《醫門法律》~ 卷六 (27)
卷六 (27)
1. 水腫脈論
身體重，衛氣不充分肉也。煩躁，胃熱上熏心肺也。治黃汗之法，盡發於此矣。
論《金匱》桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯枳朮湯，本文云：氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子湯主之。又云：心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，枳朮湯主之。
心下，胃之上也。胃中陽氣不布，心下乃為水飲之陰占據，堅大如盤，阻其上下出入之坦道，只從邊旁輾轉，雖總一陽氣之權不伸所致。然有陰陽二候，陽氣虛而陰氣乘之，結於心下，必用桂枝湯去芍藥之走陰，而加麻黃、附子、細辛，其散胸中之水寒。以少陰主內，水寒上入，即從少陰溫經散寒之法而施治也。
所以方下云：當汗出如蟲行皮中即愈。可見胃中之陽不布，即胸中之陽亦虛，胸中陽虛，並衛外之陽亦不固，故其汗出時，如蟲行皮中，尚顯陽氣滯澀之象，設非桂、麻、細辛，協附子之大力，心下水寒，能散走皮中乎？水寒散，斯重云見晛，而心下之堅大者，豁熱空矣，此神治也。
其有陽邪自結於陽位，陰寒未得上入者，但用枳朮二味，開其痰結，健其脾胃，而陽分之陽邪，解之自易易耳。
論海藏集仲景水氣例，海藏於治水腫一門，務為致詳。設為水氣問難，求責脈之有力無力，藏沉府浮，用藥大凡，意在發明《內經》仲景，其實渾是後人窠臼，中無實得也。其云：高低、內外、輕重、表裡，隨經補瀉，要當詳察肺胃腎三經，病即瘥也，此一語最為扼要，然終未到家。《內經》明謂三陰結謂之水，三陰者，太陰也。足太陰脾，手太陰肺，氣結不行，即成水病，而水之源出自腎，故少陰腎亦司之。但當言肺脾腎，不當言肺胃腎也，何也？胃不必言也，胃本水穀之海，五臟六腑之大源，脾不能散胃之水精於肺，而病於中。肺不能通胃之水道於膀胱，而病於上。腎不能司胃之關門，時其輸泄而病於下。所以胃中積水浸淫，無所底止耳。海藏舉肺胃腎而遺脾，於至理不過一間未達，原不必議，其治例仍以肺沉大腸浮，心沉小腸浮為言，此則相沿之陋也。詎知臟腑各分浮沉，而大小二腸，不當從上焦分證耶。至於所集仲景水氣例，則未窺宮牆富美，反多門外邪僻矣！夫仲景論雜證，於水氣一門，極其精詳，惟恐足太陰脾之健運失職，手太陰肺之治節不行，足少陰腎之關門不開，並其府膀胱之氣化不行，所用方藥，皆不蹈重虛之戒，立於無過之地。海藏集仲景治肺癰葶藶大棗瀉肺湯為例，是欲以瀉肺之法，為瀉水之法矣。集仲景治傷寒痞連兩脅，雜證支飲在脅之十棗湯為例，是欲以瀉胸脅及膀胱，為瀉水之法矣。何其敢於操刃，而藉口仲景耶？不但此也，抑且假託後人治水之峻藥，本之仲景，謂三化神祐丸即十棗湯加牽牛、大黃、輕粉；除濕丹即神祐丸加乳香、沒藥；元青丹又即神祐丸加黃連、黃柏、青黛，集仲景之方，以傅會後人，罪不容誅矣。後來依樣葫蘆，更改一味二味，即成一方，不傷脾即瀉肺，不瀉肺即瀉膀胱，乃致積水滔天，載胥及溺，絕無一人追悔從前用藥之咎，正以繇來者非一日耳。水病門中，成方百道，求一救肺氣之膹郁，而伸其治節之方，無有也。求一救膀胱阻絕，而伸其氣化之方，無有也。節取數方，發明備用，臨病自出生心化裁，是所望矣。
白話文：
水腫脈論
身體感覺沉重，是因為衛氣不足，肌肉沒有力氣。感到煩躁，是因為胃有熱氣往上熏蒸心肺。治療黃汗的方法，都在這裡說明了。
關於《金匱》中的桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯和枳朮湯
