《類證治裁》~ 卷之四 (19)
卷之四 (19)
1. 瘧症論治
瘧疾四時皆有，而多發於夏秋。以夏傷於暑，汗出腠開，當風浴水，受淒滄之水寒，及秋遇涼風束之，裹邪不能外越，則隨經絡以內薄，舍於臟腑募原之間。居半表半裡。與日行之衛氣相值，而瘧作焉，當其邪正交爭，並於陰，則中外皆寒。經所謂起於毫毛伸欠，寒慄鼓頷，腰脊俱痛也。
並於陽，則外內皆熱。經所謂頭痛如破，渴欲冷飲也。極則陰陽俱衰，衛氣相離，故病得休，衛氣集，則復作。經云：衛氣日行於陽，夜行於陰，瘧邪得陽而外出，得陰而內搏，是以日作。邪氣之舍深，內搏於陰，陽氣獨發，陰邪內著，陰與陽爭，不得出，故間日作。邪氣內搏五臟，橫連募原，其道遠，其氣深，其行遲，不能與衛氣俱出，故間日乃作。
其間二日者，邪氣與衛氣客於六腑，有時相失，必休數日乃作也。淺者邪發三陽，隨衛氣以出，則日一作。深者邪舍三陰，不能隨衛氣並出，或間日間二三日而作。病深者作愈遲。以瘧邪有在經在腑在臟之別也。《己任編》云：臟腑相接處，有虛界之募原。而虛界中，復有剛柔筋脈。
其為某臟腑之筋，即為某臟腑之病，究之臟腑瘧病，皆募原伏邪之氣所遷移，間日間二三日，募原有遠近耳。故邪傳陽分，則作日早，邪陷陰分，則作日晏。經曰：邪客風府，循膂而下，與衛氣一日夜會於風府，日下一節，故其作晏，其出風府，日下一節，二十五日下至骶骨。二十六日，入於脊內，注於伏膂，其氣上行，九日出缺盆，其氣日高，故作日乃益早。
風府在項後，入髮際一寸，項骨三節，脊骨二十一節，其二十四節下為尾骶骨。邪自風府日下一節故發晚，二十五日至骶骨，二十六日邪復自後而前，入脊內注伏膂，循脊上行，無關節之阻，故九日出缺盆，其氣日高，自陰就陽，邪日退，故作漸早。治者須從陰分提出陽分，作日早則易瘳。
無汗欲使有汗，散邪為主而兼補。汗多欲令汗少，養正為主而兼散，尤必分經以論治。足太陽瘧，腰痛頭重，寒從背起，先寒後熱，熱止汗出，難已。羌活黃芩湯加減。足少陽瘧，身體解㑊，見人心惕然，熱多，汗出甚，小柴胡湯加減。足陽明瘧，頭痛渴飲，灑淅寒甚，久乃熱，熱去汗出，竹葉石膏湯加減。
足太陰瘧，不嗜食，寒多善嘔，熱甚則渴，桂枝湯加減，參入建中湯。足少陰瘧，腰痛脊強，口渴嘔吐，寒從下起，熱多寒少，病難已。桂枝人參白虎湯，後加鱉甲、牛膝。足厥陰瘧，腰痛少腹滿，小便不利，數便，先用三黃石膏湯，後用鱉甲牛膝湯加減。此論六經瘧也。若邪深伏，則為五臟瘧。
如肺瘧令人心寒，寒甚熱，善驚。桂枝加芍藥湯。心瘧令人煩心。欲得清水，反寒多，不甚熱。桂枝黃芩湯。肝瘧令人色蒼，面色青，太息，狀若死。四逆湯。脾瘧令人寒，腹中痛，熱則腸鳴，鳴已汗出。小建中湯，橘皮散。腎瘧令人洒洒然，腰脊痛，大便難、手足寒。歸芍桂枝湯。
