《醫門法律》~ 卷六 (3)
卷六 (3)
1. 消渴續論
末傳瘡疽者，火邪盛也，急攻其陽，無攻其陰。下焦元氣得強者生，失強者死，末傳中滿者高消，中消制之太過，速過病所。上熱未除，中寒復起，非藥之罪，用藥時失其緩急之制也。潔古老人可謂空谷足音矣！所云無攻其陰，得強者生，失強者死，皆慮泉竭之微言，令人聳然起敬。
於是追步後塵，徐商一語曰：三消總為火病，豈待末傳瘡疽，始為火邪勝耶？然火之在陽在陰，分何臟腑，合何臟腑，宜升宜降宜折宜伏，各各不同。從其性而治之，使不相扞格，乃為良法。若不治其火，但治其熱，火無所歸，熱寧有止耶？如腎消陰病用六味丸，陽病用八味丸，此亦一法。若謂下消只此一法，其去中消宜下之說，能以寸哉！
《內經·陰陽別論》曰：二陽結謂之消。二陽者陽明也，手陽明大腸主津，病消則目黃口乾，是津不足也。足陽明胃主血，病熱則消穀善飢，血中伏火，乃血不足也。結者津血不足，結而不行，皆燥之為病也。
《內經》曰：心移熱於肺，傳為膈消。張子和謂膈消猶未及於肺，至心移寒於肺，乃為肺消。如此泥文害意，非能讀《內經》者也。豈有心移熱於肺，肺傳其熱於膈，猶未及肺之理，必變經文為心移熱於膈，傳為肺消，乃不泥乎？要識心肺同居膈上，肺為嬌藏，移寒移熱，總之易入。但寒邪入而外束，熱邪入而外傳，均一肺消，而治則有分矣。
劉河間論三消之疾，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。六氣中已遺風火二氣矣。且以消渴、消中、消腎，分明三消，豈中下二消，無渴可言耶？及引《經》言，有心肺氣厥而渴；有肝痹而渴；有痹熱而渴；有胃與大腸結熱而渴；有脾痹而渴；有腎熱而渴；有小腸痹熱而渴，愈推愈泛。其不合論消渴，但舉渴之一端，為燥熱亡液之驗，誠不可解。
玉機微義，深取其說，發暖藥補腎之誤，吾不知暖藥果為何藥也！世豈有以暖藥治消渴之理哉？其意蓋在非《金匱》之主腎氣丸耳，夫腎氣丸蒸動腎水，為治消渴之聖藥，後世咸知之。而何柏齋復辨之，昌恐後學偶閱子和宗厚之說，反滋疑眩，故再陳之。
癉成為消中，胃熱極深，胃火極熾，以故能食易飢多渴，諸家咸謂宜用大承氣湯下之矣。不知漸積之熱，素蘊之火，無取急下，下之亦不去，徒損腸胃，轉增其困耳，故不得已而用大黃。當久蒸以和其性，更不可合枳實、厚朴同用，助其疾趨之勢。潔古用大黃，更其名曰順利散，隱然取順利，不取攻劫之意。
方下云：治中消熱在胃而能食，小便色黃微利，至不欲食為效，不可多利。昌恐微利至不欲食，胃氣已不存矣。承氣非微利之法，而可瀆用哉？子和更其方為加減三黃丸，合大黃、芩、連用之，不用枳、樸矣。方下云：治丹石毒及熱渴。以意測度，須大實者方用。曾不思消渴證，真氣為熱火所耗，幾見有大實之人耶？然則欲除胃中火熱，必如之何而後可。昌謂久蒸大黃，與甘草合用，則急緩互調；與人參合用，則攻補兼施。
白話文：
如果消渴病發展到末期出現瘡疽，這表示火邪非常旺盛，此時應該趕緊處理陽氣方面的問題，不要去處理陰氣方面的問題。下焦（指人體下腹部）的元氣如果能恢復強盛，病人就有活下去的機會；如果元氣衰竭，病人就會死亡。如果病情發展到末期出現腹部脹滿，這就是消渴病中最嚴重的階段，治療中消（指胃熱消渴）時，如果過度使用藥物，反而會讓病情迅速惡化。如果體內的熱症還沒消除，又出現了寒症，這不是藥物的問題，而是用藥時沒有掌握好緩急的節奏。金代名醫張元素（號潔古老人）的觀點真是發人深省！他所說的不要處理陰氣，元氣強盛者生，元氣衰竭者死的觀點，都是在擔心病人體內精氣耗竭，聽起來令人非常敬佩。
