《胎產心法》~ 卷之上 (15)
卷之上 (15)
1. 瘧論
妊娠患瘧，無論胎息月數多少，總以安胎為主。而世之所謂安胎，無過黃芩、白朮，不知黃芩乃治熱盛胎動不寧，白朮乃治脾虛胎氣不固。若氣虛下陷誤用黃芩，氣滯壅逆誤用白朮，為害何可勝言。予於前安胎方中，亦多有用芩、術，然亦有棄而不用者，總視其病之宜忌及人之氣血，所謂可與意會，難與言傳。業醫之活法，在隨機應變耳。
要知胎息安與不安，全在母氣之調與不調，故安胎先安母氣，未有母氣乖戾而胎獨安之理。亦有因胎氣有故而致母病者，則先治胎而母病自愈，如子死腹中之類是也，又安有不去其胎而母得無恙乎？故善治胎產證者，必審孕婦形體之肥瘦，氣血之偏盛。
若形盛色蒼，肌肉䐃堅者，必多濕多痰，無論何疾，必顯濕熱本病，脈多滑實有力，絕無虛寒脈弱之候，可峻用豁痰理氣藥治其本質，然後兼客邪見證而為製劑，治宜二陳湯，隨經加透表藥，或合小柴胡用之。蓋柴胡為瘧證之嚮導，故多用之。然有自汗過多，尺中微弱，或熱盛手足清，始終不用柴胡而用建中、桂芍收功者。
或見煩渴脈實，大便六七日不通，陽明腑實，又宜涼膈去硝、黃，加鮮首烏調之。須知稟質堅固者，其氣多滯，內外壅遏，但有濕熱，絕無虛寒之患。如元氣本弱，或病後得之，必需理脾行氣，惟六君子湯為合劑。有痰食結滯，則加枳實、草果；內有寒，加炮姜；外受風，加桂枝；胎動上逆不安，加子芩；胎下墜，加柴胡，倍人參，以參乃舉胎聖藥也，間有不應，又需補中益氣湯升舉之。若中有留滯，則枳實理中加桂枝、柴胡，合表裡而治之。
大抵病邪初發，元氣未耗，疏風滌痰，消導飲食在所必需，然宜大劑白朮培護中土，以脾胃為一身之津梁，土厚自能載物。其最可慮在三四發至六七發，其勢最劇。若過半月，雖淹纏不止，邪熱漸衰，可無胎隕之虞矣。或有瘧久，氣血虛敗而小產者，此皆失於調治也。若六七發後不止，即當和營健脾。
若稟質柔脆，雖有風邪不得純用表藥，以風藥性升，能使胎氣上逆而為嘔逆、喘脹、膈塞、痞滿之患，雖有實滯不得過用降泄之味，能引邪氣下陷，致胎墜不安，而為泄利不食、小腹疼重之患矣。若疫瘧毒盛勢劇，急與涼膈、承氣、黃連解毒救之。瘟瘧惛惛不爽，煩熱大渴，或壯熱無寒，或先熱後寒者，當與桂枝白虎、人參白虎，撤其在裡之熱，不可與夏秋痁瘧比例而推也。
蓋有是證用是藥，有故無隕，惟在速祛邪毒以救胎息之燔灼，若遲疑未決，下手稍軟，救無及矣。又有氣血虛損，其瘧由虛致，不因暑氣而作，如經云：陽微惡寒，陰弱發熱。或風寒因虛而乘之，若寒熱不已，重蒸其胎，胎亦受傷而墜，宜輕解表邪，兼大補氣血以主之。更有患胎瘧者，一遇有胎，瘧病即發，此人素有肝火，遇孕則水養胎元，肝虛血燥，寒熱往來，似瘧非瘧也，以逍遙散清肝火，養肝血，兼六味丸以滋化源，寒熱自退。世醫治妊娠瘧初起，用散邪飲，不愈者，用截瘧湯截之。
又有初用柴胡知母湯，以平為期。瘧久不退，則用七聖散截之。然截瘧內常山傷胎，萬不得已，須用白朮煎水煮透用之，然亦宜少用。即尋常治瘧，再以白朮制之，方免嘔泄。又夜明砂單方，亦治孕瘧。予常用加減丹溪安胎飲治孕瘧，甚覺穩妥有效，從未用截藥而孕瘧未嘗不愈也。
