《活幼心書》~ 卷上·決證詩賦 (11)
卷上·決證詩賦 (11)
1. 傷寒
（仲景一書前輩發明甚詳，愚不敢贅，姑舉其略）
按仲景《傷寒論》云：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷烈。此四時正氣之序也。惟冬時嚴寒，去寒就溫，不致於傷偶然觸冒，名為傷耳。小兒在襁褓中，或長成而稟賦虛怯，苟失其養，百病蜂起，故傷寒多得於秋冬。或薄暮清朝，蓋秋冬多冷，夜起便送，或遽出風寒之地，為邪氣所侵，旋即噴嚏凌振，五指稍冷，關紋不見，面目俱紅，慘而不舒，氣粗體熱，無汗惡寒，是傷寒也。或面色光而不慘，汗出惡風，是傷風也。
其候與大脈科若同而異，治療之法，亦相去不遠矣，餘外不然。蓋以小兒是純陽之體，用藥不可太熱，此醫門八法，所謂治小兒無熱一也。然仲景一十六條，三百九十七法，前賢名曰金匱，豈不貴哉！兼五運有太過不及之異，六氣有逆從勝伏之差變生災眚（音省），應在人身，或遇客邪臨御，臟氣虛弱，因受其病，謂之時氣，又與傷寒不同，乃四時乖戾之氣。
如春應暖而反寒，夏應熱而反冷，秋應涼而反熱，冬應寒而反溫，非其時而有其氣，人感冒中傷而有病者，不擇地之遠近，所患一同，當以何經何臟所受病證，知犯何逆，以法治之。此仲景之妙旨。然治小兒傷寒傷風，與大方相同者，若發熱身無汗，麻黃湯主之。以表實無汗，榮血受邪而設也。
得汗則寒邪發泄，而無壅遏之患。若身熱自汗，桂枝湯主之，以表虛自汗，衛受邪而設也。解肌則風邪疏散，而無壅滯之患。凡治病之要，尤在臨機審察，庶無誤矣。夾驚傷寒，其候謂感寒時忽受驚觸，情性昏沉，身微有熱，心躁或渴，睡中多驚，手足動掣，面紅痰嗽，咬牙呵欠，山根準頭皆淡青色，兩眉下有紫紅見，論其得病之由，或被驚發熱，後感寒邪，或先感寒邪，後因被驚，遂致兩熱相乘。所有此候，宜百解散發表，次牛蒡湯治驚熱，散邪氣。
若看證大，蓯蓉當歸散、三解散，間以無驚丸、琥珀抱龍丸與服。夾食傷寒，其證鼻流清涕，頭疼發熱，晝輕夜重，時復吐逆，噫氣酸餿，面黃紅白，變之不一，目胞微浮，乍涼乍熱，心煩發渴，腹痛脹滿，皆因飲食過傷，又感風寒，激搏而熱。其熱氣與食熏蒸於胃，胃為水穀之海，脾實則能克化，今脾胃因飲食所傷，致有斯疾。
先煎小柴胡湯，加生薑自然汁同服，或五苓散入薑汁沸湯調下，與解寒邪，溫胃止吐，次用百解散及當歸散，水姜煎服，疏解外邪，溫正胃氣，烏犀丸去積，勻氣散止補，參苓白朮散調脾胃則瘉矣。下後傷風，其候兩臉微紅，眼胞浮腫，發熱痰喘，飲食少進，此則亦因外感風寒，未經發散，下之失宜，邪氣未除，而正氣有損。調理又遲，致榮衛不和，正氣失守，脾胃尚弱，過傷飲食，名為食復。
用小柴胡湯和解，次三稜散調治。或因下後體氣虛弱，腠理不密遽出風寒之地，易為感冒，此為再經外邪，侵襲於皮毛，皮毛者肺之合也，風寒外侵於皮毛，內合於肺經，致有痰熱喘急，肺主氣故也。亦宜發散，表邪既退，然後調脾，使中州之土固守，則何患乎外邪得以侵襲哉？用五苓散加麻黃去節存根沸湯泡過，功全表裡，水姜煎服。其解表散、惺惺散、枳實湯，或當歸散加陳皮，水姜煎服，以和中散調理。