其在腑則胃瘧，令人善飢而不能食，食而支滿腹大。二陳湯加枳殼、草果。既辨六經臟腑，更審六淫所傷輕重。如風瘧脈浮大，春夏為多。感風而得，惡風自汗頭痛，風為陽邪，故先熱後寒。宜紫蘇、川芎、白芷、姜皮等。寒瘧脈緊盛，秋冬為多。乘涼浴水，感寒而成，惡寒無汗，寒為陰邪，故先寒後熱。
宜桂枝、生薑、厚朴、草果等。暑瘧脈虛受暑，熱熾煩冤，邪傷上焦肺氣，發必寒輕熱重，唇燥舌絳，渴喜冷飲。盛暑發者，白虎湯，虛加人參、麥冬。秋涼伏暑發者，杏仁、貝母、花粉、黃芩、半夏、知母、青蒿等。濕瘧脈濡緩，面浮身痛，脘悶不飢，嘔惡，邪阻中焦脾絡，發必寒重肢冷，舌白苔膩，喜熱飲，大便不爽，忽秘忽溏，為濕結氣痹。宜半夏、厚朴、白蔻、草果、薏苡、滑石、茯苓、通草。
或胃苓湯去桂、草。其濕熱交蒸阻氣，泄熱滲濕，審其重輕，切忌柴葛劫津。宜杏、樸、芩、夏、橘紅、生薑、竹茹、麥冬、栝蔞、枳殼。癉瘧但熱不寒，由陰氣先傷，陽氣獨發，壯熱少氣煩冤，手足熱，欲嘔，邪內藏於心，外舍肌肉，令人消爍肌肉。宜甘寒生津。生地、麥冬、知母、竹葉、丹皮、杏仁、貝母、花粉、梨汁、蔗漿。
盛暑發者，白虎湯。溫瘧脈如平人，但熱不寒，骨節煩疼，時嘔。《金匱》用桂枝白虎湯。若溫邪兼濕，宜半夏、杏仁、蔻仁、滑石，俱忌柴葛升舉。牝瘧多寒，《金匱》用蜀漆散。宜酌用二陳湯加薑、桂枝。牝瘧邪伏於腎經氣分。寒瘧邪伏於膽經營分。若但寒不熱，柴胡薑桂湯。
痰瘧素脾虛多痰，瘧熱又能蒸痰，胸悶欲嘔。熱痰君貝母，佐以竹茹、橘紅、栝蔞霜、茯苓皮。寒痰君白朮，佐以半夏、陳皮、薑汁、蘇子。食瘧飲食生冷不節，致寒熱較重，飢不思食，滿悶腹疼。養胃湯減參朮。瘴瘧嶺南氣炎，感受山嵐澗溪之毒，乍寒乍熱，迷悶發狂，須祛瘴滌痰。
平胃散加減。疫瘧因染時邪，寒熱成瘧，其症沿門合境。達原飲、五瘟丹、不換金正氣散。鬼瘧夜發，為邪入血分，宜升散營中之邪。內補建中湯加升、柴、生首烏。脾虛者，補中益氣湯。勞瘧病久延虛，尫羸氣怯，因勞輒發，寒熱模糊，最難調治。補中益氣湯加牛膝、鱉甲、制首烏。
瘧母久病失調，邪入肝經，挾瘀血痰涎，脅下結塊，宜疏通血絡。用鱉甲、桃仁、蓬朮、牡蠣，加金鈴子、歸鬚、延胡、桂枝、甲片，或鱉甲煎丸。虛人瘧母，宜補劑兼疏散藥。瘧疾變痢，因暑濕迫注，失於解散，由經入腑，宜表裡分消。用柴胡、半夏、黃芩、枳殼、陳皮、紅曲、滑石、茯苓、炙甘草。
連進大劑，以痢愈為度，瘧亦止，此治諸瘧之大概也。此外又有似瘧非瘧，同一惡寒發熱，或寒熱往來，最宜詳辨脈症虛實，勿以陰陽內損之初症，誤認瘧邪，輕用表散。如小柴胡湯、祛瘧飲之類。若脈症皆虛，即宜黃耆建中湯、補中益氣湯，升、柴少用。血虛發熱者，逍遙散。
蓋陽虛則惡寒，陰虛則發熱。凡傷寒後，及大病後、產後勞怯等症，俱有寒熱往來，或一日一二發，俱宜作虛治。以瘧之寒熱有定時，雜症之寒熱無定時為辨。論中治法有未備者，參觀後論。
白話文：
