王肯堂

《証治準繩‧女科》~ 卷之二 (22)

1. 惡寒

〔大〕，婦人惡寒者，亦有陰陽二證。發熱而惡寒者，發於陽也。無熱而惡寒者，發於陰也。發於陽者宜解表，脈必浮數。發於陰者宜溫里，脈必沉細。又有汗後、利後惡寒，及背惡寒。以上疾證方治並載《百問》，不復繁引。僕嘗治一婦人，但惡寒，別無他證，六脈平靜，遂用敗毒散而安。此藥能去表中風邪故也。經云：惡寒家慎不可過當覆衣被及近火氣，寒熱相搏，脈道沉伏，愈令病人寒不可遏，但去被撤火，兼以和表之藥，自然不惡寒矣。婦人惡寒，尤不可近火，寒氣入腹，血室結聚，針藥所不能治矣。

〔薛〕，前證若怠惰嗜臥，灑淅惡寒，乃陽不能伸發，用升陽益胃湯。若勞傷形氣而惡寒，乃無陽以護衛，用補中益氣湯。若飲食傷脾胃而惡寒，乃元氣虛損，用六君子湯。若加煩躁、妄言，或欲飲水，仍進前劑，但加薑、桂。若體倦煩渴，頭痛自汗，用補中益氣湯加五味、麥門。東垣云：晝則發熱惡寒，是陰氣上溢於陽分也，夜則惡寒，是陰血自旺於陰分也。海藏云：六月大熱之氣，反得大寒之證，當舍時從證，治以薑、桂之類。丹溪云：久病惡寒，乃痰鬱於脾，抑遏陽氣，不得外泄，治當解鬱。

白話文：

婦女感到畏寒，也有陰陽兩種情況。發燒又怕冷的，是陽氣方面的問題；沒有發燒卻怕冷的，是陰氣方面的問題。陽氣方面的問題應該用解表的藥，脈象通常是浮而快的。陰氣方面的問題應該用溫裡的藥，脈象通常是沉而細的。

另外，還有流汗後、腹瀉後感到畏寒，以及背部畏寒的。這些病症的治療方法都記錄在《百問》這本書裡，就不在這裡重複引用了。我曾經治療過一位婦人，她只是單純的畏寒，沒有其他症狀，六脈也很平穩，就用敗毒散這個藥，病就好了。這個藥可以去除體表的風邪。

醫書上說：畏寒的人不要過度蓋被子或者靠近火爐，這樣會讓寒氣和熱氣互相搏鬥，導致脈象沉伏，反而會讓病人更怕冷。應該把被子拿開、火也撤走，同時用一些調和體表的藥，自然就不怕冷了。婦女畏寒尤其不要靠近火，寒氣進入腹部，會導致血室凝結，這樣針灸和藥物都無法治療了。

之前說的畏寒，如果同時感到疲倦、嗜睡、身體發冷又怕冷，這是因為陽氣無法伸展，應該用升陽益胃湯。如果是因為勞累損傷了形體氣血而畏寒，這是因為沒有陽氣來保護身體，應該用補中益氣湯。如果是因為飲食損傷了脾胃而畏寒，這是因為元氣虛損，應該用六君子湯。如果同時感到煩躁、說胡話，或者想喝水，仍然用之前的藥方，但要加入生薑和桂枝。如果感到身體疲倦、口渴、頭痛、自汗，應該用補中益氣湯，再加入五味子和麥門冬。

李東垣說：白天發熱又怕冷，是陰氣向上跑到陽氣的範圍；夜晚怕冷，是陰血在陰氣的範圍內自行旺盛。朱丹溪說：六月大熱的時候，反而出現怕冷的症狀，這時候應該按照實際病症來治療，用生薑、桂枝之類的藥。丹溪說：久病引起的畏寒，是痰濕鬱積在脾臟，抑制了陽氣，使其無法向外發散，應該用解鬱的藥來治療。