枳實理中湯（附理中湯，又附子理中湯。），治胃虛挾食，及結胸本虛，不能受攻。
人參（一錢至三錢），白朮（一錢至二錢，土炒焦），炮姜，炙草（各五分），枳實（七八分，麩炒），茯苓（一錢）
水煎服。此方參、朮、薑、草四味，方名理中湯，治胸痹，心胸痞氣，霍亂吐瀉不渴，一切脾胃虛寒，嘔吐清水，飲食不入，完穀不化。理中湯內加熟附子，名附子理中湯，如方中人參用一錢，附子則宜用三分。
承氣湯，治少陽、陽明腑證。
大黃（四錢，生），厚朴（六錢，制），枳實（三枚）
此二方胎產忌用，錄之以備參考。
黃連解毒湯，治熱邪內外俱盛。
黃連，黃芩，黃柏，山梔
等分煎服。
桂枝白虎湯（附白虎湯，人參白虎湯。），治溫病感冒客邪而渴，及溫瘧先熱後寒。
石膏（四錢，生用，碎），知母（一錢五分，生），炙草（五分），粳米（一撮），桂枝（七分半）
水煎服。此方去桂枝，即白虎湯正方也。去桂枝，加人參一錢，名人參白虎湯，治熱病大渴，發熱背寒。
散邪飲，治瘧初起。
羌活，柴胡，紫蘇，陳皮（各六分），蒼朮（米泔水制），厚朴（薑汁製），製半夏，青皮（各七分）
水煎服。不愈者，服後截瘧湯截之。
截瘧湯
白朮（土炒），山楂（並子），檳榔，常山（白酒煮乾，炒紫色，再用白朮煎水煮透更妙。各八分），草果，神麯（各四分）
水煎，遇發日五更服。
柴胡知母湯，治孕婦病瘧，不可輕用截藥，恐致損胎，此湯主之。
柴胡（一錢五分），知母，人參，黃芩，白朮（土炒），歸身（各一錢），甘草（五分）
薑棗引，水煎多服，以平為期。
七聖截瘧散，如瘧久不退轉甚者，宜用此散截之。
柴胡（一錢五分），黃芩，知母（各一錢），常山（八分，白酒煮乾，炒紫色，再用白朮煎水煮透更妙），草果仁（五分），烏梅（二枚）
水酒各半煎，露一宿，臨發日五更溫服。忌生冷、雞、魚、麵食。原方有炙草，予恐常山合之而作吐，故去之。
明砂止瘧丹
夜明砂（三錢）
為末，茶清調，空心服。予謂此藥能行血，且下死胎甚速，非瘀血積聚成瘧及久成瘧母者，不可輕用也。
加減丹溪安胎飲，治孕婦瘧疾。
白朮（土炒），當歸，熟地（各二錢），川芎，條芩（各八分），製半夏（七分），人參（一錢），藿香（五分），草果，青皮（各三分），紫蘇，廣皮，炙草（各四分），烏梅（二枚）
姜一片，煎服。
二陳湯（見本卷子煩門。），小柴胡湯，建中湯，涼膈散，六君子湯，補中益氣湯（俱見本卷諸痛門。），人參白虎湯（見本門，附桂枝白虎湯下。），逍遙散（見本卷胎逆上逼門。），六味丸（見本卷諸痛門，附六味地黃湯下。）
白話文：
標題: [瘧疾論述]
內容: 孕婦患上瘧疾，不論懷孕幾個月，首要任務都是保護胎兒。所謂的保護胎兒，一般會用黃芩與白朮，但其實黃芩是用於治療因熱氣過盛導致的胎動不安，而白朮則用於治療脾虛導致的胎氣不穩。如果氣血下陷誤用了黃芩，或者氣滯壅逆誤用了白朮，對身體的危害難以言喻。在我前面的安胎藥方中，有時會使用黃芩和白朮，但也有時候會捨棄不用，這完全取決於病情的適宜和禁忌，以及病人的氣血狀況。這種醫療技巧難以言傳，只能靠經驗累積。醫生應該隨機應變，靈活運用。
