《醫門法律》~ 卷六 (37)
卷六 (37)
1. 黃癉門
合論《金匱》大黃硝石湯梔子大黃湯茵陳蒿湯三方，濕熱鬱蒸而發黃，其當從下奪，亦須仿治傷寒之法，裡熱者始可用之。重則用大黃硝石湯，盪滌其濕熱，如大承氣湯之例；稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔豉湯中加大黃如博棋子大之例。是則汗法固不敢輕用，下法亦在所慎施，以癉證多夾內傷，不得不迴護之耳。
大黃硝石湯，熱邪內結而成腹滿，與傷寒當急攻下之證無異，故以大黃、硝石二物，蕩邪開結。然小便赤，則膀胱之氣化亦熱，又借柏皮、梔子寒下之力，以清解其熱也。
梔子大黃湯，此治酒熱內結，昏惑懊憹之劑。然傷寒證中有云：陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。是則諸凡熱甚於內者，皆足致此，非獨酒也。
茵陳蒿湯，此治谷癉寒熱不能食之方。然此繇脾胃內郁之熱，外達肌膚，與外感之寒熱少異，熱壅於胃，故不能食。方中但治裡熱，不解表邪，從可識矣。
論瓜蒂湯方，瓜蒂湯，吐藥也。邪在膈上，淺而易及，用此湯以吐去其黃水，正《內經》因其高而越之之旨也。然此亦仲景治傷寒之正方，曷為治癉證，但附於後，是亦不欲輕用之意矣。
合論《金匱》小建中湯小半夏湯二方，黃癉病為濕熱之所釀矣，然有濕多熱少者，有濕少熱多者，有濕熱全無者，不可不察也。仲景慮癉病多夾內傷，故爾慎用汗吐下之法。其用小建中湯，則因男子發黃，而小便自利，是其里無濕熱，惟以入房數擾其陽，致虛陽上泛為黃耳。故不治其黃，但和榮衛以收拾其陽，聽其黃之自去。即取傷寒邪少虛多，心悸而煩，合用建中之法以治之，此其一端也。又有小便本赤黃，治之其色微減，即當識其蘊熱原少，或大便欲自利，腹滿上氣喘急，即當識其脾濕原盛，或兼寒藥過當，宜亟用小半夏湯，溫胃燥濕，儻更除其熱，則無熱可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也，凡治濕熱而不顧其人之虛寒者，睹此二義，能無悚惕耶？
小建中湯，即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。男子數擾其陽，致虛陽上泛為黃，用此湯固護其衛，則陽不能外越。而芍藥之酸，收其上泛之陽，以下歸於陰；甘草膠飴培其中土，土厚則所收之陽，不能復出，此天然絕妙之方也。然必小便自利，證非濕熱者乃可用之。不然，寧不犯酒家用桂枝、嘔家用建中之大禁乎？
小半夏湯，小便色小變而欲自利，濕雖積而熱則微，若其脾濕不行而滿，脾濕動肺而喘，此但當除濕，不可除熱，熱除則胃寒氣逆而噦矣。凡遇濕多熱少之證，俟其熱少除，即用此以溫胃燥濕，其治熱多濕少，當反此而推之。
合論《金匱》豬膏發煎茵陳五苓散二方，此治濕熱中重加燥證之方也。燥者秋令也，夏月火炎土燥，無俟入秋，濕土轉燥之證已多，不可不察。況乎鬱蒸之濕熱，必先傷乎肺金，肺金一燥，則周身之皺揭禁固，有不可勝言者。所以仲景於癉證中，出此二方。後人罔解其意，按劍相盼，不敢取用，詎不深可惜乎？然燥有氣血之分，豬膏煎借血餘之力，引入血分，而潤其血之燥，並借其力開膀胱瘀血，利其小水，小水一利，將濕與熱且俱除矣。其五苓散，原有燥濕滋干二用，今人頗能用之，本草言茵陳能除熱結黃癉，小便不利，用之合五苓以潤氣分之燥，亦並其濕與熱而俱除矣。制方之妙，夫豈思議之可幾哉？
白話文：
關於黃疸的病症，綜合《金匱要略》中大黃硝石湯、梔子大黃湯、茵陳蒿湯這三個方劑來看，黃疸是因為體內濕熱鬱積所導致的，治療原則應該是將濕熱往下導引排除。但也要參考治療傷寒的方法，只有體內有熱的時候才能使用這些藥方。病情嚴重時，可以使用大黃硝石湯，像大承氣湯一樣強效清除濕熱；病情稍輕時，則使用梔子大黃湯，兼具清熱解毒和向下排泄的作用，類似三黃湯的用法；病情更輕時，使用茵陳蒿湯，以清熱解毒為主，再加入少量大黃來輔助，就像梔子豉湯中加入少量大黃一樣。因此，發汗的方法不可輕易使用，而瀉下的方法也要謹慎，因為黃疸常常伴隨內傷，不得不小心保護體內正氣。