2. 中風

藥隱云：婦人中風，角弓反張，風痹，手足不隨，偏枯口噤，口眼喎斜，風眩頭痛，血風，心神驚悸癲狂，骨節風，血風走注，瘙癢癮疹，風痰諸證，雖各有方論，亦要先明其大體，察脈之虛實，辨證之冷熱，相人強弱，入臟入腑，在絡在經，首以方調治，未要猛速用藥。今之治法，先宜順氣，然後治風，萬不失一。

蓋有中風、中寒、中暍、中痰、中氣，皆能令人涎潮昏塞，所謂朱紫相凌，玉石不分，醫者不可不詳而究之。如中風，若作中氣治之，十愈八九。中氣若作中風治之，十無一生，所以疑惑之間，不問中風、中氣，首以蘇合香丸、五積散加麝煎。如中痰，則有參蘇飲。如中寒，則有理中湯。

如中暍，則有白虎湯。如的然是中風，有三生飲、木香煮散、排風、續命、風引、大小竹瀝、大八風湯。辨其冷熱虛實而投之，未有不安者也。然此疾積襲之久，非一日所能致，今人服藥三五服，便責無效，其責醫者亦速矣，正宜大劑久服，方有其效。孟子曰：七年之病，求三年之艾也。

〔大〕，夫中風者，虛風中於人也。風是四時八方之氣，常以冬至之日，自坎而起。候其八方之風，從其鄉來者，主長養萬物。若不從其鄉來者，名為虛風，賊害萬物。人體虛者則中之，當時雖不即發，停在肌膚，後或重傷於風，前後重沓，因體虛則發。入臟腑俞，俞皆在背，中風多從俞入，隨所中之俞而乃發病。婦人血氣虛損，故令中風也。當察口眼開闔，以別重輕。涎沫有無，以明證治。如眼開口閉，手足不開，涎不作聲者可治。如眼閉口開，聲如鼾睡，遺尿不覺者死。按：卒僕暴厥之證，不論男子婦人，是風是寒，是氣是食，是痰是濕，但要分得閉與脫二證明白，如牙關緊閉，兩手握固，即是閉證，宜蘇合香丸、三生飲之類開之。若口開手撒，即是脫證，宜用大劑黃耆、人參煎濃湯灌之。雖曰在法不治，亦十救五六。若誤服蘇合香丸之類，即不可救矣。蓋斬關奪門之藥，原為閉證設。若施之脫證，是人既入井，而又下之石也。

