《周慎齋遺書》~ 卷六 (2)
卷六 (2)
1. 辨內外傷
傷風鼻氣出粗，合口不開，肺氣通於天也。傷食口無味，涎不納，鼻息氣勻，脾氣通於地也。外傷一身盡熱，知先太陽也，從外而之內者，先無形也。內傷手足不和，兩脅俱熱，知先少陽也，從內而之外者，先有形也。內外俱傷，人迎、氣口俱盛，或舉按皆實大，表發熱而惡寒，腹不和而口無津液，此內外兩傷。凡診必捫手心、手背，手心熱是內傷，手背熱是外傷。
外傷寒熱往來，積邪在半表半裡；內傷寒熱，系氣血兩虛。蓋氣虛則寒，血虛則熱。一云脾虛則熱，胃虛則寒。脾胃者，氣血之原也。
白話文：
感冒時，鼻子呼吸聲音粗重，嘴巴閉不起來，這是因為肺氣向上通達的緣故。消化不良時，嘴裡沒味道，口水也不想吞嚥，但鼻子呼吸均勻，這是因為脾氣向下運化的緣故。外傷會導致全身發熱，可以知道是從太陽經開始受影響，這是從外向內侵襲，一開始是無形的。內傷會導致手腳不協調，兩側脅肋都發熱，可以知道是從少陽經開始受影響，這是從內向外發展，一開始是有形的。如果內外都受傷，人迎脈和氣口脈都會很強盛，或者按壓都感覺脈搏實大，會出現發燒又怕冷的症狀，肚子不舒服且口乾沒有口水，這就是內外都受傷的情況。診斷時一定要摸病人的手心和手背，手心發熱是內傷，手背發熱是外傷。
外傷引起的寒熱交替，是因為邪氣積聚在半表半裡之間；內傷引起的寒熱，是因為氣血兩虛。氣虛就會怕冷，血虛就會發熱。還有一種說法是脾虛就會發熱，胃虛就會怕冷。脾胃是氣血的來源。
2. 內傷
外感、內傷，病之關鍵，於此昧焉，何足言醫？夫外感張仲景言之詳矣，內傷李東垣言之詳矣，至於內傷夾外感，未有言之者也。矧外感風寒則身熱，鼻塞聲重，左手脈洪盛，有餘之證，當發不當補。內傷喜怒、飢飽勞碌，則身微熱，口苦，右手脈洪盛，乃不足之證，當補不當發。
至於內傷夾外感之證，又當補發兼施，辨之不可不詳，施治不可不當也。如內傷夾外感者，於補中益氣湯中，春加川芎、防風、荊芥、柴胡、紫蘇；夏加乾葛、石膏、薄荷、甘草、升麻、柴胡之類；秋加蒼朮、防風、荊芥之類；冬加麻黃、桂枝、炮薑、附子之類。兩手脈俱洪盛，而身熱、鼻塞、口苦俱見者是也。
如內傷夾熱、夾鬱而發者，則於補中益氣湯內加火鬱湯之類。其人平素心胸瞀悶、手足發熱、小便赤，脈沉數、洪數，身熱者是也。如內傷夾痰者，則於補中益氣湯內加半夏、竹瀝、薑汁之類。其人肥白、喘滿、吐痰，脈沉滑、洪滑者是也。夫外感、內傷不同，發表、補中有異，豈可妄施治法哉！
東垣論飲食勞倦為不足之證，治用補中益氣湯。王履道又論不足之中，當分別飲食傷為有餘，勞倦傷為不足。若人傷飲食而留積不化，以致宿積鬱熱發於外，此為有餘之證，用枳朮丸等方消導；若人傷飢失飽，致損脾胃，非有積滯，則當用補藥。蓋脾胃全賴飲食滋養，今因飢飽不時，失其所養，則脾胃虛矣！脾主四肢，勞力辛苦傷其四肢，則根本病矣。
