《醫門法律》~ 卷五 (27)
卷五 (27)
1. 咳嗽論
進而求之於燥，內外上下，初無定屬，或因汗吐太過而津越於外；或因瀉利太久而陰亡於下；或榮血衰少，不養於筋；或精髓耗竭，不充於骨；乃致肺金日就乾燥，火入莫御，咳無止息。此時亟生其津，亟養其血，亟補其精水，猶可為也。
失此不治，轉盼甕乾杯罄，毛瘁色弊，筋急爪枯，咳引胸背，吊脅疼痛，肺氣膹郁，諸痿喘嘔，嗌塞血泄，種種危象，相因而見，更有何法可以沃其焦枯也耶？《經》謂咳不止而出白血者死，豈非肺受燥火煎熬而腐敗，其血亦從金化而色白耶。至於五臟六腑之咳；《內經》言之不盡者，要亦可比類而會通之耳。
昌一人知見有限，由形寒飲冷傷肺一端，比類以及暑濕火燥，不過粗枝大葉，啟發聰明之一助，至從根本入理深譚，是必待於後人矣。
白話文：
進一步探究咳嗽的原因，會發現它和乾燥有關，這種乾燥可能發生在身體內部或外部，上部或下部，一開始並沒有固定的位置。有時候是因為發汗或嘔吐太過，導致體液從體表流失；有時候是因為腹瀉太久，導致身體下部的陰液虧損；有時候是因為血液衰少，無法滋養筋脈；有時候是因為精髓耗竭，無法充養骨骼。這些都會導致肺部越來越乾燥，火邪趁虛而入無法控制，咳嗽就無法停止。這個時候應該趕快生發津液，趕快滋養血液，趕快補充精髓，或許還能補救。
如果錯失這個治療時機，病情就會迅速惡化，就像甕裡的水乾枯、杯子裡的水喝光一樣，頭髮枯槁、面色憔悴，筋脈繃緊、指甲乾枯，咳嗽會牽引到胸背部，導致肋骨兩側疼痛，肺氣壅塞，出現各種痿症、喘息、嘔吐，咽喉阻塞、咳血等危險症狀，接連出現，到這個時候還有什麼辦法可以滋潤它乾枯的肺呢？《黃帝內經》說，咳嗽不止而且咳出白色血絲的人會死亡，這難道不是因為肺部受到燥火煎熬而腐敗，導致血液也從肺金之氣變化為白色嗎？至於五臟六腑引起的咳嗽，《黃帝內經》沒有完全說盡，但也可以通過類似的道理來理解融會貫通。
我個人見識有限，只能從寒冷和飲冷損傷肺部這一點來類推到暑熱、潮濕、火熱、乾燥等因素，不過只是粗略地指出一些方向，希望能啟發大家的思考，如果要從根本上深入探討這些道理，還需要等待後人來完成。
2. 咳嗽續論
昌著咳嗽論，比類《內經》，未盡底裡，竊不自安。再取《金匱》嚼蠟，終日不輟，始得恍然有會，始知《金匱》以咳嗽敘於痰飲之下，有深意焉。蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已，況支飲久蓄膈上，其下焦之氣逆沖而上者，尤易上下合邪也。夫以支飲之故，而令外邪可內，下邪可上，不去支飲，其咳終無寧宇矣。
去支飲取用十棗湯，不嫌其峻。豈但受病之初，即病蓄已久，亦不能捨此別求良法。其曰：咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。正謂急弦之脈，必以去支飲為亟也，猶易知也。其曰：夫有支飲家咳煩，胸中痛者不卒死，至一百日一歲，宜十棗湯。
此則可以死而不死者，仍不外是方去其支飲，不幾令人駭且疑乎？凡人胸膈間孰無支飲，其害何以若此之大？其去害何必若此之力？蓋膈上為陽氣所治，心肺所居，支飲橫據其中，動肺則咳，動心則煩，搏擊陽氣則痛，逼處其中，榮衛不行，神魄無依，則卒死耳。至一百日一年而不死，陽氣未散，神魂未散可知。
惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌於峻攻也。掃除陰濁，俾清明在躬，較彼姑待其死，何得何失耶？其曰：久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死，其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家，夫不治其咳，而治其飲，仲景意中之隱，不覺一言逗出。其實大數為火刑金而無制，故死。
其弱且虛為邪正俱衰而易復，故可愈也。其曰：咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。明外內合邪之證，惟有小青龍的對一方耳。然而用小青龍湯，其中頗有精義，須防沖氣自下而上，重增濁亂也。沖氣重增濁亂，其咳不能堪矣。傷寒證用大青龍湯，無少陰證者可服，脈微弱者不可服，服之則肉瞤筋惕而亡陽。
雜證用小青龍湯，亦恐少陰腎氣素虛，衝任之火易於逆上，衝任火上，無咳且增煩咳，況久咳不已，顧可動其沖氣耶。蓋衝任二脈，與腎之大絡，同起腎下出胞中，腎虛不得固守於下，則二脈相挾，從小腹逆沖而上也。於是用桂苓五味甘草湯，先治其沖氣，沖氣即低，而反更咳胸滿者，因水在膈間不散，其病再變，前方去桂加乾薑、細辛以治其咳滿，咳滿即止。
