《類證治裁》~ 卷之四 (16)
卷之四 (16)
1. 三消脈案
何，六旬外，脈數，消穀善飢，動則氣喘。是脂液內涸，火亢爍金之候。經所謂壯火食氣。固本丸加生白芍、炒知母，效。
族女，頻食易飢，手足瞤動，此消中症。經云：癉成為消中。以初病胃熱，消穀而瘦，煎熬日久，胃脂內消，水液不為宣布，下注直降，勢必延為燥涸。局方甘露飲宜之。
朱，渴飲消水，日夜無度，自夏曆冬，閱所服方，寒熱互進，毫不一效。今飲一泄一，渴則飢嘈，明系腎陰竭於下，虛陽灼於上，脈轉沉遲。沉為臟陰受病，遲則熱極反有寒象也。思壯火銷鑠腎陰，腎液既涸，必飲水自救。症成下消，急滋化源，遲則難挽，仿易簡地黃飲子加減，生地、熟地、人參、麥冬、石斛、花粉、阿膠、甘草，服之效。又令服六味丸加豬脊髓、龜膠、女貞子、杞子、五味、去澤瀉、茯苓，得安。
白話文：
何先生，六十多歲，脈搏跳動快速，容易感到飢餓且吃很多，稍微活動就氣喘。這是體內油脂津液枯竭，虛火旺盛而耗損肺氣的表現。如同經典所說的「旺盛的火會消耗氣」。使用固本丸，並加入生白芍、炒知母，有效。
何先生的姪女，常常感到飢餓且容易餓，手腳也會抽動，這是消中症。經典說：「熱病久了就會形成消中症。」這是因為一開始是胃熱，容易飢餓而消瘦，時間久了，胃內的油脂被消耗，體內的水液無法正常輸布，向下直接排出，病情必定會發展成乾燥枯竭。適合服用《局方》的甘露飲。
朱先生，口渴喝水，日夜不停，從夏天到冬天，看他吃過的藥方，使用寒性或熱性的藥物交替治療，卻沒有任何效果。現在的情況是喝進去就排出來，口渴時又感到飢餓吵雜，很明顯是腎陰虧竭於下，虛火上炎的表現，脈象轉為沉而遲緩。沉脈表示臟陰受到損傷，遲脈則表示熱極反而出現寒冷的假象。考慮到旺盛的火會耗損腎陰，腎的津液既然已經枯竭，必定會藉由飲水來自我救護。病症發展成下消，必須趕快滋養腎陰，否則就難以挽回。仿照《易簡》地黃飲子的基礎方來加減藥物，使用生地、熟地、人參、麥冬、石斛、花粉、阿膠、甘草，服用後有效。又讓他服用六味丸，加入豬脊髓、龜膠、女貞子、枸杞子、五味子，去除澤瀉、茯苓，病況得以穩定。
2. 黃疸論治
黃疸，谷疸，酒疸，女勞疸，黃汗，黃胖，脫力黃附
黃疸由脾胃濕熱鬱蒸，漸致身目如金，汗溺皆黃，經謂濕熱相交，民病癉也。丹溪云：此如盦曲醬相似，濕熱久罨，其黃乃成。此發黃疸所由。《傷寒論》發熱，但頭汗出，小便不利，渴飲，瘀熱在裡，必發黃。又云：傷寒汗已，身目為黃，以寒濕在裡，不解，非但濕熱發黃，寒濕亦發黃也。
濕熱發陽黃，寒濕發陰黃，此發陽黃、陰黃所由。海藏云：凡病當汗不汗，當利小便，不利，皆生黃。疸有五：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗。身目悉黃，寒熱體倦者，為黃疸。茵陳五苓散。食已如飢，頭眩煩熱身黃者，為谷疸。豬肚丸，實者茵陳蒿湯，或龍膽苦參丸。
經云：食已如飢者，胃疸，即谷疸也。大醉當風入水，心中懊憹，不食欲嘔，面黃赤斑者，為酒疸。葛花解酲湯，加茵陳。房勞小腹滿急，額上黑，手足心熱，薄暮發者，為女勞疸。加味四君子湯。經云：溺黃赤，安臥者黃疸。《正理論》謂得之女勞也。汗出染衣，色如柏汁，因身熱汗出澡浴，水入毛孔而成者，為黃汗。
黃耆湯。既分五疸，宜辨陰陽，陽黃多由瘀熱，煩渴頭汗，脈必滑數，陰黃多由寒濕，身冷汗出，脈必沉微。陽黃系胃腑濕熱熏蒸，與膽液泄越，上侵肺則發而為黃，其色明如橘子，治在胃、茵陳蒿湯。陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發而為黃，其色晦如煙燻，治在脾。
茵陳四逆湯。陰黃亦有體痛發熱者，但身如熏黃，終不似陽黃明如橘子色也。海藏治陰黃，小便不利，煩躁而渴，茵陳茯苓湯。發黃煩躁，喘嘔不渴，茵陳陳皮湯。發黃四肢遍身冷，茵陳附子湯。發黃肢體逆冷，腰自汗，茵陳四逆湯。冷汗不止，茵陳姜附湯。發黃服姜附諸藥未已，脈尚遲者，茵陳茱萸湯。
