《類證治裁》~ 卷之四 (29)
卷之四 (29)
1. 痢症論治
痢多發於秋，即《內經》之腸澼也。症由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注，或痢白，痢紅，痢瘀紫，痢五色，腹痛嘔吐，口乾溺澀，裡急後重，氣陷肛墜，因其閉滯不利，故亦名滯下也。俗以白屬寒，赤屬熱，不知白傷氣分，赤傷血分，赤白相間，氣血俱傷。
傷氣分則調氣，四七湯、木香化滯湯。傷血分則和血，四物地榆湯或理陰煎加減。易老所謂調氣則後重除，和血則便膿愈也。然論致痢之由，其暑濕傷胃者，鬱熱居多，生冷傷脾者，寒滯為甚，入手宜分。氣陷則倉廩不藏，陰亡則門戶不閉。由脾傷腎，勢所必然。故鬱熱者清之，芩連芍藥湯。
寒滯者溫之，香砂枳朮丸、香砂異功散。濕勝者泄之，四苓散白朮改蒼朮。宿食者消之，保和丸。積滯者導之，小承氣湯、熟大黃丸。腹痛者和之，芍藥湯加木香。氣陷下者舉之，補中益氣湯。虛滑者攝之，赤石脂禹餘糧丸。脂液涸者潤之，豬臟湯、阿膠丸。久不愈者補而固之，八珍湯加炮薑、肉桂、木香、肉果、烏梅、牡蠣。
痢止後調之，參苓白朮散。治法盡此矣。而症之寒熱虛實，宜細審焉。凡痢挾熱者多實，初起外受暑熱，內因停滯，繞臍痛脹，煩渴迸迫，下痢鮮紅，脈洪滑者，宜清火導滯。導氣湯、芍藥湯去桂。如挾虛感寒，生冷不節，脾失轉輸，因而嘔逆，下痢白膿，脈弦弱者，宜溫理脾胃，兼佐行氣。香砂溫胃飲。
蓋因寒傷臟，忌用苦寒下奪也。況所痢膿垢，皆大小腸脂液所化，已非胃腑宿食，不得誤認積滯，肆行攻下，剝削殆盡，但見下利血水，或如屋漏水，即須溫攝。黑豆散加苓、朮、茴香、肉果。如痢純血，鮮紅成塊者，多心脾伏熱。用黃連、白芍、丹皮。黑梔、黑荊芥、生地。
若未止，地榆丸。其血紫黯稀淡，乃陽虛不能攝陰，宜溫調其氣，非炮姜不治。理中湯加木香。痢色黑有二，焦黑者熱極反兼勝己之化，芩芍湯、香連丸。光如黑漆者為瘀血，桃仁承氣湯。純下清血者，為腸胃風襲，胃風湯加枳、荊、防。五色痢乃五臟氣化並傷。昔人以為腎損，蓋不液不守，精室受傷，治必益火消陰，實脾防水，兼理其氣。
真人養臟湯。赤白痢由冷熱不調。駐車丸，連理湯。痢純白乃臟寒氣滑，與暴注屬熱不同，或如凍膠，如魚腦，由氣分致病，為臟寒滯下。先用沉香、白蔻、木香、小茴、砂仁。次用理中湯加香、砂。白痢初起，裡急後重，為濕鬱化熱。平胃散加香、砂。痢稀白肢冷腹痛不已，附子理中湯。
痢清穀裡寒外熱，汗出而厥，通脈四逆湯。先白痢，後下膿血者，戊己丸。先白痢，後下鮮血者，阿膠四物湯。先痢膿血，後變青黑雜色，腹痛倍常者，駐車丸。先膿血，後變白沫白膿者，補中益氣湯加炮薑、赤石脂。下痢發熱者，疏其邪，倉廩散。腹痛身微熱者，和其營。
