《類證治裁》~ 卷之四 (10)
卷之四 (10)
1. 煩躁論治
其脈必沉細疾，肢體厥冷，躁擾不欲飲水是也。若誤認為熱，投以涼藥，頃刻死矣。傷寒有邪在表而煩躁者，脈浮緊，發熱身痛，汗之則定。大青龍湯。有邪在裡而煩躁者，脈數實有力，不大便，繞臍痛，下之則定。承氣湯。有陽虛而煩躁者，汗下後，晝煩躁，夜安靜，脈沉微，身無大熱。
乾薑附子湯。有陰盛而煩躁者，少陰症，吐利手足冷，煩躁欲死。吳茱萸湯。更有陰中伏陽煩躁者，頭疼身溫，指末冷，胸滿噁心，脈沉伏，按至骨若有力，須破散陰氣，導達真火。《本事》用破陰丹。陰中伏陽症，用熱藥助陽，則為陰所隔絕，不能導引真陽。用冷藥，則所伏真火，立見消亡，用破陰丹，使水升火降，得汗而解矣。
其雜症虛煩，因津涸燥結而煩者，人參固本丸加棗仁、竹葉。因血虛煩渴，至夜躁熱尤甚者，當歸補血湯。因腎水下竭，心火上炎而煩者，生料六味丸煎服。病後餘熱欲吐，虛煩不安者，人參竹葉湯、竹茹湯。病久煩熱不止，六味湯加棗仁。肥人虛煩不眠為痰，溫膽湯。煩而溺澀者，五苓散加滑石。
煩而嘔者，橘皮湯。
《活人書》曰：陰氣少，陽氣勝，則熱而煩，故太陽經傷風，多煩而躁也。戴元禮曰：煩躁，陰陽經皆有之，陽明經有燥屎故煩，此當下。承氣湯。太陽經已得汗，渴煩者，五苓散。少陽胸滿而煩，小柴胡湯。陰煩，少陰為多，由陽氣傳入陰經，陰得陽而煩，自利而渴，煩不眠者，辰砂五苓散。
若非是陽氣傳陰，陰氣犯陰經，吐利，手足厥冷而煩。經云：陽虛陰乘之，故煩。又云：陰盛發躁，欲坐井中。吳茱萸湯，甚者四逆湯加蔥白二莖。外有虛煩一症，乃病愈後陰陽未復，時發煩熱。竹葉石膏湯。
李東垣曰：血虛發躁，煩渴引飲，至夜尤甚，脈洪大，按之無力。當歸補血湯。若以白虎湯服之，則誤矣。若脈浮大，按之散，此虛極將脫。人參生脈散。
許學士治李信道，六脈沉伏不見，按至骨，若有力，頭痛身溫，煩躁指冷，胸中滿，噁心，此陰中伏陽，仲景法中無此症。用冷藥則所伏真火愈消，即用熱劑助陽，先為陰遏，絕不能導引真陽，須用破散陰氣，導達真火之藥，使水升火降，然後得汗而解。與破陰丹二百粒，作一服，冷鹽湯下。
不時煩躁狂熱，手足躁擾，其家大驚。許曰：俗所謂換陽也。須臾稍定，略睡身汗涼解。又治一人，傷寒身熱，無汗譫語、下後大便不通三日矣，非躁非煩、終夜不得臥，時發嘆息。許曰：此懊憹怫鬱二症俱作，由胃中有燥屎也。與承氣湯下之，愈。《素問》云：胃不和則臥不安。
仲景云：陽明病下之，心中懊憹微煩，有燥屎者，可攻。又云：有微熱，怫鬱不臥者，有燥屎。又云：胃中燥，大便堅，必譫語，皆承氣湯症也。 內熱為煩，外熱為躁，煩出於肺，躁出於腎，熱傳肺腎，則煩躁俱作。然煩為陽，屬有根之火，故但頻不躁，及先煩後躁者，皆易治。躁為陰，系無根之火，故但躁不煩，及先躁後煩者，皆難治。傷寒論中有微煩、反煩、復煩、煩滿、煩熱、煩渴、胸煩、心煩、虛煩、大煩，皆熱也。
