前後俱閉，虛躁日甚，肌肉日削，飲食不下，雖華扁亦難措手矣。
白話文：
各種痹症，都是因為風、寒、濕三種邪氣混雜在一起，侵犯人體的經絡所導致的陰性病症。風邪偏盛時，會使疼痛游走不定；寒邪偏盛時，會導致劇烈疼痛；濕邪偏盛時，會使身體沉重麻木。這些都是因為人體的營衛之氣先虛弱，皮膚腠理不緻密，風寒濕邪趁虛而入，阻礙了正氣的運行，導致氣血凝滯，久而久之就形成了痹症。有的會出現肌肉麻木僵硬、肢體關節攣縮僵硬、半身不遂、或全身游走性疼痛等症狀，如果沒有疼痛感，那就是病程已久、病邪深入的表現。
所以，病邪在骨頭就會感到沉重無法抬舉；在血液中就會導致血液凝滯不流暢；在筋脈中就會導致關節屈曲難以伸展；在肌肉中就會感到麻木不仁；在皮膚中就會使皮膚乾燥、起皺、失去光澤。這些都是痹症的表現，但沒有疼痛感，因為痹的本質是閉塞不通，病邪在陰分的緣故。所以，經典醫書認為病在陽經表現為風邪，在陰經表現為痹症，陰陽兩者都有病就叫做風痹。經文所說的三氣雜合，專門指痹症的病因。所謂「在陰為痹」，是從表裡層次來區分；而「陰陽俱病」，則表示除了有表證還有裡證。
《黃帝內經·痹論》說：「風寒濕三種邪氣同時侵犯人體，結合在一起就形成了痹症。」痹症並非只受一種邪氣影響。風邪偏盛的痹症稱為行痹，表現為疼痛游走不定，類似於走注痛；寒邪偏盛的痹症稱為痛痹，表現為寒邪凝滯，陽氣運行不暢，疼痛固定在一個部位，也就是痛風；濕邪偏盛的痹症稱為著痹，表現為沉重麻木、難以移動，或有腫痛、麻木等症狀，濕邪從脾土產生，病發於肌肉，也就是麻木的感覺。如果在冬季遇到這種情況，就稱為骨痹，因為冬季的寒氣在骨頭；如果在春季遇到，就稱為筋痹，因為春季的氣在筋脈；如果在夏季遇到，就稱為脈痹，因為夏季的氣在脈絡；如果在長夏季節遇到，就稱為肌痹，因為長夏季節的氣在肌肉；如果在秋季遇到，就稱為皮痹，因為秋季的氣在皮膚。行痹、痛痹、著痹是痹症的三大綱領。又以發病時所遇到的季節來命名，並非除了這些之外還有其他的骨、筋、脈痹等。五臟都有可能合併發病，如果久治不癒，病邪就會深入臟腑。經書說：各種痹症如果不好好治療，也會侵入內臟。其中，風邪偏盛的痹症容易治癒；停留在皮膚的痹症也容易治癒；停留在筋骨的痹症，疼痛會持續較久；如果病邪深入臟腑，就會導致死亡。
通常，痹症遇到寒冷會加劇，遇到溫熱會緩解。因此，骨痹如果不好好治療，再次受到邪氣侵襲，就會侵入腎臟；筋痹如果不好好治療，再次受到邪氣侵襲，就會侵入肝臟；脈痹如果不好好治療，再次受到邪氣侵襲，就會侵入心臟；血痹如果不好好治療，再次受到邪氣侵襲，就會侵入脾臟；皮痹如果不好好治療，再次受到邪氣侵襲，就會侵入肺臟。這說明病邪已經進入了臟腑。