要知道胎兒是否安穩，完全取決於母親的身體狀況。所以，保護胎兒首先要保護母親的健康，沒有母親身體失調而胎兒獨自安然無恙的道理。當然，也有因爲胎兒問題導致母親生病的情況，這時應該先治療胎兒，母親的病自然就會痊癒，例如胎兒死於腹中這類情況，怎麼可能會不處理胎兒而讓母親安然無恙呢？
因此，擅長治療孕期疾病的人，一定會審視孕婦的體形胖瘦，氣血的偏盛程度。如果孕婦體形壯碩、面色蒼白、肌肉堅實，通常會有溼氣和痰多的問題，無論什麼疾病，通常都會表現出溼熱的症狀，脈搏通常滑實有力，很少會出現虛弱或寒脈。對於這種體質，可以使用強力的化痰和調理氣機的藥物治療本質，然後再根據具體的症狀調整藥物配方，建議使用二陳湯，隨經期添加透表藥，或與小柴胡湯合用。柴胡是治療瘧疾的重要藥材，所以經常被使用。然而，如果患者出汗過多，脈象微弱，或者體溫高但手腳冰涼，就可能完全不用柴胡，而是使用建中湯或桂芍來治療。
如果出現煩躁口渴、脈象實大、大便六七天未通等症狀，表明陽明腑實，應該使用涼膈散去硝黃，加上鮮首烏進行調理。要知道，體質強壯的人，氣機往往容易滯留，內外都被阻塞，只有溼熱，絕不會有虛寒的困擾。如果元氣本來就很弱，或者是在病後患病，必須調理脾胃，行氣，六君子湯是合適的藥物。如果有痰食結滯，可以加入枳實和草果；體內有寒，可以加入炮姜；外感風寒，可以加入桂枝；胎動不安，可以加入子芩；胎位下墜，可以加入柴胡，加倍人參，因爲人參是提升胎位的聖藥。有時候效果不佳，可能需要補中益氣湯來提升氣機。如果體內有留滯，可以使用枳實理中湯，加入桂枝和柴胡，同時治療內臟和表層。
一般來說，疾病剛發生時，元氣尚未消耗殆盡，疏風化痰，消除飲食積滯是必要的，但同時需要大量使用白朮來保護脾胃，因爲脾胃是全身津液的橋樑，脾胃功能強才能承載萬物。最令人擔憂的是在發病三四次到六七次期間，病情最爲嚴重。如果過了半個月，即使疾病仍然纏繞不休，但邪熱逐漸減弱，就不用擔心流產的風險了。有些孕婦長期患有瘧疾，氣血虧損而導致流產，這都是因爲治療不當造成的。如果在六七次發作後疾病仍然沒有停止，就應該調理氣血，健脾。
如果體質柔弱，即使有風邪也不能完全使用表藥，因爲風藥性質上升，會使胎氣上逆，導致嘔吐、喘脹、膈塞、痞滿等問題。即使有實滯，也不能過度使用降泄藥物，因爲這會導致邪氣下陷，使胎位不穩定，出現腹瀉、食慾不振、小腹疼痛等問題。如果瘧疾毒性劇烈，應該緊急使用涼膈散、承氣湯、黃連解毒湯來救治。對於溫瘧昏迷不清、煩躁大渴、或壯熱無寒、或先熱後寒的情況，應該使用桂枝白虎湯或人參白虎湯，清除體內的熱毒，不能將夏季和秋季的瘧疾等同看待。
對於這種症狀，應該使用相應的藥物，只要及時去除邪毒，就能保護胎兒不受傷害。如果猶豫不決，下手過輕，就來不及救治了。還有一種情況是氣血虛損，瘧疾是因爲氣血不足引起的，而不是因爲暑氣引起的。例如，《黃帝內經》中提到：“陽微惡寒，陰弱發熱。”或者因爲身體虛弱而受到風寒侵襲，如果寒熱持續不斷，就會對胎兒造成傷害，導致流產。應該輕輕解表邪，同時大量補充氣血。還有一些孕婦，一旦懷孕就會發作瘧疾，這是因爲她們本身就有肝火旺盛的問題，懷孕後水分滋養胎兒，肝虛血燥，出現寒熱往來，類似於瘧疾但並非真正的瘧疾。可以使用逍遙散來清肝火，養肝血，同時使用六味丸來滋補肝腎，寒熱自然會消退。有些醫生在治療孕婦瘧疾初期時，會使用散邪飲，如果無效，會使用截瘧湯來截斷瘧疾。