瘧疾這種病，一年四季都可能發生，但大多在夏秋兩季。這是因為夏天人容易因暑熱而受傷，出汗時毛孔打開，如果這時吹風、洗冷水澡，或是秋天遇到涼風，寒邪就容易侵入身體，被包在體內無法排出，就會沿著經絡進入體內，停留在臟腑與募穴之間，也就是半表半裡的位置。當體內的邪氣遇到每天運行的衛氣時，瘧疾就會發作。
當邪氣與正氣在體內交戰，如果偏向陰分，就會出現全身內外都寒冷的症狀，就像《內經》說的「發病時會起雞皮疙瘩、打哈欠、發抖、下巴顫抖、腰背疼痛」。如果偏向陽分，則會出現全身內外都發熱的症狀，就像《內經》說的「頭痛像要裂開一樣、口渴想喝冷飲」。如果戰到最後，陰陽兩氣都衰弱，衛氣也會離開，疾病就會暫時停止。當衛氣重新聚集時，瘧疾又會再次發作。《內經》說，衛氣白天在陽分運行，晚上在陰分運行。瘧疾邪氣在白天遇到陽氣就會往外走，晚上遇到陰氣就會往內攻，所以會每天發作。如果邪氣位置較深，侵入陰分，導致陽氣獨自發作，陰邪則停留在體內，陰陽之氣互相爭鬥，無法排出，所以就會隔天發作。如果邪氣侵入五臟，橫向連結募穴，因為路徑遠、氣深、運行慢，無法跟著衛氣一起排出，所以也會隔天發作。
如果間隔兩天才發作，表示邪氣與衛氣停留在六腑，有時會錯開，必須休息幾天才會再次發作。症狀較輕的，邪氣會從三陽經發出，跟著衛氣一起排出，所以一天發作一次。症狀較深的，邪氣會停留在三陰經，無法跟著衛氣一起排出，可能會間隔一到兩天或兩到三天發作，病情越深，發作時間越晚。這是因為瘧疾邪氣停留在經絡、腑、臟等不同位置。《己任編》說，臟腑相接的地方有虛弱的募穴，而在這些虛弱的地方，又有剛柔不同的筋脈。
如果某個地方是屬於某個臟腑的筋，就代表這個臟腑有問題。仔細探究臟腑的瘧疾，都是因為潛伏在募穴的邪氣轉移所致，發作時間間隔一天、兩天或三天，只是因為募穴的位置有遠近之別。所以，邪氣如果傳入陽分，發作時間就會比較早；邪氣如果深入陰分，發作時間就會比較晚。《內經》說，邪氣侵入風府穴，會沿著背部向下走，每天晚上與衛氣在風府穴相遇，並在隔天下降一節，所以發病時間會比較晚。從風府穴每天下降一節，二十五天會下降到骶骨。第二十六天，會進入脊椎內部，注入背後的肌肉，然後沿著脊椎向上走，九天後會從缺盆穴出來，這時邪氣越來越往上走，所以發病時間會越來越早。
風府穴在後頸，髮際內一寸，頸椎有三節，脊椎有二十一節，第二十四節下面是尾骶骨。邪氣從風府穴每天下降一節，所以發病時間會比較晚；二十五天到達骶骨，第二十六天邪氣會從後往前，進入脊椎內部注入背後的肌肉，然後沿著脊椎向上走，沒有關節阻礙，所以九天後會從缺盆穴出來。邪氣的位置越來越高，從陰分走到陽分，邪氣就會逐漸退去，所以發病時間會越來越早。治療時，必須將邪氣從陰分引導到陽分，如果發作時間提早，就比較容易治好。
