《類證治裁》~ 卷之四 (14)
卷之四 (14)
1. 三消論治
消分上中下三症，謂消渴、消穀、消腎也。皆水火不交，燥熱傷陰所致。故經云二陽結謂之消。手陽明大腸主津，足陽明胃主液，二經燥結失潤，故為消。上消主肺，肺熱化燥，渴飲無度，是為消渴，經所謂心移熱於肺，傳為鬲消也。中消主胃，胃熱善飢，能食而瘦，是為消穀，經所謂癉，成為消中也。
下消主腎，虛陽爍陰，引水自救溺濁如膏，精髓枯竭，是為腎消，經所謂腎熱病苦渴數飲身熱也。三消之症，上輕中重、下危。然上中不甚，則不傳下矣。故腎消者乃上中消之傳變，肺胃之熱入腎，消爍腎脂、飲一溲二，溲如膏油。蓋肺主氣，肺病則不能管束津液，上朝咽嗌，而盡輸於下，其精微亦隨溲下也，且消之由於火盛者，陽消症也。亦有氣血消乏而為陰消症者，如經曰心移寒於肺，為肺消，飲一溲二，死不治。
景岳以為元陽大衰，金寒水冷，水不化氣，而氣悉化為水也。《脈經》曰：心脈微小為消癉，可知症多陽虛，而火多假火。故治三消者，必察其脈氣病氣形氣。但見本源虧竭，及假火症，當速救根本以滋化源，勿專以清火為急。故《金匱》云：男子消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗，八味丸主之。
所以助氣化，使津液得升也。趙養葵亦曰：治消症無分上中下，但滋肺腎。上消小劑，中消中劑，下消大劑。概用六味丸加麥冬、五味。或命門火不歸源，遊於肺為上消，遊於胃為中消，惟引火歸源，宜八味丸。使火歸釜底，水火既濟，氣上熏蒸，肺受津潤，消渴自止。若過用寒涼，恐內熱未除，中寒又起。
古法以人參白虎湯治上消，以調胃承氣湯治中消者，非也。必右寸滑數，熱傷肺氣，乃可人參白虎湯。必右關數實，濕熱內蘊，乃可調胃承氣湯。又經云：二陽之病發心脾，有不得隱曲，其傳為風消。謂憂傷心，思傷脾，鬱結不遂，則營液暗耗，胃大腸俱失通潤，而肌肉風消也。
宜歸脾湯送固本丸，或生脈散。此亦陰消之類，今統論之。消症氣分渴者，喜飲冷水，宜寒涼滲劑以清熱。血分渴者，喜飲熱茶，宜甘溫峻劑以和陰。須細診脈之上下左右滑數沉細，以定其有餘不足而審治之。如上消氣分燥渴者，黃芩湯。血分燥熱者，易簡地黃飲之。氣血燥熱者，竹葉黃耆湯。
肺火消渴，咽乾便秘者，生津飲。心火消渴，小水赤澀者，清心蓮子飲。心火上炎，腎水不濟，氣血日消者，降心湯。消渴夜甚者，加減地黃丸。消渴溺少身腫者，紫蘇湯。消渴脈浮微熱，小水不利者，五苓散。鬲消胃滿心煩者，麥門冬飲子。老人虛人消渴者，人參麥冬湯。
通治上消，天花粉散。中消能食而瘦，渴飲便秘溺數者，蘭香飲子。食已如飢，胃熱脈盛，面黃肌瘦，胸滿脅脹者，七味白朮散。胃火易飢，熱在肌肉者，瀉黃散。胃熱乾渴，水虧火炎者，玉女煎。心肺熱渴者，丹溪藕汁膏。脾肺津干，不思飲食者，本事黃耆湯。通治中消，黃連豬肚丸。