第三變而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水，水去嘔止。第四變其人形腫者，以水尚在表也，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者必燥，所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。
第五變頭面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。嗟夫！仲景治咳，全不從咳起見，去其支飲，下其沖氣，且及下，沖氣法，中之法，遊刃空虛，全牛劃然已解，何其神耶？向也不解作者之意，只覺無階可升，何期比類而得，外邪內入，下邪上入之端，因復參之《金匱》，其精蘊始得洞晰，豈非神先告之耶。慰矣！慰矣！
白話文：
咳嗽續論
我先前撰寫《咳嗽論》，參考《內經》，卻未能徹底闡明其理，心中總覺得不安。於是再次研讀《金匱要略》，日夜鑽研，終於有所領悟。原來《金匱要略》將咳嗽置於痰飲之後，是有其深意的。因為咳嗽必然是由痰飲引起的，而五種痰飲之中，唯有膈上支飲，才是咳嗽的根本原因。外邪入侵而與支飲結合，就會引起咳嗽；即使沒有外邪，支飲浸潤肺部，也能使人持續咳嗽不止。況且支飲長期停留在膈上，下焦之氣逆衝而上，更容易導致上下邪氣相合。總之，由於支飲的存在，使得外邪可以內侵，下焦的邪氣可以上逆，如果不清除支飲，咳嗽就永遠不會痊癒。
要清除支飲，就要使用十棗湯，不必擔心它藥性峻猛。不僅是疾病初期，即使病情已經積久，也不能放棄這個方法而另尋他法。《金匱要略》說：「咳嗽患者脈象弦急，表示有水飲，應服用十棗湯。」這正是說，脈象急弦，就必須迅速清除支飲，這道理很容易理解。《金匱要略》又說：「有支飲的咳嗽患者，咳喘煩躁，胸痛，卻不會立即死亡，即使拖到一百天或一年，也應該服用十棗湯。」
那些本該死亡卻沒有死的人，其原因仍然是服用了此方去除了支飲，這難道不令人驚訝和疑惑嗎？幾乎每個人胸膈之間都多少有些支飲，為何它的危害如此之大？為何去除它的方法如此峻猛？因為膈上是陽氣主宰的地方，也是心肺的所在，支飲橫據其中，就會導致：影響肺部而咳嗽，影響心臟而煩躁，衝擊陽氣而疼痛；阻塞氣血運行，神魂無依，就會導致猝死。如果能活到一百天或一年而不死，說明陽氣和神魂尚未散失。
因此，必須迅速清除邪氣，才能使正氣安穩，所以不必顧慮藥性峻猛。清除陰濁之邪，使清氣充盈體內，比起坐等病人死亡，這兩種做法的得失顯而易見。《金匱要略》又說：「久咳數年，脈象微弱的患者可以治癒，脈象實大而數的患者會死亡；脈象虛弱的患者必然感到惡寒，這是因為患者本身胸中就有支飲。」治療痰飲病，不在治療咳嗽，而在於治療痰飲，這是張仲景治療思想的精髓所在，雖然沒有明說，卻從一句話中流露出來。其實脈象實大而數，是火熱之邪過盛而缺乏抑制，所以會死亡。
而脈象微弱虛弱，是邪正兩虛而容易恢復，所以可以治癒。《金匱要略》又說：「咳嗽逆氣，呼吸困難，不能平臥，應該服用小青龍湯。」這說明了外邪內邪共同入侵的證候，只有小青龍湯才能對症。然而使用小青龍湯，其中也大有學問，必須防止氣逆衝上，加重濁邪。如果氣逆衝上，加重濁邪，咳嗽就更加難以忍受。傷寒病症使用大青龍湯，沒有少陰證候的患者可以服用，脈象微弱者則不能服用，否則會導致肌肉抽搐、筋骨拘急，最終耗損陽氣而亡。
其他病症使用小青龍湯，也應當注意少陰腎氣是否虛弱，衝任之火是否容易逆衝上行。如果衝任之火上逆，即使沒有咳嗽，也會加重煩躁和咳嗽，何況是久咳不止的患者，還敢輕易觸動其衝氣嗎？因為衝任二脈與腎臟的大絡，都起源於腎臟下方，出於胞宮之中。如果腎氣虛弱，不能固守於下，則衝任二脈就會互相挾持，從小腹逆衝而上。因此，應該先服用桂苓五味甘草湯治療氣逆。如果氣逆消除之後，反而咳嗽加劇，胸部滿悶，這是因為水飲停留在膈間不能消散，病情再次變化。此時應當在前方的基礎上去除桂枝，加入乾薑、細辛治療咳嗽胸悶，咳嗽胸悶就會停止。
如果病情再次變化，又出現口渴，氣逆再次發作，這是因為細辛、乾薑是溫熱藥，服用後應該更加口渴，而口渴反而停止了，說明是支飲。支飲通常會引起惡寒，惡寒必然會嘔吐，嘔吐後再服用半夏內服以去除水飲，水飲去除後嘔吐就會停止。如果病情再次變化，患者出現水腫，說明水飲還在體表，應該加入杏仁治療。雖然此證應當內服麻黃，但因患者已經出現痺證，所以不內服。如果逆著病情內服麻黃，必然會導致燥熱，這是因為患者血虛，麻黃會耗損其陽氣。
如果病情再次變化，出現頭面發熱，如同醉酒一般，這是胃熱上衝熏蒸面部，應當加大黃通便。唉！張仲景治療咳嗽，完全不從咳嗽本身入手，而是著眼於清除支飲，下行逆氣，從下焦入手，運用沖氣、中焦的治療方法，遊刃有餘，如同解剖整頭牛一樣，手法如此高明！以前我不理解作者的意圖，感到無從下手，如今通過比較類比，終於明白了外邪內侵、下邪上逆的道理。再次參閱《金匱要略》，其精妙的內涵才得以徹底明晰，難道是神明提前告知於我嗎？真是令人欣慰！令人欣慰！