還有些醫生在治療孕婦瘧疾時，會首先使用柴胡知母湯，直到病情穩定爲止。如果瘧疾長期不退，會使用七聖散來截斷瘧疾。然而，截瘧藥物中的常山會對胎兒造成傷害，除非萬不得已，否則應該使用白朮煎水煮透後再使用，但也應該少量使用。即使是平常治療瘧疾，也應該使用白朮來控制，以免引起嘔吐和腹瀉。另外，夜明砂單方也可以治療孕婦瘧疾。我經常使用加減丹溪安胎飲來治療孕婦瘧疾，效果穩定有效，從未使用過截藥，但孕婦瘧疾仍然能夠治癒。
以下是具體的藥方：
- 枳實理中湯（附理中湯，又附子理中湯。）：治療胃虛挾食，以及結胸本虛，不能承受攻擊。
- 人參與白朮（一錢至三錢，土炒焦）、炮姜、炙草（各五分）、枳實（七八分，麩炒）、茯苓（一錢）
- 水煎服。
- 承氣湯：治療少陽、陽明腑證。
- 大黃（四錢，生）、厚朴（六錢，制）、枳實（三枚）
- 這兩方孕婦忌用，供參考。
- 黃連解毒湯：治療內外熱邪俱盛。
- 黃連、黃芩、黃柏、山梔
- 等分煎服。
- 桂枝白虎湯（附白虎湯，人參白虎湯。）：治療溫病感冒客邪而渴，以及溫瘧先熱後寒。
- 石膏（四錢，生用，碎）、知母（一錢五分，生）、炙草（五分）、粳米（一撮）、桂枝（七分半）
- 去掉桂枝，即爲白虎湯正方。去掉桂枝，加人參一錢，即爲人參白虎湯，治療熱病大渴，發熱背寒。
- 散邪飲：治療瘧疾初期。
- 羌活、柴胡、紫蘇、陳皮（各六分）、蒼朮（米泔水制）、厚朴（薑汁制）、制半夏、青皮（各七分）
- 水煎服。如果無效，可以服用截瘧湯。
- 截瘧湯
- 白朮（土炒）、山楂（並子）、檳榔、常山（白酒煮幹，炒紫色，再用白朮煎水煮透更妙。各八分）、草果、神曲（各四分）
- 水煎，遇到發作日五更服用。
- 柴胡知母湯：治療孕婦瘧疾，不可輕易使用截藥，以免損傷胎兒，此湯爲主。
- 柴胡（一錢五分）、知母、人參、黃芩、白朮（土炒）、當歸（各一錢）、甘草（五分）
- 姜棗引，水煎多服，以平爲期限。
- 七聖截瘧散：如果瘧疾長期不退轉重，應該使用此散截斷瘧疾。
- 柴胡（一錢五分）、黃芩、知母（各一錢）、常山（八分，白酒煮幹，炒紫色，再用白朮煎水煮透更妙）、草果仁（五分）、烏梅（二枚）
- 水酒各半煎，露一宿，臨發日五更溫服。忌生冷、雞、魚、麪食。原方有炙草，我擔心常山合之而作吐，所以去掉了。
- 明砂止瘧丹
- 夜明砂（三錢）
- 調茶清，空心服。我認爲此藥能行血，且迅速下死胎，如果不是瘀血積聚成瘧疾，或者長期成爲瘧疾的根源，不可輕易使用。
- 加減丹溪安胎飲：治療孕婦瘧疾。
- 白朮（土炒）、當歸、熟地（各二錢）、川芎、條芩（各八分）、制半夏（七分）、人參（一錢）、藿香（五分）、草果、青皮（各三分）、紫蘇、廣皮、炙草（各四分）、烏梅（二枚）
- 生薑一片，煎服。
以上藥方中，二陳湯、小柴胡湯、建中湯、涼膈散、六君子湯、補中益氣湯、人參白虎湯、逍遙散、六味丸等，都可在本卷中找到具體說明。