中消後，胃熱傳腎，消爍脂液，腿細足痿者，白茯苓丸。下消渴飲，溺如膏油者，治宜攝固，元菟丸、秘元煎。腎消虛澀者，通攝兼施，雙補丸。腎消淋濁有火者，補而兼瀉，六味丸加知、柏，或大補地黃丸。淋濁無火者，補而兼攝，下左飲，或大補元煎。火衰不能化氣，氣虛不能化液者，益火之源，加減腎氣丸，或八味丸、右歸飲。
無火而滑，小溲無度者，益陽固陰，鹿茸丸。腎消強中，莖長而堅，精自出者，此孤陽外張，陰不內守，難治。由好色縱淫，或餌丹石，陽起石、鍾乳粉之類。《直指》曰：服五石者，真氣既盡，石性獨留，陽道興舉，不交精泄，名曰強中，不可治。其飲食如湯沃雪，久則陽強精脫，石子薺苨湯。
通治下消，加減八味丸。三消久，小水不臭反甜者，此脾氣下脫，症最重。七味白朮散。若溺後，溺面浮脂者，此膏液下流，腎不約制。白朮散、腎氣丸。外有脾熱口甜，為消癉。經謂數食肥甘，其氣上溢，轉為消渴，經用蘭草湯效。肥令人內熱，甘令人中滿，治之以蘭，除陳氣也。
此膏粱釀熱涸津，即消中之漸，宜地黃飲子、玉泉丸。有食㑊，㑊，易也。飲食移易而過，不生肌肉也。經謂大腸移熱於胃，善食而瘦，胃移熱於膽，皆名食㑊，治同中消。有酒渴，由嗜酒積熱煩渴，專嗜冷物，烏梅木瓜湯。有蟲渴，臟腑生蟲，耗津液而成消渴，苦楝子湯。
其有渴飲一二口即厭，少頃復渴，但不若消渴者之無厭，此中氣虛寒，寒水上泛，逼其浮游之火於喉舌間，故上焦欲得水救，水到中焦，以水遇水，即厭也。如面赤煩躁，宜理中湯送八味丸。凡渴而不能食者，末傳。中滿，鼓脹，能食而渴者，必發腦疽、背癰、皆不治。此又消渴之傳變，所必防者。
《本事》曰：消渴全因坎水衰少，腎陽不升。肺為華蓋，譬板覆釜，暖氣上騰，則板能潤。若腎氣能蒸化，則飲食精液上升，自免乾渴，宜八味丸。
徐忠可曰：消因腎虛，或因二陽結，或為厥陰病。其能食而渴者，宜重二陽論治。其飢不欲食，氣撞心者，宜重厥陰論治。仲景《傷寒論》，厥陰之為病，消渴，氣上撞心，飢而不欲食，皆由厥陰風鬱火燔也。其飲一溲二者，宜重腎虛論治，此臨症時所宜細辨也。
繆仲淳曰：三消渴疾，以鮎魚涎，和黃連末為丸，每五七丸，烏梅湯下，日三服效。以白芍、甘草等分為末，每一錢水煎，日三服。有患消渴九年，服藥止而復作，得是方服之，七日頓愈。不可以其平易而忽之。以栝蔞根即天花粉、黃連各三兩為末，蜜丸，每三十丸，麥冬湯下，日二服。
其飲水無度，小便數者，用田螺五升，水一斗，浸一夜，渴即飲之，每日一換水及螺，或煮食飲汁亦妙。飲水無度，小便赤澀者，用秋麻子仁一升，水三升，煮三四沸、飲不過五升瘥。腎消飲水，溺如膏油者，用茴香、苦楝子等分炒，研末，食前酒服二錢。消渴下元虛者，用牛膝末酒蒸五兩，生地汁五升浸，日曬夜浸，汁盡為度，蜜丸，酒下三十丸。久服津液自生。
胃虛消渴者，羊肚煮爛，空腹食之。消渴煩亂者，干冬瓜瓤一兩，水煎服。消渴羸瘦，小便不禁者，兔骨和大麥苗煮汁，服極效。消中易飢者，用蓯蓉、山萸、五味、蜜丸，每鹽、酒下三十丸。三消骨蒸者，以冬瓜自然汁、浸曬黃連末七次，又以冬瓜汁和丸，每三四十丸，大麥湯下，尋常口渴，一服效。
