《醫門法律》~ 卷六 (8)
卷六 (8)
1. 黃癉門
（法十五條，律三條）
《經》言：溺黃赤安臥者，癉病。溺黃赤者，熱之徵也。安靜嗜臥者，濕之徵也。所以有開鬼門潔淨府之法。開鬼門者，從汗而泄其熱於肌表也。潔淨府者，從下而泄其濕於小便也。此特辨名定治之大端，而精微要渺，惟《金匱》有獨昭焉。要知外感發黃一證，傷寒陽明篇中已悉。
《金匱》雖舉外感內傷諸黃，一一發其底蘊，其所重尤在內傷，茲特詳加表彰，為後學法程焉。
《金匱》論外感熱鬱於內，而發黃之證云：寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風；四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。其義取傷寒風濕相搏之變證為言，見風性雖善行，才與濕相合，其風即痹而不行，但郁為瘀熱而已。及郁之之極，風性乃發，風發遂挾其瘀熱以行於四肢，而四肢為之苦煩，顯其風淫末疾之象。挾其瘀熱以行於肌膚，而肌膚為之色黃，顯其濕淫外漬之象。
其脈以因風生熱故浮。因濕成痹故緩。此而行《內經》開鬼門潔淨府之法，俾風挾之熱從肌表出，濕蒸之黃從小便出，而表裡分消，為有據也。
《金匱》重出傷寒陽明病不解，後成谷癉一證云：陽明病脈遲者，食難用飽，飽則發煩，頭眩，小便必難，此欲作谷癉；雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。此因外感陽明，胃中之餘熱未除，故食難用飽。飽則食復生熱，兩熱相合，而發煩頭眩，小便難，腹滿，勢所必至。
在陽明證本當下，陽明而至腹滿，尤當急下，獨此一證，下之腹滿必如故，非但無益，反增困耳。以其脈遲，而胃氣空虛，津液不充，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之比。《金匱》重出此條，原有深意。見脈遲胃虛，下之既無益，而開鬼門潔淨府之法，用之無益，不待言矣。
嘗憶余友問：仲景云下之腹滿如故，何不立一治法？余曰：仲景必用和法，先和其中，後乃下之。友曰：何以知之？余曰：仲景云脈遲尚未可攻，味一尚字，其當攻之旨躍然。《金匱》又云：諸黃腹痛而嘔者，用小柴胡湯。觀此仍是治傷寒，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之之法，是以知之耳。
陳無擇治谷癉，用穀芽枳實小柴胡湯，差識此意，但半消半和半下，三法並用，漫無先後。較諸仲景之絲絲必貫，相去遠矣。
《金匱》又云：趺陽脈緊而數，數則為熱，熱即消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷則眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷癉。此論內傷發黃，直是開天闢地未有之奇，東垣脾胃論彷彿什一。
後世樂宗《金匱》奧義，置之不講，殊可慨也！請細陳之。人身脾胃居於中土，脾之土，體陰而用則陽。胃之土，體陽而用則陰。兩者和同，則不剛不柔。胃納穀食，脾行穀氣，通調水道，灌注百脈，相得益彰，其用大矣。惟七情飢飽房勞，過於內傷，致令脾胃之陰陽，不相協和。
胃偏於陽，無脾陰以和之，如造化之有夏無冬，獨聚其熱而消穀。脾偏於陰，無胃陽以和之，如造化之有冬無夏，獨聚其寒而腹滿，其人趺陽之脈緊寒數熱，必有明徵，診其或緊或數，而知脾胃分主其病。診其緊而且數，而知脾胃合受其病，法云精矣。然更有精焉，診其兩尺脈浮，又知並傷其腎。
夫腎脈本沉也，胡以反浮？蓋腎藏精者也，而精生於穀，脾不運胃中谷氣入腎，則精無裨而腎傷，故沉脈反浮也。知尺脈浮為傷腎，則知趺陽脈緊，即為傷脾。然緊乃肝脈，正仲景所謂緊乃弦，狀若弓弦之義。脾脈舒緩，受肝木之克賊，則變緊。肝之風氣，乘脾聚之寒氣，兩相搏激，食谷即眩。
