《醫門法律》~ 卷五 (20)
卷五 (20)
1. 痰飲留伏論
合論小半夏湯小半夏加茯苓湯外臺茯苓飲三方，前一方，治支飲嘔而不渴者，支飲上入膈中而至於嘔，從高而越，其勢最便。但嘔家本當渴，渴則可徵支飲之全去，若不渴，其飲尚留，去之未盡也，不必加治。但用半夏之辛溫，生薑之辛散，再引其欲出之勢，則所留之邪自盡矣。中一方，亦治卒嘔吐者，但多心下痞，膈間有水，眩悸，故加茯苓以去水，伐腎而安心也。後一方，加人參、枳實、橘皮，尤為緊要，治積飲既去，而虛氣寒滿其中，不能進食，此證最多，《金匱》蚤附外臺一方，啟誘後人，非天民之先覺而誰？
合論澤瀉湯厚朴大黃湯二方，二方之治支飲，俱從下奪，而有氣血之分，前後之辨。首一方，為支飲之在心下者，阻其陽氣之升降，心氣鬱極，火動風生，而作冒眩。惟是不治其冒眩，但利小便以泄其支飲，則陽自升而風火自息。仲景制方每多，若此後一方，治支飲之胸滿者，夫支飲而至胸滿，在仲景自用大小陷胸湯治之。此方乃承氣之法，止可施於傷寒無形，氣分熱結，而乃以治有質之痰飲，非仲景絲絲畢貫之法矣。其為編書者誤入，更復何疑。
論五苓散一方，本文云：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。此尋常一方耳。深維其義，譬如以手指月，當下瞭然。蓋瘦人木火之氣本盛，今以水飲之故，下鬱於陰中，挾其陰邪鼓動於臍，則為悸；上入於胃，則吐涎沫；及其鬱極乃發，直上頭目，為癲為眩。《巢氏病源》云：邪入之陰則癲，夫陽鬱於陰，其時不為癲眩，出歸陽位，反為癲眩者，夾帶陰氣而上也。故不治其癲眩，但散其在上夾帶之陰邪，則立愈矣。散陰邪之法，固當從表，然不如五苓散之表法為長，以五苓散兼利其水耳。今世之用五苓散者，但知其為分利前後水穀之方，不知其為分利表裡陰陽之方。方下所云：多飲暖水汗出愈之文，總置不錄，何其淺耶！不但此也，即如小青龍一方，世但知為發表之輕劑，全不知其為利小水而設。夫山澤小龍，養成頭角，乘雷雨而直奔滄海，其不能奮髯而昇天，奚待問哉！所以《金匱》治支飲五方，總不出小青龍一方為加減，取其開通水道，千里不留行耳。
後世治痰飲有四法：曰實脾、燥濕、降火、行氣。實脾燥濕，二陳二術，最為相宜，若陰虛則反忌之矣。降火之法，須分虛實：實用苦寒，虛用甘寒，庶乎可也。若夫行氣之藥，諸方漫然，全無著落，謹再明之。風寒之邪，從外入內，裹其痰飲，惟用小青龍湯，則分其邪從外出，而痰飲從下出也。
濁陰之氣，從下入上，裹其痰飲，用茯苓厚朴湯，則分其濁氣下出，而痰飲上出也。多怒則肝氣上逆，而血亦隨之，氣血痰飲，互結成癖，用柴胡鱉甲散以除之。多憂則脾氣內郁，而食亦不食，氣食痰飲，亦互結成癖，用清痰丸以除之。多欲則腎氣上逆，直透膜原，結壘萬千，䐜脹重墜，不可以仰，用桂苓丸引氣下趨，痰飲始去也。
白話文：
好的，
痰飲留伏論
結合小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外台茯苓飲三方，第一方，用來治療支飲引起的嘔吐但不口渴的狀況。支飲向上侵入膈膜，導致嘔吐，這種嘔吐是從高處往外衝，所以容易發生。但一般來說，嘔吐的人應該會口渴，口渴就表示支飲已經完全清除。如果嘔吐卻不口渴，就代表支飲還殘留在體內，沒有完全去除，這時不需要額外治療。只要用半夏的辛溫和生薑的辛散特性，再次引導體內想將支飲排出的趨勢，那麼殘留的邪氣自然就會消失。第二方，也用來治療突然發生的嘔吐，但多伴隨心下痞悶、膈間有水、頭暈心悸的狀況，所以加入茯苓來去除體內的水濕，以強腎並安定心神。最後一方，加入了人參、枳實、橘皮，這非常重要，是用來治療積飲去除後，身體卻出現虛弱、寒冷、脹滿，難以進食的狀況。這種情況非常常見，《金匱要略》中早先收錄了外台茯苓飲這個方子，啟發後人，這不是天賦的先見之明，又該如何解釋呢？