白話文：
三消病症分為上、中、下三種，分別是消渴、消穀和消腎。這些病症都是因為體內水火失調，燥熱損傷陰液所導致的。如同經典所說：「二陽結」就稱為消。手陽明大腸掌管津液，足陽明胃掌管液體，這兩條經脈燥結而失去滋潤，就會產生消的病症。
上消主要影響肺部，肺熱化燥，導致口渴無度，這就是消渴，經典說這是心火轉移到肺部，進而形成鬲消。中消主要影響胃部，胃熱容易感到飢餓，雖然能吃卻會消瘦，這就是消穀，經典說這屬於癉病，發展為消中。
下消主要影響腎臟，虛火消耗陰液，導致身體為了自救而大量飲水，小便混濁如油脂，精髓枯竭，這就是腎消，經典說這是腎熱病導致口渴、頻繁飲水、身體發熱。三消的病症中，上消較輕，中消較重，下消最危險。但如果上消和中消不嚴重，就不會發展到下消。因此，腎消通常是上消和中消惡化的結果，肺和胃的熱邪進入腎臟，損耗腎臟的脂肪，導致喝一杯水就要排出兩杯小便，小便像油脂一樣。這是因為肺臟主導氣，肺功能失調就無法約束津液，使得津液都往咽喉流，並全部輸送到下方排出，連帶精微物質也隨著小便流失。而且，消的病因如果是火熱旺盛，就屬於陽消。也有因為氣血虛弱而導致的陰消，例如經典說心寒轉移到肺部會形成肺消，導致喝一杯水就排出兩杯，這種情況很難治癒。
張景岳認為，這是因為元陽大衰，導致體內金寒水冷，水無法化為氣，反而都轉化為水。《脈經》說：「心脈微小是消癉」，由此可知，多數消症屬於陽虛，而且多為假熱。因此，治療三消必須仔細觀察患者的脈象、氣色、病症和體態。如果發現患者的根本虛損，或有假熱症狀，就應當立即治療根本，滋養陰液的來源，不應當只專注於清熱。所以《金匱要略》說：「男子消渴，小便反而增多，喝一斗水，就排一斗小便，可以用八味丸來治療。」
這是為了幫助氣化，使津液得以上升。趙養葵也說：「治療消症不分上中下，都應當滋養肺和腎。上消用小劑量，中消用中等劑量，下消用大劑量。一般都用六味丸加麥冬、五味子。或者因為命門火不歸位，游走到肺部形成上消，游走到胃部形成中消，都應該引火歸源，用八味丸治療，使火歸於腎，讓水火達到平衡，氣向上蒸發，肺得到津液的滋潤，消渴自然停止。如果過度使用寒涼藥物，恐怕內熱沒有清除，反而會引起中寒。」
古代用人參白虎湯治療上消，用調胃承氣湯治療中消，是不正確的。必須是患者的右寸脈象滑數，屬於熱傷肺氣，才能用人參白虎湯。必須是患者的右關脈象數實，屬於濕熱內蘊，才能用調胃承氣湯。另外，經典也說：「二陽的病會影響到心和脾，其病因隱微，會發展成風消。」這是指因為憂慮傷害心，思慮傷害脾，情緒鬱結不得疏解，就會暗耗體內的營液，導致胃和大腸都失去潤澤，肌肉逐漸消瘦。
這種情況適合用歸脾湯配合固本丸，或者用生脈散。這也屬於陰消的範疇，現在一起討論。消症中，如果屬於氣分口渴，喜歡喝冷水，就適合用寒涼滲濕的藥劑來清熱。如果屬於血分口渴，喜歡喝熱茶，就適合用甘溫峻補的藥劑來調和陰液。必須仔細診斷患者脈象的上下左右滑數沉細，來確定其虛實，才能審慎治療。例如，上消屬於氣分燥渴，就用黃芩湯。屬於血分燥熱，就用易簡地黃飲。屬於氣血燥熱，就用竹葉黃耆湯。