是谷入不能長氣於胃陽，而反動風於脾陰，即胃之聚其熱而消穀者，亦不過蒸為腐敗之濁氣，而非精華之清氣矣。濁氣繇胃熱而下流入膀胱，則膀胱受其熱，氣化不行，小便不通，一身盡黃。濁氣繇脾寒而下流入腎，則腎被其寒，而克賊之餘，其腹必滿矣。究竟谷癉由胃熱傷其膀胱者多，由脾寒傷其腎者，十中二三耳。
若飲食傷脾，加以房勞傷腎，其證必腹滿而難治矣。仲景於女勞癉下，重申其義曰：腹如水狀不治，豈不深切著明乎？
女勞癉額上黑，謂身黃加以額黑也。黑為北方陰晦之色，乃加於南方離明之位，此必先有胃熱脾寒之濁氣，下流入腎，益以女勞無度，而後成之，其繇來自非一日。《肘後》謂因交接入水所致，或有所驗。然火炎薪燼，額色轉黑，雖不入水，其能免乎？故脾中之濁氣，下趨入腎，水土互顯之色，但於黃中見黑滯耳。
若相火從水中上炎，而合於心之君火，其勢燎原，煙焰之色，先透於額，乃至微汗亦隨火而出於額，心之液且外亡矣。手足心熱，內傷皆然。日暮陽明用事，陽明主闔，收斂一身之濕熱，疾趨而下。膀胱因而告急，其小便自利，大便黑，時溏，又是膀胱蓄血之驗，腹如水狀，實非水也，正指蓄血而言也，故不治。
酒癉心中懊憹，而熱不能食，時欲吐。酒為濕熱之最，氣歸於心肺，味歸於脾胃，久積之熱，不下行而上觸，則生懊憹。痞塞中焦，則不能食。其濕熱之氣，不下行而上觸，則為嘔。嘔則勢轉橫逆，遍漬周身也。《傷寒論》謂陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。是知熱甚於內者，皆足致此，非獨酒矣。
《金匱》治酒癉，用或吐或下之法云：酒黃癉，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。又云：或無熱，清言了了，腹滿欲吐，鼻煤，其脈浮者，先吐之。沉弦者，先下之。又云：心中熱，欲嘔者吐之愈。又云：心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之。又云：下之久久為黑癉，言雖錯出，義實一貫。
蓋酒之積熱入膀胱，則氣化不行，必小便不利，積於上焦則心中熱。積於下焦則足下熱。其無心中足下熱者，則清言了了，而神不昏，但見腹滿，欲吐，鼻煤三證。可知其膈上與腹中，陰陽交病，須分先後治之。當辨脈之浮沉，以定吐下之先後。脈浮病在膈上，陽分居多，先吐上焦，而後治其中滿。
脈沉弦病在腹中，陰分居多，先下其中滿，而後治其上焦，若但心中熱欲嘔，則病全在上焦，吐之即愈，何取下為哉？其酒熱內結，心神昏亂，而作懊憹，及痛楚者，則不可不下。但下法乃劫病之法，不可久用。久久下之，必脾肺之陽氣盡傷，不能總領其陰血，其血有日趨於敗而變黑耳，曾謂下法可瀆用乎？仲景於一酒癉，臚列先後次第，以盡其治，其精而且詳若此。
酒癉之黑，與女勞癉之黑，殊不相同。女勞癉之黑，為腎氣所發。酒癉之黑，乃榮血腐敗之色。榮者水穀之精氣，為濕熱所瘀而不行，其光華之色，轉為晦黯，心胸嘈雜，如啖蒜齏狀，其芳甘之味，變為酸辣。乃至肌膚抓之不仁，大便正黑，脈見浮弱，皆肺金治節之氣不行而血瘀也。
必復肺中清肅之氣，乃可驅榮中瘀濁之血，較女勞癉之難治，特一間耳。方書但用白朮湯，理脾氣解酒熱以言治，抑何庸陋之甚耶？
黃癉繇於火土之熱濕，若合於手陽明之燥金，則熱濕燥三氣，相搏成黃。其人必渴而飲水，有此則去濕熱藥中，必加潤燥，乃得三焦氣化行，津液通，渴解而黃退。渴不解者，燥有未除耳，然非死候也，何又云癉而渴者難治，則更慮其下泉之竭，不獨云在中之津液矣。
合論《金匱》桂枝黃耆湯、小柴胡湯、麻黃醇酒湯三方，仲景治傷寒方，首用麻黃湯為表法，今觀《金匱》治黃癉之用表，主之以桂枝黃耆湯、小柴胡湯、附之以《千金》麻黃醇酒湯，明示不欲發表之意。故其方首云：諸病黃家，但利小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯。可見大法當利小便，必脈浮始可言表。然癉證之脈，多有榮衛氣虛，濕熱乘之而浮，故用桂枝黃耆湯，和其榮衛。用小柴胡湯，和其表裡，但取和法為表法，乃仲景之微旨也。而表實發黃，當汗之證，豈曰無之！再取千金麻黃醇酒湯一方附入，必不自出麻黃峻表之方，皆立法之本意，又仲景之苦心也。讀此而治病之機，宛然心目矣。