如果沒有出汗，就應該設法讓人出汗，以驅散邪氣為主，同時輔助補養身體。如果出汗太多，就應該設法減少出汗，以補養正氣為主，同時輔助驅散邪氣，而且一定要根據不同的經絡來論治。如果是足太陽經的瘧疾，會出現腰痛、頭重、寒冷從背部開始、先冷後熱、熱退後出汗，這種情況難以治癒，可以用羌活黃芩湯加減。如果是足少陽經的瘧疾，會出現身體疲勞無力、心慌、發熱嚴重、大量出汗，可以用小柴胡湯加減。如果是足陽明經的瘧疾，會出現頭痛、口渴想喝水、發冷顫抖嚴重，過很久才發熱，熱退後出汗，可以用竹葉石膏湯加減。
如果是足太陰經的瘧疾，會出現食慾不振、怕冷、容易嘔吐，發熱時會口渴，可以用桂枝湯加減，加入建中湯。如果是足少陰經的瘧疾，會出現腰痛、脊椎僵硬、口渴、嘔吐、寒冷從下半身開始、發熱多於寒冷，這種情況難以治癒，可以用桂枝人參白虎湯，之後加入鱉甲、牛膝。如果是足厥陰經的瘧疾，會出現腰痛、小腹脹滿、小便不利、頻繁小便，先用三黃石膏湯，之後用鱉甲牛膝湯加減。以上是關於六經瘧疾的論述。如果邪氣深入潛伏，就會形成五臟瘧。
例如，肺瘧會使人心寒、寒冷嚴重後發熱、容易驚嚇，可以用桂枝加芍藥湯。心瘧會使人心煩、想喝冷水，反而怕冷多於發熱，可以用桂枝黃芩湯。肝瘧會使人臉色蒼白、面色發青、嘆氣，看起來像要死一樣，可以用四逆湯。脾瘧會使人發冷、腹痛、發熱時腸鳴、腸鳴後出汗，可以用小建中湯、橘皮散。腎瘧會使人感到寒冷、腰背疼痛、大便困難、手腳冰冷，可以用歸芍桂枝湯。
如果邪氣在腑，就會形成胃瘧，會使人容易餓卻吃不下，吃了肚子就脹滿變大，可以用二陳湯加枳殼、草果。除了分辨六經和臟腑的瘧疾，還要仔細觀察是哪種外感邪氣引起的，以及症狀的輕重。例如，風瘧的脈象浮大，春夏兩季較多。這是因為感受風邪而得，會怕風、自汗、頭痛，風屬於陽邪，所以會先發熱後發冷。可以用紫蘇、川芎、白芷、姜皮等藥物治療。寒瘧的脈象緊盛，秋冬兩季較多。這是因為乘涼、洗冷水澡，感受寒邪而得，會怕冷、沒有出汗，寒屬於陰邪，所以會先發冷後發熱。可以用桂枝、生薑、厚朴、草果等藥物治療。暑瘧的脈象虛弱，是因為感受暑熱，發熱嚴重、煩躁不安，邪氣傷害了上焦肺氣，發病時一定會發熱多於寒冷，嘴唇乾燥、舌頭紅絳、口渴想喝冷飲。如果是盛夏發病的，可以用白虎湯，如果虛弱，可以加入人參、麥冬。如果是秋涼時伏暑發病的，可以用杏仁、貝母、花粉、黃芩、半夏、知母、青蒿等藥物治療。濕瘧的脈象濡緩，會出現臉部浮腫、身體疼痛、胸悶、沒有食慾、噁心嘔吐，邪氣阻礙了中焦脾絡，發病時一定會寒冷嚴重、四肢冰冷、舌苔白膩、喜歡喝熱飲、大便不順暢、時而便秘時而腹瀉，這是因為濕邪阻滯了氣機。可以用半夏、厚朴、白蔻、草果、薏苡、滑石、茯苓、通草等藥物治療，或者用胃苓湯去掉桂枝、甘草。如果是濕熱交蒸阻礙氣機，要用泄熱滲濕的方式治療，並根據症狀的輕重來調整藥物，切記不要用柴胡葛根這類會耗損津液的藥物，可以用杏仁、厚朴、黃芩、半夏、橘紅、生薑、竹茹、麥冬、栝蔞、枳殼等藥物。癉瘧只有發熱沒有寒冷，是因為陰氣先受損，陽氣獨自發作，會出現高熱、氣短、煩躁不安、手腳發熱、想嘔吐，邪氣藏於心臟，外在停留在肌肉，使人消瘦。