夾風傷寒，與前證相似，但臉紅身熱，氣粗微喘，目淚口渴，手足皆溫，太陽冷汗，口水流滴胸前，時或惡風，此因先傷寒發熱，日久未經解散，將傳入里，而又感風，風熱相搏於內，致心脾蘊熱，熱氣上逼口舌發瘡，名為夾風傷寒。諸熱引肝風，目多眵淚，口燥發渴，手足溫者，邪將傳裡，口水不止，而加生瘡者，熱上蒸也。太陽冷汗者，表之虛也。
邪實表虛證在半表半裡之間，宜以小柴胡湯加桂為用。疏滌肝風，羌活散。和解，四順飲。去上焦熱，則口舌之證乃除。而重感之邪，亦得消釋。風寒互證，活人書云：脈似桂枝反無汗，病以麻黃反煩躁。風喜傷衛，寒傷榮。榮衛俱病，仲景以大青龍湯治之。然榮行脈中，衛行脈外，榮衛皆虛，疾由生矣。
蓋兒小者，因抱養失宜，風寒不避，致有斯疾。兒大者，或因水浸雨侵，或因向火脫著，遽然出外，外邪乘虛而襲，汗閉不通，其後或冷或熱，昏醒不定，名為風寒互證，但小方用藥品味，分兩不與大人同。若此證一汗，風寒既除，惟當順氣化痰，慎勿投峻補之劑，熱氣得補則復盛，變生他證。
初用雄黃散，水、薑、蔥、薄荷同煎，並三服，稍熱投，得汗即愈，免為角弓反張之證，次以當歸散、惺惺散間服。若痰不退，牛蒡湯、如意膏、半夏丸。結胸傷寒，其候兩眉尖紅，唇紫鼻青，咳嗽口痛，痰結氣促，咳嗽不活，身熱汗出，目露白睛，項頸如柔痓之狀，不可俯仰，結胸之證，居身之高分，故經云：高者因而越之，下者引而竭之。
所謂結胸，如繫結而不能解者，諸陽受氣於胸中邪氣與陽氣相結，固而不解，非虛煩結實之比，胸膈高起，不按自痛，名大結胸。按之方痛，名小結胸，有水寒熱結胸。凡此諸證，低者舉之，高者陷之。仲景結胸之高邪，當行降下之法，以下結固之邪，《內經》曰：結雖大猶可解也。
蓋傷寒之結，非直達之劑，孰能解之。仲景治小結胸證，以小陷胸湯主之。平常小兒，多有小結胸證，然陷胸湯內有黃連極苦，難以施之。嬰孩如發表後，但用鶴頂丹為治。有兒最小者，於此丹內加寬氣飲、寬熱飲少許，薑汁、茶清調下自愈。若僅六七歲兒，投小陷胸湯，入蜜同煎服取效。
壞證傷寒，其候外察印堂多紫紋，唇白如灰色，四肢黃瘦，吐瀉間作。或寒或熱，飲食減少，大概外感風寒暑濕，內因飢飽失節，不能調護，以傳受日深，醫不辨其表裡虛實，汗下失宜，使陰陽反錯，邪氣得勝，正氣將衰，胃納五味，以養五臟，脾受五味，以分清濁，而榮養百骸。今汗下不依其法，致傷榮衛。
榮衛者，自中焦而生，得其氣之清者為榮，濁者為衛，其重濁者為糟粕而下行。偶六淫所侵，治不如法，則外邪日盛，正氣乖常，胃氣衰微，變證多出，或作瀉痢青黃，吐逆寒熱，或為腫滿偏枯，五疳八痢，或成丁奚哺露，傳變不一，各有條論，隨證治之，並宜先投加味白芍藥湯和解。
白話文：
根據張仲景的著作，前輩們已詳細闡述，我在此不敢多言，僅舉其中精華。
張仲景在《傷寒論》中提到：春天氣候溫和，夏天炎熱，秋天清涼，冬天寒冷。這是四季正常的氣候順序。只有冬季嚴寒，人們從寒冷的地方進入溫暖的環境，如果不慎受寒，這就叫做傷寒。對於襁褓中的嬰兒，或是成長中的孩子如果體質虛弱，一旦養護不當，各種疾病就會接踵而至，因此傷寒大多發生在秋冬兩季。可能在傍晚或清晨，因為秋冬兩季較冷，如果夜晚起牀後沒有做好保暖，或者突然從溫暖的地方進入寒冷環境，就會受到邪氣侵擾，立刻出現打噴嚏、顫抖、手指冰冷、面色潮紅、表情痛苦、呼吸急促、身體發熱、不出汗且畏寒，這就是傷寒。如果面色光澤但不痛苦，出汗且怕風，這就是風寒。