或專因勞力過度，或因飲食失調之後，加之勞力，或勞力過度之後，繼之飲食不調，皆是內傷元氣不足之證，而宜用補藥也。但須於此四者之間，審察明白，略為加減，無有不效矣。
脈左手沉細虛，右手浮大數，或豁大無力，口不知穀味，得之勞心嗜欲、七情縱酒、飲食飲飽過度，此內傷也。初雖未覺，久則成患，以致身痛、頭疼、潮熱惡寒，證類傷寒，實非傷寒。
倘用麻黃等劑，大發其汗，熱不肯退，再以寒藥瀉火，以致清氣下陷，濁氣轉升，因而食下胸滿，又大下之，中氣更不足，以致大汗亡陽，下多亡陰，陰氣耗散，傷而又傷，所謂實實虛虛，損不足益有餘，如此而死者，非醫殺之耶？
內傷寒熱，間作不齊，發熱而微，汗至頸、至臍而還，口不知穀味，日日如此，或兼泄瀉，用補中益氣湯加附子一法。服諸傷寒藥不愈，有如瘧狀，汗而又熱，熱而又汗，頭痛發熱，或自語煩躁，不思飲食，遍身骨痛，用補中益氣湯加羌活一法。頭痛甚加川芎、蔓荊子一法。
或無汗熱不退，或咳嗽痰中帶血，咸宜補中正方，多服能除陰虛潮熱，不宜用人參、黃耆。
凡內傷發斑，因胃氣虛，虛火遊行於外，宜大補而降之；亦有夾痰熱者，宜微汗以散之。切不可下，如下之恐變危證。
內傷病退，燥渴未解者，有餘熱在肺也，可用沙參、茯苓、甘草，加少許薑汁冷服，虛者可用人參。
左脈沉細虛，右脈浮大數，服補中益氣湯不愈，餘熱不退，泄瀉煩躁，保元湯加白朮、陳皮、薑、棗煎服，正氣足而邪氣自退。身熱喜近衣者，加附子六七分。餘熱不盡，口乾不渴，用耆歸湯加甘草七分，若用白虎湯則死。
內傷用補中益氣湯不愈，三兩月潮熱不退，腹滿曖氣，不思飲食，保元湯加炮姜七分，肉桂、吳茱萸、炙甘草、陳皮各五分，白朮、附子各一錢，水煎服。病後餘熱，虛煩不眠，歸脾湯。恍惚加菖蒲三分，口乾極煩躁加麥冬五分。似瘧寒熱，一日一次，來日身脹要打者，屬脾陰不足，六君子湯加白芍七分，歸身七錢，薑、棗煎服。（泄瀉者，不宜用歸、芍。
）柴胡五分，（自汗者去之。）黃耆酒炒七分，如食噯加神麯，肺吐清痰去黃耆，加五味五分，噁心加炮薑、肉桂五分，骨蒸有熱加知母，久病咳嗽作虛治。日久大便結燥，飲食不進，雖十日不解，無他慮也，宜十全大補湯加薑、棗。
內傷虛損，調理十全湯去川芎、地黃，減歸身；寒加附子，百帖無妨。調理莫過參苓白朮散，如腹痛加木香，便燥加歸身一錢，嘈雜加陳皮、川連，脅痛加酒炒白芍，飽悶加砂仁。
內傷病證，日久不愈，渾身熱甚，大便燥結，脈洪大有力，六味湯加肉桂，如小水不利加牛膝。
內傷用補中益氣湯，三、五帖而汗不至足者難治，或五、六帖後遍身疼痛者亦難治。內傷發熱、頭痛六日後，或泄瀉、自汗至頸而還，亦不可治，又最可畏者，身痛、硬脹。
內傷身無大熱，頭不甚痛，胸膈飽悶，大便不通，庸醫下之而仍閉，閉而又下，下而不愈，陰已將亡。或遍身疼痛不能轉動而腹脹，內中必有積血，雖精神清爽，飲食可進，亦不能治。