先煩漸躁者為煩躁，先躁復煩者為躁煩。煩多屬熱，亦有陰寒而煩者，傷寒熱在表而煩，宜散。桂枝湯。在裡而煩，宜下。承氣湯。在半表半裡而煩，宜和。小柴胡湯。在胸膈以上而煩，宜吐。梔豉湯。其陰寒而煩，則有惡寒蜷臥，及下利厥逆，吐蛔之症，宜溫。溫用四逆湯，蛔用烏梅丸。
若煩而足冷脈沉微者，此陰症之煩也，急用參附熱劑溫之。悸而煩為虛，建中湯。煩而悸為熱，調胃承氣湯。如內傷陰虛火動而煩，宜生脈散加生地黃、熟地黃、茯神、棗仁。或不得臥而煩，硃砂安神丸。若不煩而躁，欲臥泥水中，但飲水不得入口者，此為陰盛格陽。《活人書》用霹靂散，或附子理中湯、附子四逆湯。
白話文：
煩躁的論治
體內發熱稱為「煩」，體表發熱稱為「躁」。煩的根源在肺，躁的根源在腎，如果熱傳到肺和腎，就會同時出現煩和躁。
煩屬於陽，是具有根基的火，所以只感到煩悶而不躁動，或是先煩後躁的情況，都比較容易治療。躁屬於陰，是沒有根基的火，所以只感到躁動而不煩悶，或是先躁後煩的情況，都比較難治療。《傷寒論》中提到的微煩、反煩、復煩、煩滿、煩熱、煩渴、胸煩、心煩、虛煩、大煩，這些都屬於熱症。
先感到煩悶然後逐漸躁動，稱為「煩躁」；先感到躁動然後又煩悶，稱為「躁煩」。煩多半屬於熱症，但也有些是因陰寒引起的煩。傷寒引起的發熱在體表，會感到煩，應該用發散的方法來治療，可使用桂枝湯；如果發熱在體內，會感到煩，應該用瀉下的方法來治療，可使用承氣湯；如果發熱在半表半裡，會感到煩，應該用和解的方法來治療，可使用小柴胡湯；如果發熱在胸膈以上，會感到煩，應該用催吐的方法來治療，可使用梔豉湯。如果是由於陰寒引起的煩，則會有怕冷蜷縮、腹瀉、手腳冰涼、吐蛔蟲等症狀，應該用溫熱的藥來治療。溫熱可以用四逆湯，蛔蟲可以用烏梅丸。
如果感到煩悶而且腳冰涼、脈搏沉細微弱，這是陰虛引起的煩，要趕快用參附之類的溫熱藥來治療。心悸又感到煩悶，這是虛弱的表現，可用建中湯。煩悶又感到心悸，這是熱的表現，可用調胃承氣湯。如果是內傷導致陰虛火旺而感到煩悶，可以用生脈散加上生地黃、熟地黃、茯神、棗仁來治療。如果煩躁到睡不著，可以使用硃砂安神丸。如果只是躁動而不煩悶，而且想躺在泥水裡，想喝水卻又喝不下去，這是因為陰氣過盛而導致陽氣虛浮在外，可以用《活人書》中的霹靂散，或是附子理中湯、附子四逆湯來治療。
這種情況的脈象必定是沉細而快速，肢體冰冷，躁動不安而且不想喝水。如果誤認為是熱症，而用寒涼的藥來治療，很快就會死亡。傷寒有發熱在體表而感到煩躁的，脈象浮緊，會發燒、身體疼痛，發汗就會好轉，可以用大青龍湯。有發熱在體內而感到煩躁的，脈象數實有力，大便不通，肚臍周圍疼痛，用瀉下藥就會好轉，可以用承氣湯。有陽虛而感到煩躁的，會在發汗或瀉下後，白天煩躁，晚上安靜，脈象沉微，身體沒有明顯發熱，可用乾薑附子湯。有陰氣過盛而感到煩躁的，屬於少陰症，會吐瀉、手腳冰冷，煩躁得想死，可用吳茱萸湯。更有陰邪伏藏體內而導致陽氣發動的煩躁，會頭痛、身體發熱、指尖冰冷、胸悶噁心、脈象沉伏，按到骨頭感覺有力，需要用破散陰氣、引導陽氣的方法來治療，《本事》用破陰丹。陰邪伏藏體內的症狀，如果用熱藥來幫助陽氣，反而會被陰邪阻隔，無法引導陽氣，如果用寒涼藥，則會使伏藏的陽氣立刻消散，因此要用破陰丹，使陰氣下降、陽氣上升，發汗後就會好轉。
