《類證治裁》~ 卷之四 (26)
卷之四 (26)
1. 霍亂脈案
胡氏，秋間吐瀉欲死，診脈知為積寒感暑而發。用藿香、砂仁、半夏、焦神麯、茯苓、小茴香、陳皮、炙草、煨姜，煎服一劑愈。此症多由溫涼不調，生冷失節，以致陰陽乖格，清濁相干，夏秋間為多也。
門人某，於道光辛巳暑夜吐瀉，是年時癘大行，凡吐瀉霍亂，見腳麻轉筋囊縮者，立斃，城鄉日以數十計。大率口鼻吸入穢邪，頭暈胸悶，心腹猝痛，傾吐注瀉，陽脫肢冷，目陷筋掣，身溫汗油，頃刻昏厥矣。沿門闔境，病勢一轍。用六和湯去扁豆、白朮、杏仁，加薄荷梗、木青、煨姜，半日服二劑，遂定。後加意調攝得安。
王，腹痛吐瀉，煩躁不安，腿足筋掣。症由長夏務農，水田烈日中，多受濕暍，脾陽不司運化，吐瀉驟作，煩渴無寐。又下多傷陰，筋失榮養，故拘急而抽搐也。若厥逆躁擾者死。診其脈虛而促，用生脈散加藿梗、茯苓、砂仁、陳皮、木瓜、當歸、白芍，數服而平。
王，暑夜停食腹痛霍亂。用大和中飲，乾薑改煨姜，一服止。
李（婺源）暑月霍亂，瀉利稀水，嘔出宿腐，右脈微小，左更模糊，不但脾失轉輸，清濁相干，且察其神氣索然，理防痙厥。急須主以溫中，佐以分利。參六和四苓合方，半夏、砂仁、茯苓、茯神、豬苓、藿梗、潞參、炙草、煨薑、穀芽。一服吐瀉止，再服小便利，隨去豬苓，加白朮，用鍋巴湯煎，二服霍然以起，後誤以冷飲，卒致不救。
白話文：
胡先生，秋天時上吐下瀉，幾乎要死了，把脈後知道是體內積寒又感受暑氣所導致。用了藿香、砂仁、半夏、焦神麯、茯苓、小茴香、陳皮、炙甘草、煨薑，煎服一劑就好了。這種病症多是因為氣溫忽冷忽熱，飲食生冷沒有節制，導致陰陽失調，清氣濁氣互相干擾，在夏秋兩季特別容易發生。
我的學生，在道光辛巳年夏天晚上上吐下瀉。那年瘟疫盛行，凡是吐瀉霍亂的，出現腳麻、抽筋、陰囊收縮的，立刻死亡，城鄉每天都有數十人因此喪命。大多是因為口鼻吸入污穢之氣，導致頭暈胸悶，心腹突然疼痛，劇烈嘔吐腹瀉，陽氣外脫肢體冰冷，眼眶凹陷，筋脈抽動，身上濕熱出油汗，很快就昏厥過去。家家戶戶，整個地區，病情都一樣。我用六和湯，去掉扁豆、白朮、杏仁，加入薄荷梗、木青、煨薑，半天服用了兩劑，病就好了。之後加強調養才痊癒。
王先生，腹痛吐瀉，煩躁不安，腿腳抽筋。病症是因長夏時務農，在水田烈日下，多受濕熱侵襲，脾胃陽氣不能正常運化，突然發生吐瀉，感到煩渴睡不著。加上下瀉傷了陰液，筋脈失去滋養，所以拘攣抽搐。如果出現厥逆躁動的狀況就會死亡。把脈發現脈象虛弱而且急促，我用生脈散，加入藿梗、茯苓、砂仁、陳皮、木瓜、當歸、白芍，服用幾劑後就平復了。
王先生，夏天晚上因為食物停滯導致腹痛霍亂。我用大和中飲，把乾薑改成煨薑，服用一劑就好了。
李先生（婺源人），夏天得了霍亂，腹瀉拉出稀水，嘔吐出腐敗的食物，右脈微弱，左脈更模糊，不僅是脾胃失去轉輸功能，清氣濁氣互相干擾，而且觀察他神情虛弱，要提防抽筋痙攣。急需用溫中藥為主，輔以分利小便的藥。我用參六和湯和四苓散合在一起，配半夏、砂仁、茯苓、茯神、豬苓、藿梗、潞黨參、炙甘草、煨薑、穀芽。服用一劑後吐瀉停止，再服藥後小便通暢，就去掉了豬苓，加入了白朮，用鍋巴湯煎藥，服用兩劑病就痊癒了。後來因為誤喝了冷飲，最終導致無法救治。
2. 泄瀉論治
泄瀉者，胃中水穀不分，併入大腸，多因脾濕不運，《內經》所謂濕多成五泄也。一曰飧泄，完穀不化，脈弦腸鳴，濕兼風也。（平胃散加羌），獨、升。柴。經云：春傷於風，夏生飧泄。二曰溏泄，腸垢汙積，脈數溺澀，濕兼熱也。清六丸、大分清飲，或胃苓湯加黃連。經云：暴迫下注，皆屬於熱。
