《醫門法律》~ 卷六 (2)
卷六 (2)
1. 消渴論
夫地氣上為云，然後天氣下為雨，是故雨出地氣，地氣不上，天能雨乎？故亟升地氣以慰三農，與亟升腎氣以溉三焦，皆事理之必然者耳。不與昔賢一為分辨，後人亦安能行其所明哉？
白話文：
地氣上升成為雲，然後天氣下降成為雨，所以雨是從地氣而來的。如果地氣不上升，天怎麼可能下雨呢？因此，要趕快提升地氣來滋潤農作物，就像要趕快提升腎氣來灌溉三焦一樣，都是事物必然的道理。如果我們不把這些道理和古人所說的區分清楚，後人又怎麼能實踐這些明白的道理呢？
2. 消渴續論
昌著消渴論，聊會《內經》大意，謂始於胃而極於肺腎，定為中上下之三消。其他膈消亦積食證，要亦中上之消耳，然未得《金匱》之實據，心恆不慊。越二歲，忽憶《內經》云：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，胃氣熱，熱氣熏胸中故內熱。恍然悟胸中受病消息，唯是胃中水穀之氣，與胸中天真灌注環周，乃得清明在躬，若有所勞倦，傷其大氣宗氣，則胸中之氣衰少。胃中谷氣因而不盛，穀氣不盛，胸中所傷之氣愈益難復，而不能以克行。
於是穀氣留於胃中，胃中鬱而為熱，熱氣熏入胸中，混合其衰少之氣，變為內熱，胸胃間不覺易其沖和之舊矣。求其不消不渴，寧可得乎？透此一關，讀《金匱》所不了了者，今始明之。其云：寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮則為氣，數則消穀而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為消渴。
舉寸口以候胸中之氣，舉趺陽以候胃中之氣，顯然有脈之可循，顯然有證之可察，然且難解其微焉。蓋陰在內為陽之守，陽在外為陰之固，寸口脈浮，陰不內守，故衛外之陽浮，即為虛也。寸口脈遲，陽不外固，故內守之陰遲，即為勞也，總因勞傷榮衛，致寸口脈虛而遲也。
然榮者水穀之精氣，衛者水穀之悍氣，虛而且遲，水穀之氣不上充而內郁，已見膈虛胃熱之一斑矣。更參以趺陽脈之浮數，浮則為氣，即《內經》熱氣熏胸中之變文，數則消穀而大堅。昌前論中既如以水投石，水去而石自若，偶合胃中大堅，消穀不消水之象，可見火熱本足消水也，水入本足救渴也。胃中堅燥，全不受水之浸潤，轉從火熱之勢，急奔膀胱，故溲數。
溲去其內愈燥，所以堅數相搏，即為消渴。直引《內經》味過於苦，久從火化，脾氣不濡，胃氣乃厚之意，為消渴之源，精矣微矣。晉唐以後，代不乏賢，隨其聰敏，揣摩《內經》，各自名家，卒皆不入仲景堂奧，其所得於《內經》者淺耳。使深則能隨證比類，各出脈證方治，以昭成法，而《金匱》遺編，家傳戶誦之矣。
即如消渴證，相沿謂中消者宜下之，共守一語，更無別商，豈一下可了其局乎？抑陸續徐下之乎？夫胃已大堅，不受膏沐，輒投承氣，堅者不受，瑕者受之矣。膀胱不受，大腸受之矣。豈不乘其藥勢，傳為痢下、鶩溏、中滿、腫脹之證乎？總錄謂末傳能食者，必發腦疽背瘡；不能食者，必傳中滿鼓脹，皆為不治之證。