傷冷中寒，脈弱氣虛，理中湯加茵陳。挾表脈浮，桂枝加黃耆湯。往來寒熱，小柴胡湯加梔子。胸滿嘔吐，小半夏湯。小便利而色白者，仲景作虛勞治。小建中湯。一種虛黃，口淡怔忡，耳鳴足軟，神疲無力，人參養營湯。繆仲淳曰：因勞發黃，用秦艽五錢，酒浸絞汁，空心服，或利便止，屢用效。
有風黃，其人肥，風不外泄，身不黃，獨目黃者，青龍散。有瘀血發黃，身熱，小便自利，大便反黑，脈芤澀，當下盡黑物，桃仁承氣湯。有疫癘發黃，殺人最急，茵陳瀉黃湯、濟生茵陳湯。繆仲淳曰：時行黃疸，用小麥湯。別有黑疸，因女勞傷腎，額色黑，膀胱急，腹脹如水，便黑多溏，硝礬散。
酒疸下之，久亦成黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，沈氏俱用黑疸湯。若黃變腫脹，必疏導腑中濕熱。茯苓滲濕湯去芩、連、艽、葛，加薏仁、大腹皮、雞內金。若絡脈瘀熱發黃，金鈴子散，加分消藥。疸久不愈則補脾，參朮健脾丸，色疸久，加黃耆、扁豆子。
總之，黃而不渴易治，渴者難治。初起宜汗，有食宜消，溺少宜利，小水利，黃自退。通用化疸湯、當歸白朮湯。久而虛，脈症宜溫補者，養營湯、四君子湯、腎氣丸。酒疸多蘊熱，先用清中，茵陳瀉黃湯。加分利，加減五苓散。後必顧其脾陽，香砂六君子湯加枳椇子。女勞有穢濁，始用解毒，黑疸湯。
繼滑竅，二石散。終當峻補腎陰，六味湯。外有黃胖症，與黃疸異。黃疸目黃，身不腫，黃胖多腫，其色黃中帶白，目如故，疲倦少神，病源雖同屬脾，然黃疸由濕熱鬱蒸而成，黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致，必吐黃水，毛髮皆直，或嗜食生米茶葉土炭，宜四寶丹。有食積則消導，保和丸加紅曲。
或健脾去濕藥中，加針砂重鎮可效。蓋疸屬暴病，故仲景以十八日為期。黃胖為宿病，有久而不愈者。《正傳》曰：綠礬丸、褪金丸，二方治黃胖病最捷。又勞力受傷，亦成黃胖，能食易飢，疲倦無力，沈氏雙砂丸。俗名脫力黃，此又在蟲食黃病之外者。參《沈氏尊生書》。
白話文：
黃疸的各種病因和治療
黃疸的產生，大多是因為脾胃的濕熱積聚，慢慢導致身體和眼睛都變成金黃色，汗液和尿液也呈現黃色。古書說這是濕熱互相影響，引起的疾病。就像把米麴堆在一起做醬，濕熱長時間悶著，就會變黃一樣。這就是黃疸發生的原因。《傷寒論》提到，發燒時只有頭部出汗、小便不順暢、口渴想喝水，這代表體內有熱氣鬱積，很可能會引發黃疸。又說，傷寒病出汗後，身體和眼睛變黃，是因為寒濕在體內沒有解除，所以不僅濕熱會引起黃疸，寒濕也會引起黃疸。
濕熱引起的黃疸稱為陽黃，寒濕引起的黃疸稱為陰黃。這就是陽黃和陰黃的區別。李杲認為，凡是該出汗的時候不出汗，該利小便的時候不利，都會產生黃疸。黃疸有五種：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黃汗。全身和眼睛都變黃，同時感到寒熱、身體疲倦的，是黃疸，可以用茵陳五苓散來治療。吃了東西很快就餓，頭暈、煩熱、身體發黃的，是谷疸，可以用豬肚丸治療；如果情況比較嚴重，可以用茵陳蒿湯或龍膽苦參丸來治療。
《黃帝內經》說，吃了東西很快就餓的，是胃疸，也就是谷疸。喝醉酒後吹風或泡水，感到心煩意亂、不想吃東西、想吐、臉色黃紅相間的，是酒疸，可以用葛花解酲湯，加茵陳來治療。因為性生活過度而導致小腹脹滿，額頭發黑，手腳心發熱，傍晚發作的，是女勞疸，可以用加味四君子湯來治療。《黃帝內經》說，尿液黃赤、喜歡安靜躺著的，是黃疸。《正理論》認為這是因為過度勞累所造成的。汗液染到衣服上，顏色像柏樹汁液，是因為身體發熱、出汗後洗澡，水進入毛孔而形成的，是黃汗，可以用黃耆湯來治療。