〔薛〕，中風者，即《內經》所謂偏枯、風痱、風懿、風痹是也，而有中腑、

中臟、中血脈之分焉。夫中腑者為在表，中臟者為在裡，中血脈者為在中。在表者宜微汗，在裡者宜微下，在中者宜調榮。中腑者多著四肢，如手足拘急不仁，惡風寒，此數者病淺皆易治，用加減續命湯之類。中臟者多滯九竅，如眼瞀者中於肝，舌不能言者中於心，唇緩便秘者中於脾，鼻塞者中於肺，耳聾者中於腎，此數者病深多難治。中血脈者，外無六經之證，內無便溺之阻，肢不能舉，口不能言，用大秦艽湯主之，中腑者多兼中臟，如左關脈浮弦，面目青，左脅偏痛，筋脈拘急，目瞤，頭目眩，手足不收，坐踞不得，此中膽兼中肝也，用犀角散之類。如左寸脈浮洪，面舌赤，汗多惡風，心神顛倒，言語謇澀，舌強口乾，忪悸恍惚，此中小腸兼中心也，用麻黃散之類。如右關脈浮緩或浮大，面唇黃，汗多惡風，口喎語澀，身重怠惰嗜臥，肌膚不仁，皮肉瞤動，腹膨不食，此中胃兼中脾也，用防風散之類。如右寸脈浮澀而短，面色白，鼻流清涕，多喘，胸中冒悶短氣，自汗聲嘶，四肢痿弱，此中大腸兼中肺也，用五味子湯之類。如左尺脈浮滑，面目黧黑，腰脊痛引小腹，不能俯仰，兩耳虛鳴，骨節疼痛，足痿善恐，此中膀胱兼中腎也，用獨活散之類。此皆言真中風也，而有氣血之分焉。蓋氣虛而中者，由元氣虛而賊風襲之，則右手足不仁，用六君子湯加釣藤、薑汁、竹瀝。血虛而中者，由陰血虛而賊風襲之，則左手足不仁，用四物湯加釣藤、竹瀝。薑汁。氣血俱虛而中者，則左右手足皆不仁也，用八珍湯加釣藤、薑汁、竹瀝。其與中風相類者，則有中寒、中濕、中火、中氣、食厥、勞傷、房勞等證。如中於寒者，謂冬月卒中寒氣，昏冒口噤，肢攣惡寒，脈浮緊，用麻黃、桂枝、理中湯之類。中於暑者，謂夏月卒冒炎暑，昏冒痿厥，吐瀉喘滿，用十味香薷飲之類。中於濕者，丹溪所謂東南之人，多因濕土生痰，痰生熱，熱生風也，用清燥湯之類加竹瀝、薑汁。中於火者，河間所謂非肝木之風內中，六淫之邪外侵，良由五志過極，火盛水衰，熱氣拂鬱，昏冒而卒僕也，用六味丸、四君子、獨參湯之類。內有恚怒傷肝，火動上炎者，用柴胡湯之類。中於氣者，由七情過極，氣厥昏冒，或牙關緊急，用蘇合香丸之類，誤作風治者死。食厥者，過於飲食，胃氣自傷，不能運化，故昏冒也，用六君子加木香。勞傷者，過於勞役，耗損元氣，脾胃虛衰，不任風寒，故昏冒也，用補中益氣湯。房勞者，因腎虛精耗，氣不歸源，故昏冒也，用六味丸。此皆類中風者也。夫《內經》主於風，河間主於火，東垣主於氣，丹溪主於濕，愚之斯論，僭補前人之闕也。若夫地之南北，人之虛實，固有不同，其男子女人大略相似，當與後論參看通變治之。（內方並見雜病中風。）靳閣老夫人先胸脅脹痛，後四肢不收，自汗如水，小便自遺，大便不實，口緊目瞤，飲食頗進，十餘日矣，或以為中臟，公甚憂。余曰：非也。若風既中臟，真氣既脫，惡證既見，禍在反掌，焉能延之。乃候其色，面目俱赤，面時或青，診其脈，左三部洪數，惟肝尤甚。余曰：胸乳脹痛，肝經血虛，肝氣痞塞也。四肢不收，肝經血虛，不能養筋也。自汗不止，肝經風熱，津液妄泄也。小便自遺，肝經熱甚，陰挺失職也。大便不實，肝木熾盛克脾土也。遂用犀角散四劑，諸證頓愈。又用加味逍遙散調理而安。後因鬱怒，前證復作，兼發熱嘔吐，飲食少思，月經不止，此木盛剋土，而脾不能攝血也，用加味歸脾湯為主，佐以加味逍遙散調補肝脾之氣，清和肝脾之血而愈。後每遇怒，或睡中手足抽搐，復用前藥即愈。大參朱云溪母，於九月內，忽仆地痰昧不省人事，唇口喎斜，左目緊小，或用痰血之劑，其熱稍緩。至次年四月初，其病復作，仍進前藥，勢亦漸緩。至六月終，病乃大作，小便自遺，或謂風中於臟，以為不治。余診之，左關弦洪而數，此屬肝火血燥也，遂用六味丸加五味子、麥門、芎、歸，一劑而飲食頓進，小便頓調，隨用補中益氣加茯苓、山梔、釣藤、丹皮而安。至十月，復以傷食腹痛作瀉，左目仍小，兩關尺脈弦洪鼓指，余以六君加木香、吳茱、升麻、柴胡，一劑而痛瀉俱緩，復以六君加肉果、故紙，一劑諸脈頓平，痛瀉俱止。余謂左關弦洪，由肝火血燥，故左目緊小。右關弦洪，由肝邪乘脾，故唇口喎邪，腹痛作瀉。二尺鼓指，由元氣下陷。設以目緊口喎，誤作風中，投以風藥，以腹痛泄瀉，誤作積滯，投以峻劑，復耗元氣，為害甚矣。後以陽虛惡寒，圍火過熱，致痰喘，誤服寒劑而卒。一婦人因怒仆地，語言謇澀，口眼喎斜，四肢拘急，汗出遺尿，六脈洪大，肝脈尤甚，皆由肝火熾盛。蓋肝主小便，因熱甚而自遺也。用加味逍遙散加釣藤及六味丸，尋愈。，一老婦兩臂不遂，語言謇澀，服祛風之藥，反致筋攣骨痛。余謂此肝火血虛所致，用八珍湯補氣血，用地黃丸補腎水，佐以排風湯，年餘而愈。一婦人經行口眼歪斜，痰涎壅盛，此血虛而肝火動，用加味逍遙散加丹皮治之，尋愈。後因飲食停滯，日吐痰涎，此脾氣虛不能攝涎歸經也，用六君子二十餘劑而安。一婦人因怒，口眼喎斜，痰涎上湧，口噤發搐，此脾肺氣虛而肝木旺，用六君子加木香、釣藤、柴胡治之，漸愈。又用加味歸脾湯調理而安。一產婦勤於女工，忽仆地牙關緊急，痰喘氣粗，四肢不遂，此氣血虛而發痙，朝用補中益氣加茯苓、半夏，夕用八珍加半夏，各三十餘劑，不應。此氣血之未復，藥之未及也。仍用前二湯，又五十餘劑，尋愈。