桂枝黃耆湯，表虛者必自汗，汗雖出而邪不出，故用桂枝黃耆以實表，然後可得驅邪之正汗，此義不可不知。
小柴胡湯，邪正相擊，在下則痛，在上則嘔，即《傷寒論》邪高痛下之旨也。故取用和表裡之法，和其上下。
《千金》麻黃醇酒湯，表有水寒，入於榮血，閉而不散，熱結為黃。故賴麻黃顓力開結散邪，加醇酒以行之也。
合論《金匱》大黃硝石湯梔子大黃湯茵陳蒿湯三方，濕熱鬱蒸而發黃，其當從下奪，亦須仿治傷寒之法，裡熱者始可用之。重則用大黃硝石湯，盪滌其濕熱，如大承氣湯之例；稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔豉湯中加大黃如博棋子大之例。是則汗法固不敢輕用，下法亦在所慎施，以癉證多夾內傷，不得不迴護之耳。
大黃硝石湯，熱邪內結而成腹滿，與傷寒當急攻下之證無異，故以大黃、硝石二物，蕩邪開結。然小便赤，則膀胱之氣化亦熱，又借柏皮、梔子寒下之力，以清解其熱也。
梔子大黃湯，此治酒熱內結，昏惑懊憹之劑。然傷寒證中有云：陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。是則諸凡熱甚於內者，皆足致此，非獨酒也。
茵陳蒿湯，此治谷癉寒熱不能食之方。然此繇脾胃內郁之熱，外達肌膚，與外感之寒熱少異，熱壅於胃，故不能食。方中但治裡熱，不解表邪，從可識矣。
論瓜蒂湯方，瓜蒂湯，吐藥也。邪在膈上，淺而易及，用此湯以吐去其黃水，正《內經》因其高而越之之旨也。然此亦仲景治傷寒之正方，曷為治癉證，但附於後，是亦不欲輕用之意矣。
合論《金匱》小建中湯小半夏湯二方，黃癉病為濕熱之所釀矣，然有濕多熱少者，有濕少熱多者，有濕熱全無者，不可不察也。仲景慮癉病多夾內傷，故爾慎用汗吐下之法。其用小建中湯，則因男子發黃，而小便自利，是其里無濕熱，惟以入房數擾其陽，致虛陽上泛為黃耳。故不治其黃，但和榮衛以收拾其陽，聽其黃之自去。即取傷寒邪少虛多，心悸而煩，合用建中之法以治之，此其一端也。又有小便本赤黃，治之其色微減，即當識其蘊熱原少，或大便欲自利，腹滿上氣喘急，即當識其脾濕原盛，或兼寒藥過當，宜亟用小半夏湯，溫胃燥濕，儻更除其熱，則無熱可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也，凡治濕熱而不顧其人之虛寒者，睹此二義，能無悚惕耶？
小建中湯，即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。男子數擾其陽，致虛陽上泛為黃，用此湯固護其衛，則陽不能外越。而芍藥之酸，收其上泛之陽，以下歸於陰；甘草膠飴培其中土，土厚則所收之陽，不能復出，此天然絕妙之方也。然必小便自利，證非濕熱者乃可用之。不然，寧不犯酒家用桂枝、嘔家用建中之大禁乎？
小半夏湯，小便色小變而欲自利，濕雖積而熱則微，若其脾濕不行而滿，脾濕動肺而喘，此但當除濕，不可除熱，熱除則胃寒氣逆而噦矣。凡遇濕多熱少之證，俟其熱少除，即用此以溫胃燥濕，其治熱多濕少，當反此而推之。
合論《金匱》豬膏發煎茵陳五苓散二方，此治濕熱中重加燥證之方也。燥者秋令也，夏月火炎土燥，無俟入秋，濕土轉燥之證已多，不可不察。況乎鬱蒸之濕熱，必先傷乎肺金，肺金一燥，則周身之皺揭禁固，有不可勝言者。所以仲景於癉證中，出此二方。後人罔解其意，按劍相盼，不敢取用，詎不深可惜乎？然燥有氣血之分，豬膏煎借血餘之力，引入血分，而潤其血之燥，並借其力開膀胱瘀血，利其小水，小水一利，將濕與熱且俱除矣。其五苓散，原有燥濕滋干二用，今人頗能用之，本草言茵陳能除熱結黃癉，小便不利，用之合五苓以潤氣分之燥，亦並其濕與熱而俱除矣。制方之妙，夫豈思議之可幾哉？