大黃硝石湯，是用來治療熱邪在體內結成腹脹的狀況，與傷寒需要緊急攻下的情況相似，所以用大黃和硝石來清除邪氣，打開結滯。但如果出現小便赤紅的情況，代表膀胱的氣化也有熱，因此需要藉由黃柏皮和梔子的寒涼之性來清解熱邪。
梔子大黃湯，是用來治療因飲酒導致體內熱結，出現昏亂煩躁的症狀。傷寒也有類似的狀況，像是陽明病無汗，小便不利，心中煩躁不安，也會出現黃疸。所以體內熱盛都可能導致黃疸，不單單是喝酒而已。
茵陳蒿湯，是用來治療因脾胃內鬱熱，外達肌膚而導致的黃疸，這種黃疸與外感寒熱有些不同。熱鬱積在胃，所以會沒有食慾。這個方子主要治療體內熱邪，不處理表面的寒邪，從這裡可以看出端倪。
關於瓜蒂湯這個方劑，瓜蒂湯是催吐的藥。當邪氣在胸膈以上，比較淺而且容易接觸到時，可以用這個方子來吐出黃色的水液，這是遵循《內經》所說「高者越之」的原則。但這個方子也是張仲景用來治療傷寒的方子，把它放在黃疸後面，也是提醒大家不要輕易使用。
綜合《金匱要略》中小建中湯和小半夏湯這兩個方劑來看，黃疸雖然是濕熱造成的，但也有濕多熱少、濕少熱多、甚至沒有濕熱之分，必須仔細分辨。張仲景考慮到黃疸常常伴隨內傷，所以謹慎使用發汗、催吐、瀉下等方法。使用小建中湯的情況，是因為男子出現黃疸，小便卻正常，這表示體內沒有濕熱，而是因為房事過多，導致虛陽上浮而引起的黃疸。因此，不需要直接治療黃疸，而是以調和營衛之氣來收斂陽氣，讓黃疸自然消退。這個道理就像傷寒病邪氣少、虛弱多的情況，會出現心悸煩躁，使用建中湯的道理相同。另外，如果小便原本是赤黃色，治療後顏色稍微減淡，就要知道體內蘊熱本來就比較少；如果大便想自行排出，腹脹氣喘，就要知道是脾濕過盛，或是因為使用寒藥過多，應該要立刻使用小半夏湯來溫胃燥濕。如果再清熱，就沒有熱可以清了，反而會導致胃寒打嗝。從這兩種情況來看，凡是治療濕熱而忽略患者體質虛寒的人，看到這兩個案例，應該要警惕才對。
小建中湯，其實就是桂枝湯加倍芍藥和麥芽糖。男子因為房事過多，導致虛陽上浮出現黃疸，用這個方子來保護衛氣，就可以防止陽氣外洩。芍藥的酸味可以收斂上浮的陽氣，讓陽氣歸於陰，甘草和麥芽糖可以健脾補中，當脾土強健後，收斂的陽氣就不會再浮出來了，這是個很巧妙的方子。但必須是小便正常，且不是因為濕熱所引起的黃疸才能使用。否則就會犯了酒家用桂枝、嘔吐病患用建中湯的大忌。
小半夏湯，是在小便顏色稍微減淡，而且想自行排便的情況下使用，表示雖然有濕，但熱不多。如果脾濕無法運行而導致腹脹，脾濕影響到肺而導致喘氣，這時候只要去除濕氣就好，不能去除熱氣，不然會導致胃寒氣逆而打嗝。凡是遇到濕多熱少的狀況，等熱稍微消除後，就要用小半夏湯來溫胃燥濕，而治療熱多濕少的情況，就要反向思考。
綜合《金匱要略》中豬膏發煎和茵陳五苓散這兩個方劑來看，這是治療濕熱病又兼有燥證的方子。燥是秋天的氣候特點，但夏天如果火熱太盛，使土壤乾躁，即使還沒到秋天，就可能出現濕土轉為乾燥的狀況，不可不注意。而且濕熱鬱積，必定會先傷害肺金，當肺金乾燥時，就會出現全身皮膚皺縮的情況。所以張仲景在黃疸病中，開出這兩個方子。後人卻不了解他的用意，不敢使用，實在可惜。但燥分為氣和血兩種，豬膏發煎利用頭髮燒成的灰燼，來引導藥力進入血分，滋潤血的乾燥，並藉此打開膀胱的瘀血，促進小便排出，當小便順暢後，濕氣和熱氣就會一起被排除。而五苓散本來就有燥濕滋潤的作用，現代人也比較常用，茵陳能夠清除熱結引起的黃疸，小便不利，與五苓散合用可以滋潤氣分的乾燥，也同時把濕氣和熱氣一起排除。這開方的奧妙，真是難以想像。