諸家不亟亟於始傳中傳，反於末傳多方療治，如忍冬藍葉薺苨丸散，及紫蘇葶藶中滿分消湯丸，欲何為耶？《金匱》於小溲微覺不利，早用文蛤一味治之，方書從不錄用。詎知軟堅之品，非劫陰即傷陰，獨此一種平善無過，兼可利水，誠足寶乎。潔古謂能食而渴者，白虎加人參湯；不能食而渴者，錢氏白朮散加葛根。
白話文：
[對於消渴症的進一步討論]
我撰寫了關於消渴症的論述，主要匯集了《內經》的基本觀點，指出這種疾病始於胃部，最終影響到肺和腎，並根據影響部位將其劃分為中、上、下三種消渴症。其他的膈消症，實質上也是中上部位的消渴，然而，因為缺乏《金匱》的確鑿證據，我心裡一直感到不滿足。兩年後，我突然想起《內經》中的描述：如果身體過度勞累，形體和氣力會逐漸衰退，飲食攝入減少，上焦功能受阻，胃部產生熱氣，這股熱氣燻蒸胸腔導致內部發熱。這使我豁然開朗，瞭解到疾病的根源是胃部消化的飲食與胸中天然的氣息交匯運轉，維持身體的健康狀態。一旦過度勞累，傷害了宗氣，胸中的氣力就會衰退。胃部的消化能力也會隨之下降，消化能力的減弱，讓受到損傷的胸中之氣更難以恢復，導致它無法正常運作。
因此，食物停留在胃中，胃部產生過多的熱量，熱氣進入胸腔，與已經衰弱的氣息混合，形成內熱，胸腔和胃部之間原本的和諧被打破。這樣的情況下，怎麼可能不產生消渴症呢？這一關卡的突破，讓我對《金匱》中模糊不清的部分有了新的理解。其中提到：寸口脈搏浮動且緩慢，浮動表示虛弱，緩慢表示勞損，虛弱意味著防禦氣力不足，勞損意味著營養氣力耗盡。趺陽脈搏浮動且頻繁，浮動表示氣力旺盛，頻繁表示消化能力強而大便堅硬，氣力過剩會導致頻繁排尿，排尿頻繁又會加重便便的堅硬，這些因素相互作用，最終導致消渴症。
寸口脈搏反映胸腔的氣息，趺陽脈搏反映胃部的氣息，脈象清晰可循，病症明顯可察，但理解其微妙之處仍然困難。陰氣在內，守護著陽氣，陽氣在外，鞏固著陰氣。寸口脈搏浮動，表示陰氣無法內守，導致外圍的陽氣浮動，這就是虛弱。寸口脈搏緩慢，表示陽氣無法外固，導致內守的陰氣緩慢，這就是勞損。總體來說，這是因為勞損傷害了營養和防禦氣力，導致寸口脈搏虛弱且緩慢。
營氣是食物精華的氣息，衛氣是食物強烈的氣息，虛弱且緩慢，意味著食物的氣息無法向上充盈而向內鬱結，這已經顯示出膈虛和胃熱的跡象。再結合趺陽脈搏的浮動和頻繁，浮動表示氣力旺盛，這與《內經》中熱氣燻蒸胸腔的描述相符，頻繁表示消化能力強而大便堅硬。我在之前的論述中，曾經用水投石的比喻來解釋，水雖然被消耗，但石頭依舊存在，這與胃部堅硬且消化食物但不吸收水分的現象相吻合，可以見到火熱足以消耗水分，而水分本身足以緩解口渴。但是，如果胃部乾燥，完全無法接受水分的滋潤，反而會跟隨火熱的趨勢，迅速流向膀胱，因此頻繁排尿。
排尿後，體內更為乾燥，所以堅硬和頻繁的排尿相互作用，最終導致消渴症。這裡直接引用了《內經》中"味過於苦，久從火化，脾氣不濡，胃氣乃厚"的觀點，作為消渴症的根源，這是非常精確且微妙的。自晉唐以來，每個時代都有賢能之人，他們根據自己的智慧，揣摩《內經》，各自成為專家，但最終都未能深入理解張仲景的學說精髓，他們從《內經》中獲得的知識仍然很淺薄。如果他們的理解更深，就能根據不同的症狀進行比照分析，提出各自的脈象、症狀、治療方法，以彰顯成熟的方法，那麼《金匱》的內容將會家喻戶曉。