這種症狀與成人診斷大致相同但又有所不同，治療方法也相差不大，其他情況則不然。因為兒童是純陽體質，用藥不能太熱，這是醫學八法中所謂的小兒治療原則之一。然而，張仲景的16條法則，397種治療方法，前輩們稱之為寶貴的醫學典籍，豈能不珍視！此外，五行運行有超常和不足的差異，六氣有順應和違背的變化，這些變化會產生災害，反映在人體上，如果遇到外來邪氣侵襲，臟腑虛弱，就會生病，這叫做時氣，與傷寒不同，是四季氣候異常所致。
例如，春季應該溫暖卻反而寒冷，夏季應該炎熱卻反而涼爽，秋季應該涼爽卻反而炎熱，冬季應該寒冷卻反而溫暖，不合時節的氣候，人感染後會生病，無論地點遠近，病症都一樣，應根據受病的經絡和臟腑，瞭解病因，依法治療。這是張仲景的精妙之處。然而，治療兒童的傷寒和風寒，與成人基本相同，如果發熱且無汗，可用麻黃湯治療，這是因為表實無汗，營血受到邪氣侵擾而設置的。
出汗後，寒邪就能排出，不會有阻塞的問題。如果身體發熱自汗，可用桂枝湯治療，這是因為表虛自汗，衛氣受到邪氣侵擾而設置的。肌肉放鬆後，風邪就能疏散，不會有阻滯的問題。治療疾病的關鍵，在於臨牀判斷，才能避免錯誤。如果兒童在受寒時突然受到驚嚇，情緒混亂，體溫略微升高，心情煩躁或口渴，睡覺時容易驚醒，手腳抽搐，面色紅潤，咳嗽，咬牙打哈欠，鼻樑和鼻子呈淡青色，眉毛下方有紫紅色，可以推測病因可能是先受驚後發燒，再感染寒邪，或者是先感染寒邪，後因受驚，導致兩種熱氣相乘。這種情況下，應使用百解散發汗，然後用牛蒡湯治療驚熱，驅散邪氣。
如果病情嚴重，可用蓯蓉當歸散、三解散，間隔服用無驚丸、琥珀抱龍丸。如果兒童出現鼻涕、頭痛、發熱、白天輕晚上重、嘔吐、噁心、面部黃紅白交替、眼睛微浮、時冷時熱、心煩、口渴、腹痛、脹滿等症狀，這是由於飲食過量，再加上風寒刺激，導致熱氣與食物在胃中蒸發，胃是消化器官，脾臟健康時能消化食物，現在脾胃受到飲食傷害，導致疾病。先煎小柴胡湯，加入生薑汁一起服用，或者用五苓散加入薑汁熱水調和，用以解除寒邪，溫暖胃部，停止嘔吐，然後使用百解散和當歸散，用水和薑煎煮，疏解外邪，溫暖胃氣，烏犀丸去積，勻氣散止補，參苓白朮散調理脾胃，就能痊癒。如果兒童臉色微紅，眼瞼浮腫，發熱、咳嗽、飲食減少，這是因為外感風寒，未經發汗，不適當地進行了排便，邪氣未除，正氣受損。如果調理不及時，會導致營衛不和，正氣失守，脾胃虛弱，飲食過度，稱為食復。使用小柴胡湯和解，然後用三稜散調理。或者因為排便後體力虛弱，皮膚毛孔不緊密，突然從溫暖的地方進入寒冷環境，容易感冒，這是再次受到外邪侵襲，皮膚毛孔是肺部的合併部位，風寒從皮膚毛孔侵入，內合於肺經，導致痰熱喘息，肺主氣，所以有這些症狀。應使用五苓散加入麻黃去節保留根部，用熱水泡過，功效全面，用水和薑煎煮服用。還可以使用解表散、惺惺散、枳實湯，或者當歸散加入陳皮，用水和薑煎煮服用，以和中散調理。