白話文：

中風

古人認為婦女中風症狀繁多，包括口眼歪斜、肢體麻痺、偏癱、昏迷、抽搐、皮膚瘙癢等，雖然各有不同的治療方法，但都應先了解疾病的大致情況，觀察脈象的虛實、辨別病症的寒熱，考慮患者的體質強弱，以及病邪侵犯的臟腑和經絡，再用方劑治療，不可操之過急。治療中風，應該先調理氣機，然後再治療風邪，這樣才能收到最佳效果。

中風、中寒、中暑、中痰、中氣等，都可能導致神志不清、昏迷等症狀，醫生必須仔細辨別這些病症的不同，不能混淆。例如，中風如果用治療中氣的藥物，多半能治癒；但中氣如果用治療中風的藥物，幾乎無效。因此，在難以判斷的情況下，可先使用蘇合香丸、五積散加麝香煎服。如果是中痰，則使用參蘇飲；中寒，則用理中湯；中暑，則用白虎湯；如果是確診的中風，則可選用三生飲、木香煮散、排風散、續命湯、風引湯、竹瀝、大八風湯等，根據寒熱虛實選擇藥物，療效都很不錯。但是，中風病程較長，非一日之寒，病人服藥幾劑就抱怨無效，責怪醫生，是不對的，應該長期服用大劑量的藥物才能見效，正如孟子所云：「七年之病，求三年之艾也。」