就像消渴症，傳統上認為中消症應當使用下瀉的方法，大家遵循這個說法，不再有其他討論，難道一次下瀉就能解決問題嗎？還是應該持續緩慢地下瀉？如果胃部已經非常堅硬，無法接受滋潤，隨意使用下瀉藥物，堅硬的部分不會被影響，而脆弱的部分將會受到傷害。膀胱無法承受，大腸將會承受，這難道不會藉助藥物的力量，導致腹瀉、鶩溏、中滿、腫脹等症狀嗎？總的來說，如果病情傳播到末期，能進食的人可能會出現腦部或背部的膿腫；不能進食的人可能會傳染中滿和鼓脹，這些都是無法治癒的病症。
各家醫生沒有急於在早期和中期階段進行治療，反而在末期採取多種治療方法，如使用忍冬、藍葉、薺苨等製成的丸散，以及紫蘇、葶藶等治療中滿的分消湯丸，這到底是為了什麼呢？《金匱》對於小便略有不暢的情況，早就建議使用文蛤一味來治療，但在醫書中卻很少被記錄和應用。殊不知，軟化堅硬的藥物，要麼會損耗陰氣，要麼會傷害陰氣，只有文蛤這種藥物平和無害，同時還可以利尿，確實值得珍視。古人認為，對於能進食但口渴的患者，應使用白虎加人參湯；對於不能進食但口渴的患者，應使用錢氏白朮散加葛根。
對於末期出現膿腫的患者，這是因為火邪過盛，應當急攻其陽，而非攻擊其陰。下焦的元氣如果得到強化，患者就能存活；如果失去強化，患者就會死亡。對於末期出現中滿的患者，這是高消症的表現，中消症的治療如果過度，會加速病情的發展。上焦的熱氣未消除，中焦的寒氣又會產生，這不是藥物的錯，而是使用藥物時未能適當地控制緩急。古人對於"無攻其陰，得強者生，失強者死"的說法，充滿了深刻的思考，讓人肅然起敬。
在此基礎上，我進一步思考：三消症總體上是由火病引起的，難道一定要等到末期出現膿腫，才認為是火邪過盛嗎？然而，火在陽在陰，涉及哪些臟腑，如何與其他臟腑協調，應該提升、降低、抑制還是抑制，每個情況都不相同。根據其特性進行治療，使其不相互衝突，纔是好的方法。如果不治療火，只治療熱，火無處可去，熱又怎麼可能停止呢？例如，對於腎消的陰病，可以使用六味丸；對於腎消的陽病，可以使用八味丸，這是一種方法。但如果認為下消只有這一種方法，與中消應當使用下瀉的說法相比，差距有多大！
《內經·陰陽別論》說：二陽結就是消渴症。二陽指的是陽明經絡，手陽明大腸主導津液，如果發生消渴，會出現眼睛黃、口乾的症狀，這表示津液不足。足陽明胃主導血液，如果發生熱病，會導致消穀善飢，血液中潛藏的火氣，表示血液不足。結，指的是津液和血液不足，導致運行受阻，這都是乾燥造成的病變。
《內經》說：心臟的熱氣傳移到肺部，形成膈消症。張子和認為膈消症尚未影響到肺部，只有當心臟的寒氣傳移到肺部，才會形成肺消症。這種僵化的理解，曲解了原意，並不能真正理解《內經》。難道心臟的熱氣傳移到肺部，肺部再將熱氣傳移到膈膜，就不影響肺部的道理嗎？必須改變原文，將其解釋為心臟的熱氣傳移到膈膜，然後形成肺消症，這樣才能避免曲解嗎？要知道，心臟和肺部都位於膈膜之上，肺部是一個脆弱的器官，無論是寒氣還是熱氣，都容易進入。只是寒氣進入後會從外部束縛，熱氣進入後會向外部傳播，雖然都是肺消症，但治療方法卻有所不同。