三曰鶩泄，大便澄清如鴨屎，脈遲溺白，濕兼寒也。治中湯、附子理中湯加肉豆蔻。經云：諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。四曰濡泄，身重腸鳴，所下多水，脈緩，腹不痛，濕自甚也。四苓散加蒼朮，胃苓湯加草果。經云：濕甚則濡泄。五曰滑泄，洞下不禁，脈微氣脫，濕兼虛也。
四柱六柱飲，或四君子湯加升、柴。經云：清氣在下，則生飧泄。《難經》所云五泄，一曰胃泄，飲食不化，即風乘濕也。胃氣湯。二曰脾泄，嘔逆腹脹，即暑乘濕也。香薷飲、參桂苓甘露飲加姜。三曰大腸泄，腸鳴切痛，即燥乘濕也。五苓散。四曰小腸泄，便膿血，小腹痛，即火乘濕也。
承氣湯下之，再以黃連解毒湯加歸、芍治之，次以芍藥柏皮湯止之。五曰大瘕泄，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，即寒濕變為熱泄也。八正散加木香、檳榔，次用天水散。此外有痰泄，痰泄脈滑類弦。積濕成痰，留於肺中，故大腸不固。二陳湯加浮石、黃芩、神麯、薑汁、竹瀝。
或吳茱萸湯溫服。探吐痰涎，泄自愈。有食泄，食泄脈弦緊。腹痛則泄，泄後痛減。治中湯加香、砂、枳、朮、楂肉、陳皮、穀芽、麥芽。傷酒泄，嗜酒傷濕，便青綠色，葛花解酲湯。有暑泄，暑泄脈虛。自汗面垢，暴瀉如水。薷苓湯、桂苓甘露飲。伏暑久瀉，玉龍丸。有盛暑傷其外，陰冷傷其中，為內外交迫。
連理湯。有腎泄，即五更泄，一名晨泄，由命火衰，腎虛不攝。宜補骨脂、五味子、山萸、肉桂、山藥、茯苓、小茴香、杜仲、菟絲。有脾腎泄，由二經並虛，朝泄暮已，久而神悴肉削。四神丸。有飯後即便，亦由脾腎交虛，真火不能腐熟水穀，故食下即泄。二神丸。有滑泄久而不止，固腸丸。
由氣虛下陷者，補中湯。或大便滑泄，小便精出者，萬全丸。若老人諸泄，不宜多用滲泄分利。以人生五十後，升氣少，降氣多，滲利太過是降而益降，未免重竭其陽，瀉多則亡陰，謂亡其陰中之陽。宜升提陽氣。如升、柴、獨、防，佐以朮、附、補骨脂。士材治泄九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。
治泄者，當權其輕重緩急而用之。
凡泄皆兼濕，初宜分理中焦，滲利下焦，久則升舉，必脫滑不禁，然後以澀藥固之。
凡泄水腹不痛者，濕也，宜燥滲。完穀不化者，氣虛也，宜溫補。腹痛腸鳴，水泄一陣，痛一陣者，火也，宜清利。時瀉時止，痰也，宜豁之。瀉後痛減，食積也，宜消之。脾泄久宜澀，下陷宜升提。
白話文：
腹瀉的診治
腹瀉，是因為胃腸功能失調，水穀無法正常消化，直接進入大腸，多半是脾臟濕氣太重，運化功能失常。《內經》說的「濕氣太重會引起五種腹瀉」就是這個道理。
第一種叫「飧泄」，拉出來的東西是沒有消化完全的食物，肚子會叫，脈象呈現弦象，這是因為體內濕氣又夾雜了風邪。（可以用平胃散加上羌活、獨活、升麻、柴胡）。《黃帝內經》說：「春天受到風邪，夏天就容易發生飧泄。」
第二種叫「溏泄」，拉出來的像泥狀，是腸道污垢積聚，脈象快且小便不暢，這是因為體內濕氣又夾雜了熱邪。（可以用清六丸、大分清飲，或胃苓湯加上黃連）。《黃帝內經》說：「暴衝下瀉，大多屬於熱證。」
第三種叫「鶩泄」，拉出來的大便像鴨屎一樣清澈，脈象慢且小便清白，這是因為體內濕氣又夾雜了寒邪。（可以用理中湯、附子理中湯加上肉豆蔻）。《黃帝內經》說：「凡是病裡出現清澈寒冷的水液，大多屬於寒證。」
第四種叫「濡泄」，身體感覺沉重，肚子咕嚕叫，拉出來的東西多是水，脈象和緩，肚子不痛，這是因為體內濕氣太重。（可以用四苓散加上蒼朮，或胃苓湯加上草果）。《黃帝內經》說：「濕氣太重就會導致濡泄。」