可以用甘寒生津的藥物治療，如生地、麥冬、知母、竹葉、丹皮、杏仁、貝母、花粉、梨汁、甘蔗汁等。如果是盛夏發病的，可以用白虎湯。溫瘧的脈象正常，只有發熱沒有寒冷，骨頭關節疼痛，時常嘔吐。《金匱》用桂枝白虎湯治療。如果溫邪兼有濕邪，可以用半夏、杏仁、蔻仁、滑石等藥物，切記不要用柴胡葛根這類會升散的藥物。牝瘧多為寒冷，《金匱》用蜀漆散治療，可以酌情使用二陳湯加薑、桂枝。牝瘧的邪氣潛伏在腎經的氣分，寒瘧的邪氣潛伏在膽經的營分。如果只有寒冷沒有發熱，可以用柴胡薑桂湯。
痰瘧是因為脾虛多痰，瘧疾的熱邪又會使痰液增多，會出現胸悶、想嘔吐。如果是熱痰，可以用貝母為主要藥物，輔以竹茹、橘紅、栝蔞霜、茯苓皮；如果是寒痰，可以用白朮為主要藥物，輔以半夏、陳皮、薑汁、蘇子。食瘧是因為飲食生冷不節制，導致寒熱症狀較重，飢餓時不想吃東西，感到脹滿、腹痛。可以用養胃湯減去人參、白朮來治療。瘴瘧是嶺南地區氣候炎熱，感受山嵐澗溪的毒氣而得，會時冷時熱，迷糊昏亂甚至發狂，必須去除瘴氣、化痰解毒。可以用平胃散加減來治療。疫瘧是因為感染時行疾病而得，會出現寒熱瘧疾，症狀會傳染給周遭的人。可以用達原飲、五瘟丹、不換金正氣散等藥物來治療。鬼瘧在晚上發作，是因為邪氣進入了血液，應該用升散營血中邪氣的方式治療，同時內服補養的建中湯加升麻、柴胡、生首烏，如果是脾虛，可以用補中益氣湯。勞瘧是因為久病體虛，身體虛弱、氣虛，因為勞累就會發病，寒熱症狀模糊不清，最難調理。可以用補中益氣湯加牛膝、鱉甲、制首烏來治療。
瘧母是因為久病失調，邪氣侵入肝經，夾雜瘀血和痰液，在脅下形成腫塊，應該疏通血絡。可以用鱉甲、桃仁、蓬朮、牡蠣，加金鈴子、當歸鬚、延胡索、桂枝、甲片，或是用鱉甲煎丸。如果是虛弱的人患有瘧母，應該用補養的藥物兼疏散的藥物來治療。瘧疾轉變為痢疾，是因為暑濕之氣迫使腸道排泄，沒有及時疏散，邪氣從經絡進入腑臟，應該表裡分消。可以用柴胡、半夏、黃芩、枳殼、陳皮、紅曲、滑石、茯苓、炙甘草等藥物治療，連續服用大量藥物，直到痢疾痊癒，瘧疾也會停止，以上是治療各種瘧疾的大概原則。此外，還有一些看起來像瘧疾但不是瘧疾的情況，同樣會出現怕冷發熱，或是寒熱往來，最重要的是要仔細辨別脈象和症狀的虛實，不要把陰陽內損的初期症狀誤認為瘧疾，輕易使用發散的藥物，如小柴胡湯、祛瘧飲之類。如果脈象和症狀都顯示虛弱，就應該用黃耆建中湯、補中益氣湯，升麻、柴胡要少用。如果是血虛發熱，可以用逍遙散。
通常，陽虛會怕冷，陰虛會發熱。凡是傷寒病後、大病後、產後勞累等情況，都會出現寒熱往來，或是一天發作一兩次，都應該當作虛症來治療。可以區分瘧疾的寒熱發作有固定時間，而其他雜症的寒熱發作沒有固定時間來辨別。如果論述中治療方法有不夠完整的地方，可以參考後續的論述。