經書論述五臟痹深入臟腑的症狀，說：肺痹會感到煩躁、胸悶、氣喘、想嘔吐；心痹會出現脈搏不通暢、煩躁、心下跳動、突然氣喘、咽喉乾燥、想打嗝、氣逆向上衝時會感到恐懼；肝痹會出現夜間睡覺容易驚醒、多喝水、頻繁小便、感覺有東西向上拉扯；腎痹會出現腹脹、屁股像腳跟一樣抬不起來、脊椎僵硬得像頭部一樣；脾痹會出現四肢無力、咳嗽、吐出水狀物、胸悶難受。至於病邪進入六腑，還會有腸痹、胞痹等，在此不再詳述。這些五臟的痹症，各自因為不同的季節，再次感受風、寒、濕邪氣的侵襲。
風邪偏盛的痹症脈象會浮；寒邪偏盛的痹症脈象會澀；濕邪偏盛的痹症脈象會緩。這三種痹症各自有偏重的邪氣，用藥時要以偏重的邪氣為主，兼顧其他邪氣來治療。治療行痹要以疏散風邪為主，兼顧祛寒除濕，輔以補血，因為血行則風邪自滅，可以服用防風湯。治療痛痹要以溫散寒邪為主，兼顧疏散風邪、滲利濕邪，輔以益火，用辛溫的藥物來解除寒邪的凝滯，可以服用加減五積散。治療著痹要以利濕為主，兼顧祛風散寒，輔以健脾補氣，使脾土強健就能夠戰勝濕邪，可以服用川芎茯苓湯加黃耆、白朮。有些痹症有風濕，可以使用羌活勝濕湯或史公酒；有些痹症有寒濕，可以使用薏仁湯或三痹湯；痹症如果出現身體怕冷，感覺像剛從水裡出來，屬於寒濕，可以使用附子丸；有些痹症有濕熱，可以使用加味三妙散或蒼朮散；肩背沉重、關節疼痛、向下蔓延到小腿，屬於濕熱，可以使用當歸拈痛湯；有些痹症有風熱，皮膚麻木、有風疹，可以使用消風散；有些痹症有暑濕，可以使用清暑益氣湯；有些痹症是冷痹，出現風冷麻木，可以使用巴戟天湯；有些痹症是熱痹，熱毒流注到骨節，可以使用千金犀角散；有些痹症是營熱，可以使用四物湯去掉川芎，加上鉤藤、丹皮；有些痹症是營虛，可以使用當歸建中湯；有些痹症是衛虛，可以使用防己黃耆湯；有些痹症是氣痹，病在氣分，可以使用蠲痹湯；有些痹症是血痹，病在血分，因為勞累出汗後又吹到風，導致血瘀於皮膚，可以使用黃耆桂枝五物湯加當歸；有些痹症是有瘀血，敗血侵入經絡，可以使用桃紅飲，煎好後加入麝香；有些痹症是有痰液停滯，全身游走性疼痛，可以使用二陳湯加上羌活、白芥子、風化硝，用薑汁製成藥丸；有些痹症是支飲，手臂疼痛無法抬舉、頭暈、麻木，可以使用指迷茯苓丸；有些痹症在經絡，可以使用木防己湯；有些痹症深入經絡，可以使用活絡飲加上桑寄生、威靈仙、鉤藤、牛膝，或者活絡丹。總體來說，治療痹症要以補助真元、疏通經絡為主，加上活血丹、續斷丹，或者人參散之類的藥方，使氣血流通，痹症自然就能痊癒。
〔風寒濕合痹〕病因是氣血凝滯，表現為身體沉重疼痛、手腳抽搐。石頑將三痹湯調整改訂，或使用通痹散。
〔周痹〕病因是真氣不能周流全身，表現為全身麻木疼痛。風寒濕邪侵入肌肉，沒有深入臟腑，也沒有發在皮膚表面，就稱為周痹。可以使用蠲痹湯加上桂枝、白朮、狗脊、薏米。
〔行痹〕表現為全身疼痛游走不定，如果上半身嚴重，可以使用烏藥順氣散；如果下半身嚴重，可以使用虎骨散加減。
〔痛痹〕表現為關節疼痛、屈曲難伸，可以使用疏風活血湯；如果疼痛劇烈，可以使用五靈散。