第五種叫「滑泄」，腹瀉不止，控制不住，脈象微弱，氣虛脫，這是因為體內濕氣又夾雜了虛證。（可以用四柱六柱飲，或四君子湯加上升麻、柴胡）。《黃帝內經》說：「清氣下降，就會產生飧泄。」
《難經》裡說的五種腹瀉，第一種叫「胃泄」，拉出來的東西是沒有消化的食物，這是風邪侵入加上濕氣引起的。（可以用胃氣湯）。第二種叫「脾泄」，會有噁心嘔吐、肚子脹等症狀，這是暑氣加上濕氣引起的。（可以用香薷飲、參桂苓甘露飲加上生薑）。第三種叫「大腸泄」，肚子會叫且絞痛，這是燥邪加上濕氣引起的。（可以用五苓散）。第四種叫「小腸泄」，拉出來的大便帶膿血，肚子下方會痛，這是火邪加上濕氣引起的。（先用承氣湯瀉下，再用黃連解毒湯加上當歸、芍藥來治療，最後再用芍藥柏皮湯來止瀉）。第五種叫「大瘕泄」，會有裡急後重（想上廁所卻拉不出來），以及陰莖疼痛等症狀，這是寒濕轉變成熱瀉。（可以用八正散加上木香、檳榔，之後再用天水散）。
另外還有痰濕引起的腹瀉，這類腹瀉的脈象滑且像弦，因為濕氣累積成痰，停留在肺部，導致大腸不固。（可以用二陳湯加上浮石、黃芩、神曲、薑汁、竹瀝，或用吳茱萸湯溫服。也可以用催吐的方式把痰涎排出，腹瀉自然就會好）。
還有食積引起的腹瀉，這類腹瀉的脈象弦而緊，肚子痛的時候就腹瀉，拉完後疼痛會減輕。（可以用理中湯加上木香、砂仁、枳殼、蒼朮、山楂肉、陳皮、穀芽、麥芽）。
喝酒過度引起的腹瀉，是因為喝酒過多導致體內濕氣過重，拉出來的大便是青綠色的。（可以用葛花解酲湯）。
暑氣引起的腹瀉，這類腹瀉的脈象虛弱，會流汗、臉上髒髒的，拉出來的東西像水一樣。（可以用薷苓湯、桂苓甘露飲。如果是伏暑引起的久瀉，可以用玉龍丸）。
還有一種情況，是外面受到暑氣侵擾，體內又受寒，導致內外交迫，拉肚子不止。（可以用連理湯）。
還有一種是腎虛引起的腹瀉，也叫五更瀉或晨瀉，是因為命門火衰，腎氣虛弱無法固攝。（可以用補骨脂、五味子、山萸肉、肉桂、山藥、茯苓、小茴香、杜仲、菟絲子）。
還有脾腎兩虛引起的腹瀉，這種腹瀉是早上拉，晚上就停止，時間久了會精神疲憊，肌肉消瘦。（可以用四神丸）。
還有一種是吃完飯就拉，也是因為脾腎兩虛，真火不足無法消化水穀，所以吃下肚子就拉出來。（可以用二神丸）。
如果是腹瀉很久都無法停止，可以用固腸丸。
如果是因為氣虛下陷引起的腹瀉，可以用補中益氣湯。
如果拉肚子還會同時出現小便精出的情況，可以用萬全丸。
如果老年人有各種腹瀉，不適合用太多滲濕利水的藥物。因為人到了五十歲之後，上升的氣會變少，下降的氣會變多，如果過度滲濕利水，就會讓氣更加下降，反而會耗損陽氣，而且腹瀉太多會傷陰，所謂的傷陰是指傷到陰中的陽氣。所以應該用升提陽氣的方式來治療，例如可以用升麻、柴胡、獨活、防風，再佐以蒼朮、附子、補骨脂。
醫家士材提出了治療腹瀉的九種方法：淡滲利濕、升提陽氣、清熱涼血、疏通氣機、甘味緩急、酸味收斂、燥濕健脾、溫腎助陽、固澀止瀉。
治療腹瀉，要根據病情輕重緩急來選擇適合的方法。
凡是腹瀉都帶有濕邪，初期應該先調理中焦，再滲濕利下焦，久瀉則要升舉陽氣，如果腹瀉不止，控制不住，就要用收澀藥來固澀止瀉。
凡是拉肚子，肚子不痛的，多半是濕邪引起的，應該用燥濕滲濕的方法治療。拉出來的東西沒有消化完全的，多半是氣虛引起的，應該用溫補的方法治療。拉肚子時肚子痛，肚子叫，一陣腹瀉一陣痛，多半是火邪引起的，應該用清熱利濕的方法治療。時瀉時止的，多半是痰引起的，應該用化痰的方法治療。拉完肚子後疼痛減輕的，多半是食積引起的，應該用消食的方法治療。脾虛引起的久瀉，應該用收澀的方法治療，氣虛下陷引起的腹瀉，應該用升提陽氣的方法治療。