這段文字說：「氣分出現問題，心下（胃的部位）感覺堅硬，像盤子那麼大，邊緣像旋轉的杯子，這是水飲造成的。用桂枝去芍藥加麻黃附子湯來治療。」又說：「心下堅硬，像盤子那麼大，邊緣像旋轉的杯子，這是水飲造成的，用枳朮湯來治療。」
心下，就是胃的上部。胃中的陽氣不能正常運行，導致心下被水飲的陰氣佔據，形成堅硬如盤的感覺，阻礙了上下氣機的正常出入，只能從邊緣轉動，這是因為陽氣不能伸展所導致。這種情況有陰陽兩方面的表現：陽氣虛弱而陰氣乘虛而入，積聚在心下。必須使用桂枝湯去掉芍藥這種滋陰的藥，再加上麻黃、附子、細辛，來散胸中的水寒。因為少陰經主管內裡，水寒向上入侵，所以要用溫經散寒的方法來治療。
所以，方劑下面說：「當汗出像蟲子在皮膚裡爬行時，病就會好。」可見胃中的陽氣不能正常運行，也導致胸中的陽氣虛弱，胸中陽氣虛弱，連帶防禦體外的陽氣也不穩固，所以出汗的時候，像蟲子在皮膚裡爬行，這是陽氣滯澀的表現。如果沒有桂枝、麻黃、細辛，加上附子的大力，心下的水寒怎麼能散到皮膚裡呢？水寒散去，身體沉重的感覺就會消失，心下的堅硬也會空虛。這是神妙的治療方法。
如果是有陽邪自身積聚在陽位，陰寒還沒有向上入侵的情況，只需要用枳朮這兩味藥，來疏通痰結，健運脾胃，陽位的陽邪，自然就容易消解了。
關於海藏對張仲景水氣的論述
海藏在治療水腫方面，力求詳細。他假設有關於水氣的疑問，探討脈象的有力無力、藏於內還是浮於外，以及用藥的大概原則，目的在於闡明《內經》和張仲景的理論，但實際上卻是沿用後人的舊觀念，沒有真正得到精髓。他說：要仔細觀察水腫的高低、內外、輕重、表裡，根據經絡來補或瀉，關鍵在於肺、胃、腎三經，病就會好。這句話雖然重要，但終究沒有抓住要點。《內經》明確說，三陰經絡結聚就會形成水腫，三陰經絡就是指太陰經。足太陰脾經和手太陰肺經，氣機不暢通，就會形成水病。而水的源頭出自腎，所以少陰腎經也主導水液代謝。應該說肺、脾、腎，而不應該說肺、胃、腎。為什麼呢？胃不必多說，胃是水谷之海，五臟六腑的源頭。脾不能把胃中的水穀精微散布到肺，就會在中焦發生疾病。肺不能把胃的水液輸送到膀胱，就會在上焦發生疾病。腎不能管理胃的關門，適時地排泄水分，就會在下焦發生疾病。所以胃中積水氾濫，沒有止境。海藏舉例肺、胃、腎，卻遺漏了脾，與至理只差一步之遙，無需過多討論。他治療的案例仍然是以肺脈沉、大腸脈浮，心脈沉、小腸脈浮為依據，這是沿襲舊習的錯誤。哪裡知道臟腑各有浮沉，大小腸不應該從上焦來分辨症狀呢？至於他收集的張仲景治療水氣的案例，沒有領會到精髓，反而偏離了正道。張仲景在論述雜病時，對於水氣的論述非常精闢，他擔心足太陰脾的健運功能喪失，手太陰肺的治理功能失常，足少陰腎的開關不利，以及其所屬的膀胱氣化不利，他所用的方藥，都不會觸犯過於虛弱的禁忌，而是立於恰當的位置。海藏把張仲景治療肺癰的葶藶大棗瀉肺湯作為治療水腫的例子，這就想用瀉肺的方法來治療水腫。他把張仲景治療傷寒痞滿連及兩脅，以及雜病支飲在脅的十棗湯作為例子，這就想用瀉胸脅和膀胱的方法來治療水腫。他怎麼敢如此妄為，還假借張仲景的名義呢？不僅如此，他還假託後人治療水腫的峻猛藥物，說三化神祐丸就是十棗湯加上牽牛、大黃、輕粉，除濕丹就是神祐丸加上乳香、沒藥，元青丹又是神祐丸加上黃連、黃柏、青黛。他收集張仲景的方子，用來附會後人的藥方，罪責難逃。後人照葫蘆畫瓢，改一味或兩味藥，就成了一個新的方子，不是損傷脾胃，就是瀉肺，不是瀉肺就是瀉膀胱，以致積水氾濫，大家都被淹沒了，沒有一個人後悔從前用藥的過錯，這是因為這樣的習慣由來已久。水病門類中，有很多成方，但卻找不到一個能救治肺氣鬱悶，而伸展其治理功能的方子，也找不到一個能救治膀胱阻礙，而伸展其氣化功能的方子。希望大家能夠選擇一些經典的方子，深入研究，臨床時能靈活運用，才是所期望的。