豬膏發煎，《肘後方》云：女勞癉身目盡黃髮熱，惡瘡，少腹滿，小便難，以大熱大勞，交接入水所致者，用此方。又云：五癉，身體四肢微腫，胸滿，不得汗，汗出如黃柏汁，由大汗出入水所致者，豬脂一味服。其意以身內黃水，因受外水遏抑而生，與仲景治血燥之意相遠。
唯《傷寒類要》云：男子女人黃癉，食飲不消，胃脹熱生黃，病在胃中，有乾燥使然。豬脂煎服下乃愈，是則明指血燥言矣。蓋女勞癉，血瘀膀胱，非直入血分之藥，必不能開。仲景取用虻蟲、水蛭、礬石，無非此義。然虻、蛭過峻，不可以治女勞；礬石過燥，又不可以治女勞之燥，故更立此方以濟之。
世之入多寶山而空手歸者。可勝道哉！
茵陳五苓散，濕熱鬱蒸於內，必先燥其肺氣，以故小水不行。五苓散開腠理，致津液，通血氣，且有潤燥之功，而合茵陳之辛涼，清理肺燥，肺金一潤，其氣清肅下行，膀胱之壅熱立通，小便利而黃去矣。
論《金匱》硝石礬石散方，此治女勞癉之要方也。原文云：黃家，日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞。得之，膀胱急，小腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑癉。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。從來不解用硝石之義，方書俱改為滑石礬石散，方下謬云以小便出黃水為度，且並改大黃硝石湯為大黃滑石湯，醫學之陋，一至此乎！夫男子血化為精，精動則一身之血俱動，以女勞而傾其精，血必繼之，故因女勞而尿血者，其血尚行，猶易治也。因女勞而成癉者，血瘀不行，為難治矣。甚者血瘀之久，大腹盡滿，而成血蠱，尤為極重而難治矣。昧仲景之文，反制方之意，女勞癉，非亟去其膀胱少腹之瘀血，萬無生路。在傷寒熱瘀膀胱之證，其人下血乃愈。血不下者，用抵當湯下之，亦因其血之暫結，可峻攻也。此女勞癉蓄積之血，必匪朝夕，峻攻無益，但取石藥之悍，得以疾趨而下達病所，硝石鹹寒走血，可消逐其熱瘀之血，故以為君；礬石本草謂其能除錮熱在骨髓，用以清腎及膀胱臟腑之熱，並建消瘀除濁之功，此方之極妙可法者也。以陳無擇之賢，模稜兩可其說，謂無發熱惡寒脈滑者，用此湯。若發熱惡寒者，其脈浮緊，則以滑石石膏治之。青天白日，夢語喃喃，況其他乎！世豈有血蓄下焦，反見浮滑且緊之脈者乎？妄矣！妄矣！
夏月天氣之熱，與地氣之濕交蒸，人受二氣，內郁不散，發為黃癉，與龕醬無異。必從外感汗下吐之法，去其濕熱。然夏月陽外陰內，非如冬月傷寒，邪氣伏藏難動之比，仲景慎用三法之意，昌明之矣。其谷癉、酒癉、女勞癉，則病自內傷，與外感無涉，仲景補《內經》之闕，曲盡其微，昌並明之矣。
至於陰癉一證，仲景之方論已亡，千古之下，惟羅謙甫茵陳附子乾薑甘草湯一方，治用寒涼藥過當，陽癉變陰之證，有合往轍，此外無有也。今人但云陽癉色明，陰癉色晦，此不過氣血之分，辨之不清，轉足誤人。如酒癉變黑，女勞癉額上黑，豈以其黑遂謂陰癉，可用附子、乾薑乎？夫女勞癉者，真陽為血所壅閉，尚未大損，瘀血一行，陽氣即通矣。陰癉則真陽衰微不振，一任濕熱與濁氣敗血，團結不散，必復其陽，錮結始開。
儻非離照當空，幽隱胡繇畢達耶？學者試於前卷方論中究心焉，思過半矣。
【律三條】
黃癉病，得之外感者，誤用補法，是謂實實，醫之罪也。
黃癉病，得之內傷者，誤用攻法，是謂虛虛，醫之罪也。
陰癉病，誤從陽治，襲用苦寒，倒行逆施，以致極重不返者，醫殺之也。陰癉無熱惡寒，小便自利，脈遲而微，誤開鬼門，則肌膚冷鞕，自汗不止；誤潔淨府，則膀胱不約，小便如奔，死期且在旦暮，況於吐下之大謬乎？即以平善之藥遷延，亦為待斃之術耳。在半陰半陽之證，其始必先退陰復陽，陰退乃從陽治，若以附子、黃連合用，必且有害，奈何純陰無陽，輒用苦寒耶？