〔著痹〕表現為疼痛固定在一個部位、身體沉重、痠痛，陰天會加重，可以使用除濕蠲痛湯加蠶砂、防己、薏米；如果沒有效果，可以使用補中益氣湯加上附子、羌活、黃柏。
〔骨痹〕就是寒痹、痛痹，表現為疼痛深入骨髓，可以使用安腎丸。
〔筋痹〕就是風痹，表現為風熱侵犯，導致筋脈鬆弛、脈搏緩慢，可以使用羚羊角散；如果是濕邪侵入筋脈，可以使用續斷丹。
〔脈痹〕就是熱痹。《金匱要略》說：「經絡受濕就會導致痹症，經絡有熱就會導致痿症。」因為風濕鬱積化熱，導致經絡不通暢。可以使用升麻湯去掉桂枝、麻黃，加上萆薢、石膏，或者使用秦艽四物湯，之後再服用人參丸。
〔肌痹〕就是濕痹、著痹，表現為全身麻木，這是因為衛氣運行不暢。可以使用神效黃耆湯。如果皮膚麻木，這是因為肺氣運行不暢。可以使用原方去掉荊芥，加倍黃耆，加上防風；如果肌肉麻木，這是因為營氣運行不暢。可以使用原方去掉蔓荊，加上桂枝、羌活、防風。丹溪認為：麻是氣虛的表現，木是濕痰敗血的表現。
〔皮痹〕病邪在皮膚毛髮，搔抓的時候感覺像隔著布，或者出現風疹、風瘡，應該疏散風邪、滋養血液。可以使用秦艽地黃湯。
〔五臟痹〕病邪從經絡進入臟腑，邪氣偏盛而正氣虛弱，可以使用五痹湯。腎痹可以在原方加上獨活、肉桂、杜仲、牛膝、黃耆、萆薢；肝痹可以在原方加上棗仁、柴胡；心痹可以在原方加上遠志、茯神、麥冬、犀角；脾痹可以在原方加上厚朴、枳實、砂仁、神麯；肺痹可以在原方加上半夏、杏仁、麻黃、紫菀。
《醫學入門》說，痹症剛開始的時候，如果驟然使用人參、黃耆、當歸、地黃等補藥，會導致氣機鬱滯，病邪難以疏散，只能以行濕流氣的藥物為主。如果久治不癒，應該大補真陰，使氣血運行暢通，病邪自然就能排出體外（參考景岳的論述）。
痹症與痿症相似，但痿症屬於虛症，痹症屬於實症。痿症是因為血虛火旺，導致肺葉焦灼而引起。痹症是因為風寒濕邪侵入而導致。痹症也是中風的一種，但病因各不相同。痹症兼有三種邪氣，邪氣侵入陰分；而中風是邪氣侵入陽分。《尊生書》說，陽是表和上，陰是裡和下。痹症與風痿，雖然外在症狀相似，但治療方法不能混淆（沈氏的總結）。
治療痹症卻使用治療風邪的藥物，這是醫生的過錯。痹症並非沒有風邪，但風邪侵入陰分，與寒濕結合，擾亂血脈，導致身體的陽氣不能通達陰分，所以才會導致痹症。古代的方子多有使用麻黃、白芷的，因為麻黃能夠疏通陽氣，白芷能夠運行營衛之氣，但這些藥物已經加入四君子湯、四物湯等方中，並非單獨使用來發散。至於攻下，則從未使用，因為攻下的藥物都是苦寒之品，使用後會導致陽氣更加鬱結，痹症會轉入臟腑，形成死症（《醫通》）。
戴人說：痹症以濕熱為主，風寒為兼，脈象沉澀。但治療痹症的人不區分經絡、表裡、臟腑，就當作腳氣寒濕來治療，使用烏頭、附子、乳香、沒藥等燥熱的藥物，導致大小便澀滯，前後都閉塞不通，虛煩日漸嚴重，肌肉日漸消瘦，飲食難以下嚥，即使華佗、扁鵲也難以醫治。