小建中湯。一種陰虛下血發熱，煩渴至夜轉劇者，急宜救液存陰。阿膠丸、阿膠梅連丸、黃連阿膠丸。下痢漸減，津液枯燥，肛門澀滯者，豬臟湯。痢後便秘後重，由氣虛下陷者，升其陽則陰自降。補中益氣湯加防風。膿血稠黏，挾熱後重，煩渴脈洪者，白頭翁湯。濕熱下痢後重者，升陽除濕湯。
風邪傷衛，後重不除者，三奇散。虛滑而後重者，痢後不減，真人養臟湯。虛滑而腑陽向衰者，桃花湯加人參。裡急仍不得便，屬氣滯，蘇子降氣湯。裡急頻見汙衣者，為氣脫，補中益氣湯去當歸、加肉果。洞瀉不止，真人養臟湯。下利大孔痛，火因瀉陷，升其氣則痛自定，補中益氣湯。
〔噤口痢〕乃熱氣自下衝上而犯胃口，腸中傳導，皆逆阻似閉。宜人參、石蓮、石菖蒲、竹茹、茯苓、麥冬、粳米。丹溪用人參、石蓮、黃連濃煎，加薑汁沖服。但得下咽便開，如胃虛嘔逆，治中湯加丁香。肝邪乘脾嘔逆，吳茱萸湯加丁香、白芍、青皮、黃連、烏梅肉。久痢噤口不食，非大補胃氣，兼行津液，不能開。
香砂四君湯加扁豆、薏仁、藿香、煨葛根、粳米。得胃氣一醒思食，宜獨參湯，少加橘皮。
〔休息痢〕屢止屢發，經久不愈，訶黎勒丸。因兜澀太早，積滯未清者，香連丸加茯苓、枳實。因飲食失節者，香連丸加楂肉、神麯。因中氣下陷者，補中益氣湯。因臟寒虛滑者，大斷下丸。
〔風痢〕純下青沫，蒼朮防風湯。寒痢白如鴨溏，腸鳴痛墜不甚，理中湯、訶子肉湯。暑痢面垢煩冤，燥渴引飲，薷苓湯。濕痢身重腹滿，紅黑混濁，除濕湯。脾濕血痢，蒼朮地榆湯。氣痢下如蟹沫，氣痢丸。疫痢時邪傳染，一方相似，人參敗毒散加減。蠱蛀毒痢，血如雞冠，烏梅丸。
蟯蟲痢蟲形極細，從穀道溢出，以雄黃銳散納下部，內服蕪荑丸。瘧後痢，痢後瘧，東坡薑茶飲。瘧痢齊發，補中益氣湯加減。洞瀉不止，厥逆，附子理中湯。胎前赤白痢，連理湯加膠艾。胎前痢，產後未止，最危。駐車丸，伏龍肝湯加減。
〔協熱下利〕由上受溫暑濕熱之邪，循募原下陷腸胃，或血水，或黏膩，皆濕熱傳化，宜用分消，清熱利濕。如厚朴、黃芩、茯苓、滑石、豬苓、澤瀉、廣皮、扁豆，甚則加黃連。
凡治痢與治瀉異，水瀉由清濁不分，可利小便。痢則邪毒膠滯，津液枯澀，大忌分利，且痢久必傷腎，腎陰虧，宜滋液。黑地黃丸、六味地黃丸。腎陽虛，宜益火，如四神丸，及沉香、桂、附、益智。以腎為胃關，開竅於二陰也。故痢久先溫脾，不應，即溫腎。丹溪以先瀉後痢為脾傳腎，為賊邪，難治；先痢後瀉為腎傳脾，為微邪，易愈。故治痢以脾腎為要。
噤口痢由熱氣自下上衝而犯胃口，腸中傳導，皆逆阻似閉，宜清解熱毒。如黃連、酒炒黃芩、白芍、石蓮肉、廣皮、銀花、楂肉、木香汁。又方，五穀蟲焙黃研末，黑糖拌勻，新汲水送下，即愈。
痢症初起，有兼外感者，身必發熱，表裡俱病，其症最重，宜表裡並治。
痢疾初起，必兼濕熱宿滯，宜用治痢散。葛根、苦參、松蘿茶葉、麥芽、山楂、赤芍、陳皮研末，每服四錢，加黃連尤效。此方出《醫學心悟》，不論赤白皆效。葛根，鼓舞胃氣上行也。茶葉、苦參，清濕熱也。麥芽、山楂，消宿食也。赤芍、陳皮，行血調氣也。腹痛裡虛者，用橘餅半個，紅棗十枚，沙糖五錢，煎湯服，立效。