劉河間討論三消症的疾病，認為根本原因在於濕寒的陰氣極度衰弱，燥熱的陽氣過度旺盛。他遺漏了風火兩種氣候。他將消渴、消中、消腎區分為三種消症，難道中下兩種消症就沒有口渴的症狀嗎？他引用《經》的說法，有心肺氣厥導致的口渴；有肝病導致的口渴；有痹熱導致的口渴；有胃和大腸結熱導致的口渴；有脾病導致的口渴；有腎熱導致的口渴；有小腸痹熱導致的口渴，越來越廣泛。他不應該討論消渴症，而只是舉出口渴的一個方面，作為燥熱消耗體液的證據，這實在讓人費解。
《玉機微義》深入探討了他的說法，揭露了使用溫暖藥物補腎的誤解，我不知道所謂的溫暖藥物具體是什麼！世界上怎麼可能有用溫暖藥物治療消渴症的道理呢？他的意思可能是，除了《金匱》中提到的腎氣丸之外，還有其他選擇。然而，腎氣丸可以激活腎水，是治療消渴症的聖藥，後世都知道這一點。何柏齋再次進行了辯駁，我擔心後學者偶然閱讀張子和和宗厚的觀點，反而會產生更多的疑惑，所以我再次闡述我的看法。
癉成為消中症，胃熱極深，胃火極旺，因此患者能吃卻容易餓，口渴頻繁，各家醫生普遍認為應使用大承氣湯來下瀉。然而，長期積累的熱量和潛藏的火氣，不能輕易下瀉，即使下瀉也不會消失，只會損傷腸胃，增加患者的痛苦。因此，我們只能選擇使用大黃。應當將大黃長時間蒸煮以調和其性質，更不能與枳實、厚朴一起使用，這會增加其快速作用的趨勢。古人使用大黃，並將其改名為順利散，暗示了順利而非強制的意圖。
藥方下面寫道：治療中消症，熱在胃部，能吃，小便顏色黃且稍微利尿，直到不想吃為止，不可過度利尿。我擔心稍微利尿到不想吃，胃氣已經不存在了。大承氣湯不是稍微利尿的方法，怎能隨意使用呢？張子和將其配方改為加減三黃丸，將大黃、黃芩、黃連一起使用，不再使用枳實和厚朴。藥方下面寫道：治療丹石毒和熱渴。根據我的理解，必須是極度實症的患者才能使用。他從未考慮到消渴症的患者，真正的氣力已被熱火消耗，有幾個是極度實症的人呢？那麼，想要去除胃部的火熱，該怎麼辦呢？我認為，長時間蒸煮的大黃，與甘草一起使用，可以調和急緩；與人參一起使用，可以兼顧攻補。
就像兗國屯田金城，困擾先零，或許可以考慮三年的策略。目前，即使有機會取得勝利，也不應輕舉妄動，為什麼要追求短期的效果呢？過去的賢者也有失誤的時候。
【律五條】
對於剛開始患消渴症的患者，如果不立即生津補水，降火徹熱，使用藥物不得當，拖延病情，這是醫生的責任。
對於中消症的患者，如果不立即急救金水二臟，防止水源枯竭，不從中焦開始治療，這是醫生的責任。
對於肺消症的患者，如果用熟地黃丸治療血分，對於腎消症的患者，如果用白虎湯治療氣分，堅持一種方法而不通融，病無法根除，這是醫生的責任。
對於消渴症稍微好轉的患者，如果不立即恢復乾枯和枯燥，任由土地乾旱不生，導致膿腫無法挽救，這是醫生的責任。
對於治療消渴症的患者，如果過度使用寒涼藥物，導致水勝火湮，卻不知返，逐漸形成腫脹滿溢無法挽救，這是醫生的責任。