因此，我（徐商）也跟著前人的步伐，說：「三消（指上消、中消、下消）都是火熱病，難道要等到末期出現瘡疽，才說是火邪太盛嗎？然而，火邪在人體內有陰陽之分，分別在哪個臟腑？與哪個臟腑相關聯？應該用升提、降瀉、折衷、潛伏等哪種方法來治療？這些都需要根據具體情況來分析。根據火邪的特性來治療，使其不會互相干擾，才是好的治療方法。如果只治療熱，而不去處理火，火邪沒有歸處，熱怎麼可能停止呢？例如治療腎消（指腎虛消渴）的陰虛證，可以用六味地黃丸；治療腎消的陽虛證，可以用八味地黃丸，這也是一種方法。如果說下消只能用這個方法，而認為治療中消就應該用瀉下的方法，那就太片面了！
《黃帝內經·陰陽別論》說：「兩陽相結叫做消。」這裡的兩陽指的是陽明經，手陽明大腸經主管津液，如果生病導致津液不足，就會出現眼睛發黃、口乾的症狀。足陽明胃經主管血液，如果生病導致胃熱，就會出現容易感到飢餓的症狀，這是因為血液中有潛伏的火邪，導致血不足。所謂的「結」，指的是津液和血液不足，無法正常運行，都是因為乾燥引起的疾病。
《黃帝內經》說：「心把熱傳給肺，就會導致膈消（上消）。」金代名醫張子和認為，膈消的病情還沒有發展到肺，等到心把寒氣傳給肺，才會導致肺消。這種理解太過於拘泥字面意思，並不是真正理解《黃帝內經》的人。難道心把熱傳給肺，肺又把熱傳給膈，而病情還沒有影響到肺嗎？應該把經文理解為心把熱傳給膈，然後導致肺消，這樣才不會過於拘泥於字面意思。要知道心和肺都位於膈膜上方，肺臟嬌嫩，容易受到寒邪和熱邪的影響。但是寒邪入侵後會使肺臟外束，熱邪入侵後會向外傳散，雖然都是肺消，但是治療方法卻有所不同。
金代名醫劉完素（號河間）認為，三消疾病的根本原因是體內陰氣虛衰，而陽氣過於旺盛。他將風、火列為六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）中的兩種，並以消渴、消中、消腎明確區分三消，難道中消和下消就沒有口渴的症狀嗎？他還引用《黃帝內經》的說法，指出心肺氣虛會導致口渴；肝臟痹阻會導致口渴；痹熱會導致口渴；胃和大腸有熱結會導致口渴；脾臟痹阻會導致口渴；腎臟有熱會導致口渴；小腸痹熱會導致口渴，引用的內容越來越多。他沒有從消渴的整體來論述，而是單獨列出口渴的症狀，作為燥熱耗傷津液的證據，這實在讓人無法理解。
《玉機微義》這本書深入地採納了這種觀點，指出了用溫熱藥物來補腎的錯誤。我不知道所謂的「溫熱藥物」究竟是什麼藥物！難道世上會有用溫熱藥物來治療消渴病的道理嗎？他的意思應該是指責《金匱要略》中的腎氣丸。腎氣丸能夠促進腎水的蒸騰，是治療消渴病的良藥，後世醫家都知道這個道理。然而，明代醫家何柏齋又對此提出質疑，我擔心後世的學者偶爾讀到張子和等人的觀點，反而會產生疑惑，所以再次陳述我的觀點。
癉病發展到嚴重階段就會變成消中，這時胃熱已經非常嚴重，胃火極其旺盛，所以病人會容易感到飢餓，並且喝很多水。很多醫家都認為應該用大承氣湯來瀉下。他們不知道，這種逐漸積累的熱邪和原本就存在的火邪，不能用瀉下的方法來處理，用了瀉下的方法也沒有用，只會損傷腸胃，反而會使病情更加嚴重。所以，不得已才使用大黃。使用大黃時，應該長時間蒸煮，使其藥性緩和，更不能和枳實、厚朴等藥物一起使用，這樣會加速病情惡化。張元素使用大黃時，將其改名為順利散，這是取其順利通下的意思，而不是要用猛烈的藥力來攻伐。
方劑後面說：「用來治療中消，如果熱邪在胃，病人會容易感到飢餓，小便顏色發黃並且稍微順暢，等到病人不想吃飯了，就表示藥效發揮作用了，不宜過度瀉下。」我擔心，如果順暢到病人不想吃飯了，表示胃氣已經損傷了。承氣湯不是輕微瀉下的藥，怎麼可以隨意使用呢？張子和將這個方劑改為加減三黃丸，把大黃、黃芩、黃連一起使用，去掉了枳實和厚朴。方劑後面說：「可以治療丹石中毒以及熱渴。」從字面意思推測，應該是用於體格壯實的人。但是，消渴病導致體內真氣被熱火所消耗，哪裡還能見到體格壯實的人呢？那麼，到底要如何才能去除胃中的火熱呢？我認為，應該長時間蒸煮大黃，然後與甘草一起使用，這樣就能夠讓藥性急緩相濟；如果與人參一起使用，就能夠同時達到攻邪和補虛的目的。