《醫通》曰：痢後風者，因痢後不善調攝，或多行，或房勞，或受風寒，或感濕氣，致兩腳痿軟腫痛。宜大防風湯。又痢後變成痛風，皆調攝失宜所致。宜補中益氣湯加羌活、續斷、虎骨。
《病機沙篆》曰：痢起夏秋，濕熱鬱蒸因乎天，生冷停滯由乎人，當炎暑令行，不能保攝脾胃，多食瓜果肥甘，土氣受傷，無以制濕，濕蒸熱壅，氣機阻逆，不得宣通，因而腸胃反窒，裡急後重，小水赤澀。宜苦寒之藥，燥濕滌熱，佐以辛溫，便能開鬱運氣。故行血則便膿自愈，調氣則後重自除。然虛寒實熱，淺深新久之不同，難一例治。
沈朗仲曰：痢症初起，形氣尚強，脹實堅痛者，可速去積，積去痢止，此通因通用，症隨痢減之法。若煩熱喜冷，脈實腹滿，或下純紅鮮血者，此濕熱內盛，法宜清利。若經久正傷，有傷陰傷陽兩途。傷陰者精血脂液，悉從痢去，多煩躁熱渴之候，宜以清潤養其陰。傷陽者脾腎元陽，悉從痢散，多滑脫厥逆之候，宜行溫補回其陽。
總之暴病多實，久病多虛，滑脫者多寒，澀滯者多熱。參之脈症，合之新久，百無一失矣。
附倪涵初痢疾三方，
〔初起煎方〕黃連（去蘆），黃芩，白芍，楂肉（各一錢二分），枳殼（去穰），厚朴（薑汁炒），檳榔，青皮（去穰。各八分），當歸，地榆，甘草（炙。各五分），紅花（酒炒，三分），木香（二分），桃仁（研，一錢），
如法炮製，水二碗，煎一碗，空心服。此方治紅白痢，裡急後重，身熱腹痛者，皆宜。如痢純白，去地榆、桃仁，加橘紅四分，木香三分。如滯澀甚者，加酒炒大黃二錢，服一二劑，仍除之。若服過一劑，滯澀已去，不必再服。年幼者，大黃只用一錢。
上方用之三五日神效，旬日亦效，半月後則當加減。
〔加減煎方〕黃連（酒炒，六分，生用四分），白芍（酒炒，六分，生用四分），楂肉（一錢），橘紅，青皮，檳榔（各四分），炙草（三分，生用二分），當歸（五分），地榆（四分），桃仁（研粉，六分），紅花（三分），木香（二分），
如法制服，延至月餘，脾胃虛弱而滑泄，當補理。
〔補理煎方〕黃連（酒炒，五分），黃芩（酒炒，六分），白芍（酒炒，四分），橘紅（六分），當歸（五分），人參（五分），白朮（鹽炒，五分），炙草（五分），
如法制服，以上三方，如婦人有胎，去桃仁、紅花、檳榔服。
一忌溫補早。痢起於濕熱蘊積，膠滯腸胃，宜清熱邪，導滯氣，行瘀血，其病即去。若用參、術等溫補藥，則熱愈盛，氣愈滯，血亦凝，邪何由去。
一忌大下。痢因邪熱膠滯，用疏通則愈。若用大承氣湯下之，膠滯未去，徒傷胃氣，損元氣耳。正氣傷損，邪氣不可除，壯者猶可，弱者危矣。
一忌發汗。痢發寒熱，頭目痛眩，由內毒熏蒸，自內達外，非表邪也。若發汗，則風劑燥熱，愈助熱邪，正虛於外，邪熾於內，鮮不斃矣。
一忌分利。痢因熱邪膠滯，津液枯澀，若用五苓等分利其水，則津液愈枯，枯澀愈甚，纏綿不止。第清熱導滯，則痢自愈，而小便自清。安用分利為？利小便為治水瀉之良法，以之治痢，則大乖矣。