如果肺火導致消渴，咽喉乾燥，大便秘結，就用生津飲。如果心火導致消渴，小便赤澀，就用清心蓮子飲。如果心火上炎，腎水不足，導致氣血日益消退，就用降心湯。如果消渴在夜晚加重，就用加減地黃丸。如果消渴導致小便減少、身體浮腫，就用紫蘇湯。如果消渴脈象浮微熱，小便不利，就用五苓散。如果鬲消導致胃脹滿，心煩，就用麥門冬飲子。如果老年人或虛弱體質的人消渴，就用人參麥冬湯。
治療上消通用方劑是天花粉散。中消如果能吃但卻消瘦，口渴且便秘，小便頻繁，就用蘭香飲子。如果吃完飯就覺得餓，胃熱脈盛，面黃肌瘦，胸悶脅脹，就用七味白朮散。如果胃火旺盛容易感到飢餓，熱在肌肉，就用瀉黃散。如果胃熱導致口乾口渴，體內水液虧乏，火熱旺盛，就用玉女煎。如果心肺熱導致口渴，就用丹溪藕汁膏。如果脾肺津液乾涸，沒有食慾，就用本事黃耆湯。治療中消通用方劑是黃連豬肚丸。
中消之後，胃熱傳遞到腎臟，損耗腎臟的脂肪，導致腿細足萎，就用白茯苓丸。下消如果口渴喝水，小便如油脂，治療就應當以收攝固澀為主，可以使用元菟丸、秘元煎。腎消如果虛弱澀滯，就應當通利和固攝兼顧，可以使用雙補丸。腎消如果伴隨小便淋濁且有火熱，就應當補益兼瀉，可以使用六味丸加知母、黃柏，或者使用大補地黃丸。如果淋濁沒有火熱，就應當補益兼收攝，可以使用下左飲，或者大補元煎。如果因為火衰弱而不能化氣，氣虛而不能化液，就應當補益火的根源，可以使用加減腎氣丸，或者八味丸、右歸飲。
如果沒有火熱，卻出現小便滑脫，小便頻繁無度，就應當補益陽氣、固澀陰液，可以使用鹿茸丸。腎消如果出現強中，陰莖堅挺勃起，精液自行流出，這是因為孤陽外張，陰液無法收斂，屬於難治的病症。這種情況多由好色縱慾，或者服用丹石、陽起石、鍾乳粉等壯陽藥物導致。《直指》說：「服用五石的人，真氣已經耗盡，藥石的藥性卻留存體內，導致陽道興奮，即使沒有性交也會洩精，這就稱為強中，難以治癒。」這種情況下飲食就像熱湯澆在雪上一樣，很快就會消失，時間久了就會導致陽強精脫，可以使用石子薺苨湯來治療。
治療下消通用方劑是加減八味丸。三消久病，小便沒有臭味反而帶甜味，這是脾氣下陷脫落，屬於最嚴重的症狀，可以用七味白朮散。如果小便後，小便表面漂浮油脂，這是因為膏液下流，腎臟無法約束，可以使用白朮散、腎氣丸。此外，還有因為脾熱導致口甜的消癉。經典說：「多次食用肥甘厚味的食物，其氣上溢，會轉化為消渴。」經典用蘭草湯治療有效。肥膩的食物會導致體內生熱，甘甜的食物會導致腹部脹滿，用蘭草可以去除積滯的穢氣。