結合澤瀉湯、厚朴大黃湯二方，這兩個方子治療支飲，都是以向下排泄的方式為主，但有氣血的區別，也有先後之分。第一方，用來治療支飲停留在心下的情況，阻礙了陽氣的上升和下降，導致心氣過度鬱悶，火氣妄動、產生風邪，而出現頭暈目眩。這個方子不是直接治療頭暈目眩，而是通過利小便來排出體內的支飲，這樣陽氣自然會上升，風火也會平息。張仲景擬定方劑時，常常有多種考量，像這樣的情況就是。第二方，用來治療支飲引起的胸悶，如果是支飲導致胸滿，張仲景自己是用大陷胸湯或小陷胸湯來治療。這個方子卻用了類似承氣湯的瀉下方法，只適用於傷寒引起的無形、氣分熱結的情況，卻用來治療有實質的痰飲，這並不是張仲景精細貫徹的用藥方式。這個方子應該是編書的人誤放進來的，這點毋庸置疑。
論五苓散一方，原文提到：假設瘦弱的人臍下有跳動感，吐出唾液泡沫並伴隨癲癇和眩暈，這是體內有水濕所致，可以用五苓散來治療。這是一個很常見的方子。深入探討其中的道理，就像用手指指著月亮一樣，應該馬上就能理解。因為瘦弱的人本來就火氣旺盛，現在因為水飲的關係，鬱積在下腹的陰位，夾雜著陰邪在肚臍附近鼓動，所以產生跳動感；水飲向上侵入胃部，就會吐出唾液泡沫；等到鬱積到極限時就會發作，直接衝向頭部和眼睛，造成癲癇和眩暈。《巢氏病源》說：邪氣進入陰位就會導致癲癇，陽氣被陰邪鬱積，這時候不會出現癲癇和眩暈，反而是在陽氣恢復正常位置時，卻出現癲癇和眩暈，這是因為陽氣夾帶了陰邪而向上。所以不是直接治療癲癇和眩暈，只要散去夾雜在陽氣中的陰邪，就可以馬上痊癒。要散去陰邪，固然應該從表層開始，但不如五苓散的發汗方式來得有效，因為五苓散還可以同時利水。現在使用五苓散的人，只知道它是用來分利前後水液和穀物的方子，不知道它其實是分利體內表裡陰陽的方子。方子下寫著：喝熱水並出汗可以痊癒，這樣重要的文字竟然被忽略，實在太膚淺了！不只是這樣，像小青龍湯，世人只知道它是發散外邪的輕劑，完全不知道它是用來利小便的。山澤中的小龍，長成了頭角，藉著雷雨可以直奔大海，但如果不能鼓動鬍鬚飛昇到天空，又何必再多問呢？所以《金匱要略》中治療支飲的五個方子，都脫離不了小青龍湯的加減運用，是取它能開通水道，使體內水分順暢流通的功效。
後世治療痰飲有四種方法：一是健脾，二是燥濕，三是降火，四是行氣。健脾和燥濕，可以用二陳湯或二術湯來治療，最為適合，但如果是陰虛體質則要避免使用。降火的方法，要區分虛實：實火用苦寒藥，虛火用甘寒藥，這樣才可能有效。至於行氣的藥物，各家說法紛雜，完全沒有定論，在這裡再詳細說明。風寒邪氣從外侵入體內，包裹著痰飲，要用小青龍湯來治療，讓邪氣從體表排出，痰飲則從下方排出。
濁陰之氣從下向上侵入體內，包裹著痰飲，要用茯苓厚朴湯來治療，讓濁氣從下方排出，痰飲則從上方排出。容易發怒的人，肝氣會向上逆行，血液也會跟著上行，氣血和痰飲相互糾結，形成頑固的積塊，要用柴胡鱉甲散來去除。經常憂慮的人，脾氣會鬱結在內，導致食慾不振，氣、食和痰飲也會相互糾結，形成頑固的積塊，要用清痰丸來去除。縱慾過度的人，腎氣會向上逆行，直達膜原，形成許多團塊，導致腹部脹滿、有沉重下墜感，無法仰躺，要用桂苓丸引導氣往下行，痰飲才能去除。