其他的雜症引起的虛煩，例如因為體液枯竭、腸道乾燥而煩悶，可以用人參固本丸加上棗仁、竹葉來治療。因為血虛、口渴、煩悶，到晚上躁熱更加嚴重，可以用當歸補血湯。因為腎水不足，心火上炎而煩悶，可以用生料六味丸煎服。病後餘熱想吐、虛煩不安，可以用人參竹葉湯、竹茹湯。病久發熱不止，可以用六味湯加上棗仁。肥胖的人因為痰多導致虛煩失眠，可以用溫膽湯。煩悶而且小便不順暢，可以用五苓散加上滑石。煩悶而且想吐，可以用橘皮湯。
《活人書》說：「陰氣不足，陽氣過盛，就會發熱而煩悶，所以太陽經受風寒，大多會煩躁不安。」戴元禮說：「煩躁，陰陽經都有可能發生，陽明經因為大便乾燥而煩悶，這應該用瀉下藥，可使用承氣湯。太陽經已經發汗，感到口渴煩悶的，可以用五苓散。少陽經胸悶而煩悶的，可用小柴胡湯。陰虛引起的煩，少陰經較為常見，是由於陽氣傳入陰經，陰經得到陽氣而煩悶，腹瀉又口渴、煩躁睡不著的，可用辰砂五苓散。
如果不是陽氣傳入陰經，而是陰氣侵犯陰經，就會吐瀉、手腳冰冷而感到煩悶。《黃帝內經》說：「陽氣虛弱，陰氣乘虛而入，就會煩悶。」又說：「陰氣過盛就會發躁，想坐在井水裡。」這可用吳茱萸湯來治療，嚴重的話可用四逆湯加上蔥白兩根。此外還有一種虛煩，是病癒後陰陽未恢復平衡，時常發熱煩悶，可用竹葉石膏湯。
李東垣說：「血虛發躁，煩渴想喝水，到晚上更加嚴重，脈象洪大，但按下去卻沒有力氣，應該用當歸補血湯。如果用白虎湯來治療，就錯了。如果脈象浮大，按下去散亂無力，這是虛弱到極點、快要脫證的表現，應該用人參生脈散。」
許學士治療李信道，發現他的六脈沉伏摸不到，按到骨頭感覺有力，頭痛、身體發熱、煩躁、指尖冰冷、胸悶、噁心，這是陰邪伏藏體內而導致陽氣發動的症狀，張仲景的醫學理論中沒有這種病症。如果用寒涼的藥，會讓伏藏的陽氣更加消散，如果用熱藥來幫助陽氣，又會先被陰邪阻礙，無法引導陽氣，必須用破散陰氣、引導陽氣的藥，使陰氣下降、陽氣上升，然後才能發汗而好轉。因此給他吃了二百粒破陰丹，用冷鹽湯送服。
不久，他出現煩躁、狂熱、手腳躁動不安，家人非常驚慌。許學士說：「這就是俗稱的『換陽』。」過了一會兒，病情稍微穩定下來，稍微睡了一下，身上發汗後就覺得涼爽了。許學士還治療過一個人，他傷寒發熱、沒有汗、胡言亂語、瀉下後大便不通已經三天了，不躁不煩，整夜睡不著，時常嘆息。許學士說：「這是懊憹和怫鬱兩種症狀同時出現，是因為胃中有乾燥的大便。」於是給他開承氣湯，服下後就好了。《素問》說：「胃氣不和，就會睡不好。」
張仲景說：「陽明病瀉下後，心中懊憹、稍微煩悶，有乾燥大便的，可以用瀉下藥攻治。」又說：「有稍微發熱、怫鬱睡不著的，是有乾燥大便。」又說：「胃中乾燥，大便堅硬，必定會胡言亂語，這些都是承氣湯的適應症。」