內傷氣虛作脹，用補中益氣湯加和中散。脈有力者，為難治。
內傷證，口不知味，用寒固不可多，熱藥亦不可久，但宜溫補，以邪從虛至也。病愈後，參苓白朮散、八珍散調理。一月後痰火不退者，不必理痰，宜求治脾胃，方保無虞。身熱不必理熱，保元湯、生脈飲，補中益氣湯加桂、附，甘溫除大熱，先聖之言也。不但內傷，凡病皆宜理脾胃，此第一義也。
凡起病為脾胃十之八、九，脾病四肢不能為用，倦怠無力，口不知味，四肢熱如火，或身無大熱，冷汗自出，四君子、保元湯加附子；或溏泄，嘔吐，自汗，脈微細無力，四君子加薑、附，二陳加煨姜，急理其脾。雖有雜證多端，亦不及慮矣。虛損潮熱，升陽散火湯，後用大補。
或日日潮熱，或一寒一熱，宜益氣湯，重用黃耆、甘草，此甘溫除大熱之法也。脈細數極，其病將危，五服不愈，治亦難矣。若中有脾胃現證，或寒或熱，只從脾胃上醫治，諸病自退。
內傷作外感醫，雖不死亦變勞弱，此生死關頭也。雜證寒熱間作而不齊，傷寒寒熱齊作而不間，或發熱頭痛，熱後自汗，至頸而還，宜用補中湯三五帖，莫因一二帖不效便換藥，須知藥力未至也。內傷其病多端，或發熱，頭痛，畏寒；或一日一次發熱，熱盡而汗，來日又同；或脅痛，泄瀉，變證無常，俱宜補中正方。或服表藥而無汗，宜補中加羌活，防風。
外感有汗便愈，不比內傷也。若寒熱間作，一日一次，狀如瘧疾，腹中不和，口不知穀味，是內傷不足之證。若發熱，熱盡而汗出，惡寒，寒盡而熱，汗出如冰，汗盡而熱，熱盡而汗，證無休息，頭痛之極，二便不利，又無內脹，此是乾涸不治。或腹中不和，懊憹不識，發熱無汗而不頭痛，服補中湯五六帖不愈，謹防變勞，雖不死，亦必三五月方好。
內傷寒熱，汗間作，一怕頭極痛，二怕二便閉而短澀，三怕絕谷瀉痢，雖非傷寒兩感，亦是氣血兩虛，所以防其不治。
內傷虛損，宜保元湯加歸、芎，發熱畏寒加附、桂，甘溫除大熱，理必然也。瀉者去當歸，煩躁口乾是津不到咽而干，非渴也，血虛故耳，切忌用白虎湯，宜保元湯加歸身、燈草、竹葉、麥冬等味，不眠加棗仁三錢。倘病明系虛證，熱極而汗，汗解後又熱，汗出如水，陽隨汗出，發泄在外而不歸，保元加浮麥、牡蠣，或棉子仁炒焦煎服。
心神不安，夜服安神丸又不愈，當用何法？須知下虛不能奉上，虛陽上並不能下達，保元加木瓜，使陽氣內復，更用附子，吳茱萸貼足心，引之下行，小便不利加牛膝，大便不利加麻仁，裡實六味湯加車前子。若泄瀉、脈大，補中湯、保元湯加白朮、附子；或有咳嗽，不必治也，或脈細數無力，瀉利，氣促，保元加木瓜，嘔吐加陳皮、貝母、煨姜。自傷寒外，慎不可過用攻邪之藥，恐元氣不能勝，所以治宜緩也。
內傷證大便閉者，補中加蘇梗、杏仁，小便不利加牛膝，汗多加白芍，有汗減升麻、加白芍，口乾加葛根、五味。病久熱不退，氣短促者，保元加桂、附，煩躁加歸、芍、麥冬、五味。若脈大，一熱一寒，日日不退，六味湯加麥冬、桂枝。大便閉結，內無大糞，不思登圊，切不可下，不求食，不腹飽，七八日便閉，亦常事耳。