區分了這五種黃疸之後，還要辨別陰陽。陽黃多由體內瘀熱引起，會感到煩躁口渴、頭部出汗，脈象通常是滑數的。陰黃多由寒濕引起，會感到身體發冷、出汗，脈象通常是沉微的。陽黃是因為胃腑的濕熱蒸騰，膽汁外泄，向上侵犯肺部而發黃，顏色像橘子一樣明亮，治療重點在胃，可以用茵陳蒿湯。陰黃是因為脾臟的寒濕無法運化，膽汁浸潤到肌肉而發黃，顏色像煙熏一樣晦暗，治療重點在脾，可以用茵陳四逆湯。
陰黃也可能出現身體疼痛、發熱的情況，但身體發黃的顏色就像被煙熏過一樣，始終不像陽黃那樣明亮如橘子。李杲治療陰黃，如果小便不利、煩躁口渴，可以用茵陳茯苓湯；如果發黃煩躁、喘氣想吐卻不口渴，可以用茵陳陳皮湯；如果發黃而且四肢冰冷，可以用茵陳附子湯；如果發黃而且四肢冰冷，腰部出汗，可以用茵陳四逆湯；如果冷汗不止，可以用茵陳姜附湯；如果發黃後服用姜附類的藥物沒有好轉，脈象仍然遲緩，可以用茵陳茱萸湯。
因為受寒導致體內虛弱，脈象虛弱、氣虛的，可以用理中湯加茵陳來治療；如果還伴隨表證，脈象浮的，可以用桂枝加黃耆湯來治療；如果忽冷忽熱，可以用小柴胡湯加梔子來治療；如果胸悶嘔吐，可以用小半夏湯來治療；如果小便通暢但顏色發白，張仲景認為是虛勞，可以用小建中湯來治療。還有一種虛黃，會感到口淡、心悸、耳鳴、腳軟、精神疲倦無力，可以用人參養營湯來治療。繆仲淳說，因為勞累引起的黃疸，可以用秦艽五錢，用酒浸泡後絞汁，空腹服用，如果能順利排便就能止住黃疸，屢試有效。
還有一種風黃，患者體型肥胖，風邪無法排出，身體不黃，只有眼睛黃，可以用青龍散來治療。還有一種是因為瘀血導致的黃疸，會感到身體發熱、小便順暢、大便反而發黑、脈象空虛而澀，應該把瘀血排乾淨，可以用桃仁承氣湯。還有一種是瘟疫引起的黃疸，病情非常危急，可以用茵陳瀉黃湯或濟生茵陳湯來治療。繆仲淳說，流行性黃疸可以用小麥湯來治療。另外還有一種黑疸，是因為過度性生活損傷腎臟，額頭發黑，膀胱急迫，腹脹如水，大便黑而稀溏，可以用硝礬散來治療。
酒疸如果使用瀉下藥，時間久了也會變成黑疸，眼睛發青、臉色發黑，心裡像吃蒜泥一樣難受，大便發黑，沈氏通常會用黑疸湯來治療。如果黃疸轉變成腫脹，一定要疏通體內濕熱，可以用茯苓滲濕湯，去掉黃芩、黃連、秦艽、葛根，加入薏仁、大腹皮、雞內金。如果因為經絡瘀熱導致發黃，可以用金鈴子散，加入分消藥。如果黃疸久治不愈，要補養脾胃，可以用參朮健脾丸，如果黃疸顏色持久不退，可以加入黃耆、扁豆子。
總之，黃疸而不口渴的容易治療，口渴的則難以治療。剛開始發病的時候應該發汗，如果食積則要消食，小便少則要利尿，小便通暢了，黃疸自然會消退。一般可以用化疸湯、當歸白朮湯來治療。如果時間久了導致身體虛弱，脈象和症狀顯示需要溫補的，可以用養營湯、四君子湯、腎氣丸來治療。酒疸多是因為體內蘊熱，首先要清熱，可以用茵陳瀉黃湯，加入分利濕熱的藥物，如加減五苓散。之後必須顧護脾陽，可以用香砂六君子湯加枳椇子。女勞疸是因為體內有穢濁之氣，剛開始要解毒，可以用黑疸湯。
接著要使竅道滑利，可以用二石散。最終需要大補腎陰，可以用六味湯。另外還有一種黃胖症，與黃疸不同。黃疸是眼睛黃，身體不腫，黃胖症則多有腫脹，顏色黃中帶白，眼睛顏色正常，身體疲倦、精神不振。雖然病因都屬於脾的問題，但黃疸是由濕熱鬱積而成，黃胖症則是濕熱不嚴重，多由蟲積或食積引起，會吐黃水，頭髮都豎起來，或者喜歡吃生米、茶葉、土炭，可以用四寶丹來治療。如果因為食積，則要消食導滯，可以用保和丸加紅曲。
或者在健脾祛濕的藥方中加入針砂來加強藥效。黃疸屬於急性病，所以張仲景以十八天為一個療程。黃胖症則屬於慢性病，有些會久治不愈。《正傳》提到，綠礬丸、褪金丸這兩個方子治療黃胖症最有效。另外，勞力受傷也會造成黃胖症，患者能吃容易餓，但身體疲倦無力，沈氏用雙砂丸來治療，俗稱脫力黃，這與蟲食黃病不同，可參考《沈氏尊生書》。