《類證治裁》~ 卷之二 (5)
卷之二 (5)
1. 吐血論治
脾肺氣虛，養營湯。絡脈不和，當歸鬚、雞血藤膏、牛膝、降香、鬱金、韭白汁。血色鮮紫，吐後神疲懶言，以補氣藥攝之；獨參湯。血色晦淡，息微脈緩，為血寒不得歸經，以辛甘溫攝之。大劑理中湯。尺脈虛弦，大劑生料六味丸，加肉桂。其勞動火，口津干，能食，脈洪數，元霜紫雪膏。
數吐血兩口，不渴不發熱，數月又發，胸中刺痛，小烏沉湯送黑神散。吐後胸滿痛，脈洪大有力，用當歸、丹皮、酒大黃、元明粉、桃仁、延胡，從大便導之。不可驟用止澀，不可專行膩補，不可輕用苦寒，不可妄用攻伐，審症切脈以調之，勿拘成法可耳。
繆仲淳曰：吐血有三訣：宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也。行血令循經絡，不止自止，止之則血凝，血凝必發熱，胸脅痛，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經云：五臟者，藏精氣而不瀉者也，肝主藏血，吐血者肝失其職也。養肝則肝平，而血有所歸；伐肝則肝虛不能藏血，愈不止矣。
宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不升，血隨氣行，無溢出上竅之患。且降火必寒涼之劑，反傷胃氣；胃氣傷，則脾不能統血，血愈不能歸經矣。
〔咳血〕因咳見血，系火乘肺金，乾咳絡傷，而血滲出也。治同嗽血。
〔嗽血〕因嗽時氣急喘促，痰雜血絲血點，亦火傷血膜，而血隨痰出也。諸家以咳嗽血出於肺，景岳謂咳嗽咯唾諸血，皆源於腎，以腎脈貫膈，入肺循喉，肺腎相聯，因腎水虧，則火爍金，肺燥絡損，液涸成痰，病之標在肺，其本固由腎也。治主壯水清金，宜六味丸加麥冬、五味。
兼潤肺止嗽，宜阿膠、貝母、百合、紫菀。血止後，胃虛食少，氣息不續，劫勞散去半夏，加紫菀茸及瓊玉膏等。其先嗽痰，後見紅者，為積痰生熱，宜降痰火；以栝蔞、貝母、山梔、橘紅。水煎，下天門冬丸。先見紅，後嗽痰者，為陰虛火動，宜滋化源。六味阿膠飲。陰虛久嗽，痰中血星如珠，生料六味丸加茜根、烏鰂骨，和童便。
久嗽痰帶血絲如縷，六味丸加蛤粉、阿膠、童便，臨臥服。嗽血潮熱，八珍湯加貝母、五味。嗽血成勞，肌削神疲，五心煩熱，咽乾頰赤，盜汗減食，人參飲子，或四君子湯加黃耆、鱉甲、麥冬、五味。天士先生曰：凡咳血之脈，右堅者治在氣分，系震動胃絡所致，宜薄味調養胃陰；如生扁豆、茯苓、北沙參、薏苡仁、石斛等。左堅者乃肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、杞子、五味等。
脈弦脅痛者，宜蘇子、桃仁、降香、鬱金等。成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黃黃連瀉心湯。一症而縷析條分，從此再加分別，則臨症有據矣。石頑老人曰：咳血之脈，微弱平緩易治；弦數急實，氣促聲嘶咽痛者，不治。
白話文：
吐血論治
脾肺氣虛導致吐血，可用養營湯治療。若因經絡不通導致吐血，則需使用當歸鬚、雞血藤膏、牛膝、降香、鬱金、韭白汁等藥物。吐出的血液鮮紫，吐血後患者感到疲倦乏力，話也說不出來，應服用補氣藥物來調理，例如獨參湯。若吐出的血液顏色晦暗淡薄，呼吸微弱，脈搏緩慢，則說明是血寒導致血液不能回歸經絡，此時應使用辛甘溫熱的藥物來溫煦經絡，例如大劑量的理中湯。若寸關尺三部脈象中尺脈虛弱而弦細，則需服用大劑量的生料六味丸，並加入肉桂。若患者因勞累導致內火旺盛，口乾舌燥，但能進食，脈搏洪大而數次，則可用元霜紫雪膏治療。