大便去而不去，氣虛也，了而不了，血虛也。總宜益氣湯，以白朮、當歸消息盈虛之。
凡內傷證，若服竹葉石膏湯，須防失血，過二十一日必反；服黃柏等藥，須防嘔吐、瀉利，一二月內必見。
內傷益氣湯證，上焦兩脅有病，俱是風熱鬱火，必加疏風散火之藥，不宜薑、桂。惟下焦、中焦有病，薑、桂可以重用。
病證多端，但屬內傷，有似十二經皆病者，俱宜從脾胃上調理，以脾胃乃諸經之本也。內傷證，表熱已解而濕熱留於上焦者，於調理藥內加茯苓、半夏清痰理濕；濕熱留於中焦者，加木香、砂仁導濕實脾。
似傷風，乃內傷不足之證，飲食勞役所傷，亦惡風自汗，若在溫暖處則不惡矣，與傷風惡風自汗頗同。如居露地中，遇大風不惡，惟窗隙小風反惡之，風不盡惡，與傷風不同。內傷鼻流清涕，頭痛，自汗，間有氣少不足以息，語則氣短怯弱，妨食，或食不可下，或不欲食，腹中不和，口不知穀味，小便黃赤，大便常難，或澀或結，或色黃如糜，或溏白色，心下痞，胸中閉塞如刀刺痛，有時胃脘當心而痛，兩脅痛。
相火上行，亂於胸中，熱傷元氣，氣粗息喘，四肢不收，無氣以動，懶倦嗜臥，外感俱無此證，故易為辨也，宜用補中益氣湯。蓋飲食勞倦，則心火乘其土位，肺先受害，不能管攝一身，營衛無潤澤之資，故本方黃耆最重，人參、甘草次之。脾胃一虛，肺氣先傷，重用黃耆以益皮毛，不令自汗，上喘氣短，損其元氣，故用人參以補之。因心火乘脾，故用甘草以瀉之，所謂急者緩之也。
白朮除胃中熱，胃中清氣下陷，用升、柴以提之。氣亂於胸中，清濁相干，用陳皮以理之。陰火傷其生血之氣，致營血虧而火熾，血中伏火，日夜煎熬，心與包絡血減火盛，心亂而煩，用當歸以和之，稍加黃柏以救腎水，且以瀉陰中伏火也。如煩不止，加生地黃以補腎。水旺而火自平，如氣浮心亂，安神丸定之。
寒熱，六腑之陰虛於外也；二便自利，五臟之陽虛於內也。
凡人素有病，若勞碌動作，反覺精神強健，此乃陰火沸騰，扶助於內，不知乃元氣之不足也。故一靜養，則陰火退而陽復，反覺神倦氣弱矣。然而陽復內傷有向愈之機，陽復而愈，諸病皆然也。
內傷病久，必轉病，而後陽氣活動。脈弦者，轉瘧方愈；脈緩者，轉痢方愈；肺氣不足，轉傷風咳嗽方愈。蓋轉瘧是少陽陽氣通也，轉痢是陽明陽氣通也，轉傷風咳嗽是太陽陽氣通也。陽氣一通，病邪自退。
內傷胸滿而喘，是陽氣下陷，陰火上升，熱傷元氣，脾氣不足也。若作有餘之火，用桑皮等藥瀉之，是益虛其肺氣矣。
凡似傷風咳嗽之證，乃因肺虛不能外衛皮毛所致者，宜用溫肺湯以固肺為主。若用寒涼，則肺氣益虛，不能生腎，腎水枯則相火旺，相火旺則骨髓蒸乾，勞瘵所由作也。勞瘵不作瀉者，陰血骨髓皆枯也；善食者，胃中火盛殺穀也。