這是因為吃了過於肥膩的食物導致體內積熱，消耗了津液，是形成消中的過程，可以使用地黃飲子、玉泉丸。還有食㑊，㑊表示易，是指飲食轉移過度，無法生長肌肉。經典說：「大腸的熱轉移到胃，會導致能吃卻消瘦；胃的熱轉移到膽，都稱為食㑊。」治療方法與中消相同。還有酒渴，是由於嗜酒積熱導致煩渴，而且特別喜歡冷飲，可以用烏梅木瓜湯。還有蟲渴，是臟腑內生蟲，耗損津液而形成的消渴，可以用苦楝子湯。
如果喝一兩口水就覺得不想再喝，過一會又覺得口渴，但不像消渴那樣沒有止境，這是因為中氣虛寒，寒水上泛，將虛浮的火熱逼到喉嚨和舌頭之間，所以上焦想要喝水來緩解，但是水到達中焦後，因為水遇水，反而會覺得不想喝了。如果同時出現面色潮紅、煩躁，可以用理中湯配合八味丸來治療。凡是口渴而不能進食的，病情已經發展到末期。如果出現腹部脹滿、鼓脹，能吃卻口渴，必定會發生腦疽、背癰，都屬於不治之症。這也是消渴惡化的情況，需要特別注意。
《本事方》說：「消渴完全是因為腎水衰竭，腎陽無法上升。肺像華蓋一樣覆蓋著釜，暖氣向上蒸騰，才能滋潤肺部。如果腎氣能夠蒸化，才能使飲食的精液上升，自然就不會口渴，可以使用八味丸。」
徐忠可說：「消的病因可能因為腎虛，或因為二陽結，或是厥陰病。如果能吃卻口渴，就應當重視二陽的病機。如果飢餓卻不想吃，而且感覺氣往心衝，就應當重視厥陰的病機。仲景在《傷寒論》中說：『厥陰的病症，有消渴、氣上衝心、飢餓卻不想吃，都是因為厥陰風邪鬱結，導致火熱熾盛。』如果出現喝一杯水就排出兩杯小便，就應當重視腎虛的病機。」這些都是臨床上需要仔細辨別的。
繆仲淳說：「治療三消渴病，可以用鮎魚的黏液和黃連粉末製成藥丸，每次服用五七丸，用烏梅湯送服，每天三次，效果很好。也可以用白芍、甘草等量製成粉末，每次用一錢，用水煎服，每天三次。曾有患者患消渴九年，服藥後有所好轉，但又復發，服用這個藥方七天就完全康復了。不要因為這個方子簡單就輕視它。還可以將栝蔞根（即天花粉）、黃連各三兩製成粉末，用蜂蜜製成藥丸，每次服用三十丸，用麥冬湯送服，每天兩次。」
如果出現飲水無度，小便頻繁，可以用田螺五升，用水一斗浸泡一夜，口渴就喝浸泡過田螺的水，每天換水和螺，也可以煮熟食用並飲用湯汁。如果飲水無度，小便赤澀，可以用秋麻子仁一升，用水三升煮沸三四次，飲用不超過五升就能痊癒。如果腎消導致飲水多，小便像油脂，可以用茴香、苦楝子等量炒熟研末，飯前用酒送服二錢。如果消渴屬於下元虛弱，可以用牛膝末用酒蒸五兩，再用生地汁五升浸泡，白天曬太陽，晚上浸泡，等到汁液完全吸收，再用蜂蜜製成藥丸，用酒送服三十丸，長期服用可以自行產生津液。
胃虛導致消渴，可以將羊肚煮爛，空腹食用。如果消渴導致煩躁，可以用乾冬瓜瓤一兩，用水煎服。如果消渴導致消瘦，小便失禁，可以用兔骨和大麥苗煮汁服用，效果非常好。如果消中容易感到飢餓，可以用蓯蓉、山萸、五味子用蜂蜜製成藥丸，每次用鹽和酒送服三十丸。如果三消導致骨蒸潮熱，可以用冬瓜的自然汁液浸泡、曬乾黃連粉末七次，再用冬瓜汁液將黃連製成藥丸，每次服用三四十丸，用大麥湯送服，平常的口渴，服用一次就有效果。