如果患者多次吐血，每次吐血量不多，沒有口渴發熱等症狀，但數月後又復發，並伴有胸痛，可用小烏沉湯加黑神散治療。若吐血後胸部滿悶疼痛，脈搏洪大有力，則需使用當歸、丹皮、酒大黃、元明粉、桃仁、延胡索等藥物，從大便排出瘀血。治療吐血不可驟然使用止血藥物，不可過度滋補，不可輕易使用苦寒藥物，不可胡亂使用攻伐藥物，應根據患者的症狀和脈象謹慎用藥，切勿拘泥於固定的治療方法。
繆仲淳說：治療吐血有三點訣竅：應疏通血液運行，而不宜直接止血。血液不能循行經絡是因為氣逆上衝所致。疏通血脈使其循行經絡，則血液自然會停止流出；如果強行止血，則會導致血液凝滯，從而引起發熱、胸脅疼痛等症狀，病情也會日益加重。治療吐血應滋補肝臟，而不宜損傷肝臟。經書上說：「五臟的功能是貯藏精氣而不洩露。」肝臟主藏血，吐血是肝臟失職的表現。滋補肝臟可以使肝臟功能恢復正常，血液自然會歸於經絡；如果損傷肝臟，則肝臟虛弱，不能藏血，吐血的症狀反而會更加嚴重。
治療吐血應以降氣而不是降火。氣機盛則為火，氣機下降則火氣自然下降；火氣下降則氣機不會上逆，血液隨著氣機運行，就不會溢出於上焦。而且，降火通常需要寒涼的藥物，反而會損傷胃氣；胃氣受損，脾臟就不能統攝血液，血液也就更難以歸於經絡了。
咳血：因咳嗽而見血，是因火邪乘犯肺金，導致肺絡受損，血液滲出所致。治療方法與嗽血相同。
嗽血：因咳嗽時氣急喘促，痰中夾雜血絲或血點，也是因火邪損傷血脈，血液隨痰液咳出所致。許多醫家認為咳嗽咳血是肺臟的問題，張景岳則認為咳嗽咯血都源於腎臟，因為腎經貫穿膈肌，進入肺臟再循行喉嚨，肺腎相聯繫；若腎陰不足，則虛火灼傷肺金，肺燥絡損，津液乾涸而形成痰液，雖然疾病的症狀在肺臟，但根本原因卻在腎臟。治療應以滋補腎陰，清泄肺熱為主，可用六味丸加麥冬、五味子。
同時潤肺止咳，可用阿膠、貝母、百合、紫菀等藥物。如果血止之後，患者胃虛食少，氣息不暢，可用劫勞散去掉半夏，加入紫菀茸和瓊玉膏等藥物。如果先咳嗽有痰，之後見血，則表明是積痰生熱，應降痰火，可用栝樓、貝母、山梔子、橘紅等藥物水煎服，並服用天門冬丸。如果先見血，後咳嗽有痰，則表明是陰虛火旺，應滋陰補虛，可用六味阿膠飲。如果陰虛久咳，痰中帶血點如珠，可用生料六味丸加茜草根、烏賊骨，並服用童尿。
如果久咳痰中帶血絲如髮絲，可用六味丸加蛤粉、阿膠、童尿，睡前服用。如果嗽血伴有潮熱，可用八珍湯加貝母、五味子。如果嗽血導致身體虛弱，消瘦疲憊，出現五心煩熱、咽乾口渴、盜汗、食慾減退等症狀，可用人參飲子，或四君子湯加黃耆、鱉甲、麥冬、五味子。葉天士說：凡是咳血的脈象，右脈堅實者，病在氣分，是震動胃絡所致，應採用平和的藥物滋養胃陰，例如生扁豆、茯苓、北沙參、薏苡仁、石斛等。左脈堅實者，是肝腎陰虛所致，應服用熟地黃、阿膠、枸杞子、五味子等藥物。
脈象弦細，並伴有脅痛者，可用蘇子、桃仁、降香、鬱金等藥物。如果咳血量很多，可用葛根、可久花、石蕊散，或仲景的《傷寒論》中所載的大黃黃連瀉心湯。針對一種病症，要從多個方面進行分析，這樣臨症才能有據可依。石頑老人說：咳血的脈象，如果微弱平緩，則容易治療；如果脈象弦數急促，而且氣促、聲音嘶啞、咽喉疼痛，則難以治療。