內傷發熱，是虛陽上浮，下寒而上熱，內寒而外熱，其熱是假也。蓋肝、脾、腎三陰在下，三陰中有三陽，若陽氣虛，陰氣勝，則三陽上逆，三陰獨滯於下，太陰無陽明之陽，少陰無太陽之陽，厥陰無少陽之陽，陽浮於上，身熱所由發也。（王胥山曰：太陰，脾也；陽明，胃也；脾與胃相因為表裡也。
少陰，腎也；太陽，膀胱也；腎與膀胱相因為表裡也。厥陰，肝也；少陽，膽也；肝、膽相因為表裡也。有陰不可無陽，有陽不可無陰，一陰一陽，其相配乃所以相濟，此天地之至理也。）故用炮姜回陽明於脾，肉桂回少陽於肝，細辛回太陽於腎，三陽下降，則火歸原而熱自止，故曰溫肺湯，乃退熱之聖藥也。
內傷之證，中氣虛也。中氣者，當臍中空處，兩脅中間也。脾氣在中氣之內，與中氣相為依倚，非即中氣也。中氣以空為貴，其所以能空者，由脾能運轉，陽氣上升而後中能空也。若脾氣下陷，填塞其中，則臟腑之根蒂以傷，氣血往來之道路以窒，病自此起矣。脾之所以能升者，由胃氣升發，脾有所稟也。
故脾氣散精，上輸於心，心輸於肺，肺輸於皮毛，輕清者入於經絡為營，慓悍者入於皮膚為衛。故凡飲食入胃，全賴脾氣運之，其精氣上行於肺，化為津液，肺復降下，四布入心、入脾、入肝為血，入腎為精；其濁者入於臍下之幽門、轉於小腸，達於大腸，會於闌門，糟粕出於廣腸。津液沁於膀胱，所以清升濁降，生生不息，即壽且康也。
倘或飲食傷胃，脾無所稟，或勞役傷脾，不能轉運，脾胃之氣既滯於中，則金無所藉以滋養，而不能生水，水無所藉以相生，而不能制火，命門之火必過旺矣。命門之火與心包絡，一脈相通。命門火旺，心火亦旺。胸膈之間無非陰火之熾，火乘土位則金失其職，火從而克之，故氣高而喘者，陰氣填塞於肺，肺氣為之不利也。身熱而煩者，火盛血乾，心神無所安養，故躁而煩熱也，是心肺之氣病而著見於外者如此。
故或似傷風，或似傷寒，皆陽氣不足之所致也。若認作外感汗之，則肺氣益虛，下之則陽氣下陷，輕者多重，重者多死。故東垣《內外傷辨》曰：外傷者是為有餘，有餘者宜瀉之；內傷者是為不足，不足者宜補之，此補中益氣湯所由設也。用人參、黃耆、白朮、甘草、當歸以補氣血，用陳皮以理氣滯，用柴胡、升麻以升清氣，清氣升，濁氣自降，元氣周流，運行不息，觀之天地位而萬物育，其理一也。
驗，案
一人內傷，身中困倦，食後噁心，此證全由脾陰不足。脾陰不足，則胃陽不升，而肝邪來侮，肝火上行而胃中之真陽不能生髮，則金失所養而水亦衰弱，三焦皆陰火矣。宜四君加清火扶金之藥，則腎不治而自安，火不降而自平。蓋金浮則水升，木沉則火降也。
一人身熱，頭患昏暈，言語恍惚，此上熱也；泄瀉，自汗，臍中痛，此下寒也。上實下虛，宜溫宜汗，五苓散加炮薑、吳茱萸少許，水煎熱服，一劑而愈。
一人十三歲，吃麵餅後即洗浴遇驚，以致發熱似傷寒。二、三日後右脅痛，下午潮熱、口渴，用歸脾湯加梔子飲之。蓋受驚則氣散，血不歸絡，濁氣歸心，淫精於脈。夫心以生血也，如心氣散，則血不生而火熾，脅痛，潮熱，口渴，血虛火熾。歸脾湯益心氣、養心血，所以主之也。