夾風傷寒的症狀類似，但臉色紅潤，身體發熱，呼吸急促，眼睛流淚，口渴，手腳溫暖，太陽穴有冷汗，口水不斷滴落在胸前，偶爾怕風，這是因為先感染傷寒發燒，久未發汗，將要傳入體內，再感染風寒，風熱在體內交戰，導致心脾熱氣，熱氣上衝到口腔和舌頭，形成口腔潰瘍，稱為夾風傷寒。各種熱氣引起肝風，眼睛多淚，口乾舌燥，手腳溫暖，邪氣將傳入體內，口水不停，並且出現口腔潰瘍，是因為熱氣上升。太陽穴有冷汗，是因為表虛。邪實表虛的症狀在半表半裡之間，應使用小柴胡湯加入肉桂。疏肝風，使用羌活散。和解，使用四順飲。去除上焦熱，口腔和舌頭的症狀就會消失，重複感染的邪氣也會消除。風寒交錯的症狀，根據《活人書》的描述：脈象像桂枝，但無汗，病情像麻黃，但煩躁不安。風喜傷衛，寒傷榮。榮衛都受損，張仲景使用大青龍湯治療。然而，榮在脈中，衛在脈外，榮衛都虛弱，疾病就會產生。小兒因為抱養不當，風寒無法避免，導致這種疾病。大一點的孩子，可能因為水浸、雨淋、靠近火爐、突然外出，外邪趁虛而入，汗腺閉塞，之後或冷或熱，昏迷不清，稱為風寒交錯，但兒童用藥和成人不同。如果這種症狀出汗，風寒就能消除，只需要順氣化痰，不要使用強烈的補品，熱氣得到補充就會更旺盛，產生其他症狀。
初次使用雄黃散，用水、薑、蔥、薄荷一起煎煮，服用三次，稍微熱的時候服用，出汗後就能康復，避免出現角弓反張的症狀，然後服用當歸散、惺惺散。如果痰不退，使用牛蒡湯、如意膏、半夏丸。結胸傷寒的症狀是眉毛尖端紅色，嘴脣紫色，鼻子青色，咳嗽口痛，痰結氣促，咳嗽困難，身體發熱出汗，眼球露出白色部分，脖子像柔軟的脊椎，不能彎曲，結胸的症狀位於身體的高位，因此經典中說：高位的應該越過，低位的應該引導。所謂結胸，就像纏繞在一起無法解開的東西，所有陽氣在胸部受到邪氣侵擾，固結不解，不是虛煩結實的比較，胸膈高起，不按壓就疼痛，稱為大結胸。按壓才會疼痛，稱為小結胸，有水寒熱結胸。對於這些症狀，低位的應該提升，高位的應該降低。張仲景認為高位的邪氣，應該使用降下法，以降低固結的邪氣，《內經》說：即使結很大，也能解開。
傷寒的結，如果不是直接有效的藥物，誰能解開。張仲景治療小結胸症狀，使用小陷胸湯。通常兒童多有小結胸症狀，但是陷胸湯中含有非常苦的黃連，很難使用。嬰兒如果已經發汗，可以使用鶴頂丹治療。對於最小的嬰兒，可以在鶴頂丹中加入少量寬氣飲、寬熱飲，薑汁、茶清調和服用就能康復。對於六七歲的兒童，可以使用小陷胸湯，加入蜂蜜一起煎煮服用。
壞證傷寒的症狀是觀察印堂多有紫色紋路，嘴脣像灰色，四肢黃瘦，時有嘔吐、腹瀉。或者冷或者熱，飲食減少，總的來說，外感風寒、暑濕，內因飢餓、飽食不節制，不能妥善調理，病情逐漸加重，醫生不能分辨表裡虛實，汗下失當，導致陰陽失調，邪氣佔優勢，正氣衰弱，胃吸收五味以養五臟，脾接受五味以分清濁，營養全身。現在汗下不遵循正確的方法，導致榮衛受損。榮衛從中焦產生，清氣成為榮，濁氣成為衛，重濁的成為糟粕而下降。偶爾受到六淫侵擾，治療不當，外邪逐漸增強，正氣違背常規，胃氣衰弱，各種症狀出現，或者出現瀉痢、青黃色便便，嘔吐、寒熱，或者出現腫脹、半身不遂，五疳、八痢，或者成為丁奚哺露，傳變多樣，各有條論，根據症狀治療，應該先使用加味白芍藥湯和解。