中風是因為虛弱之體受到風邪的侵襲。風是四時八方的氣，通常在冬至日由北方而起。順應八方之風，滋養萬物，若不順應，就是虛風，會傷害萬物。體虛者容易受虛風侵襲，即使當時沒有發病，風邪也會停留在肌膚，日後可能加重病情。風邪多從背部的俞穴侵入臟腑，根據受侵犯的俞穴而產生不同的病症。婦女由於血氣虛弱，更容易中風。診斷時應觀察口眼開合的程度來判斷病情輕重，觀察是否有涎沫來確定治療方案。如果眼睛能閉合，手腳能活動，沒有涎沫，則病情較輕，可治；如果眼睛睜開，嘴巴閉合，聲音像鼾睡，並且遺尿，則預後不良。對於突然昏倒的病人，無論男女，不論是風寒、氣滯、飲食不當、痰濕等原因，都要區分閉證和脫證。牙關緊閉，兩手握拳，是閉證，應使用蘇合香丸、三生飲等開關的藥物；如果口開手鬆，是脫證，應用大劑量的黃耆、人參煎濃湯灌服。即使按常規不應治療，也會有部分病人得救。但如果誤用蘇合香丸等開關的藥物，則難以挽救，因為這些藥物是針對閉證的，用於脫證，猶如將人推入井中，再往下扔石頭。

薛氏認為中風包括《內經》中提到的偏枯、風痱、風懿、風痹等，並且有中腑、中臟、中血脈之分。中腑是指風邪侵犯體表，中臟是指風邪侵犯臟腑，中血脈是指風邪侵犯血管。中腑的症狀多見於四肢，例如手足拘急麻木、怕風寒，這些都是輕症，容易治療，可用加減續命湯等。中臟的症狀多見於九竅，例如眼睛模糊是肝受邪，不能說話是心受邪，嘴唇緩慢便秘是脾受邪，鼻塞是肺受邪，耳聾是腎受邪，這些都是重症，難以治療。中血脈的症狀沒有六經的證候，也沒有大小便的阻礙，只是肢體不能活動，不能說話，可用大秦艽湯治療。中腑常兼中臟，根據脈象和症狀，判斷是哪個臟腑受邪，選擇相應的方劑治療。例如，左關脈浮弦，面色青，左脅偏痛等，是膽和肝受邪，用犀角散等；左寸脈浮洪，面舌赤，汗多惡風等，是小腸和心受邪，用麻黃散等；右關脈浮緩，面唇黃，汗多惡風等，是胃和脾受邪，用防風散等；右寸脈浮澀，面色白，鼻流清涕等，是大腸和肺受邪，用五味子湯等；左尺脈浮滑，面目黧黑，腰脊痛等，是膀胱和腎受邪，用獨活散等。這些都是真中風，並且有氣虛和血虛之分。氣虛中風，右手足不仁，用六君子湯加釣藤、薑汁、竹瀝；血虛中風，左手足不仁，用四物湯加釣藤、竹瀝、薑汁；氣血俱虛中風，左右手足皆不仁，用八珍湯加釣藤、薑汁、竹瀝。與中風相似的病症還有中寒、中濕、中火、中氣、食厥、勞傷、房勞等。中寒是冬天受寒，昏迷口噤，肢體攣縮怕冷，脈浮緊，用麻黃、桂枝、理中湯等；中暑是夏天受熱，昏迷痿厥，吐瀉喘滿，用十味香薷飲等；中濕是痰熱生風，用清燥湯加竹瀝、薑汁；中火是火盛水衰，用六味丸、四君子湯、獨參湯等；中氣是七情過極，氣厥昏迷，用蘇合香丸等；食厥是飲食過度，用六君子湯加木香；勞傷是勞累過度，用補中益氣湯；房勞是腎虛精耗，用六味丸。這些病症都類似於中風。《內經》重視風邪，《河間》重視火邪，《東垣》重視氣邪，《丹溪》重視濕邪，我的論述是對前人不足之處的補充。南北地域不同，人的體質虛實也不同，但男女治療原則大致相同，應參考後文，靈活運用。

案例分析：靳閣老夫人先胸脅脹痛，後四肢不收，自汗如水，小便失禁，大便不實，口緊目瞤，飲食尚可，十餘日，有人認為是中臟，作者認為不是。因為如果風邪已侵犯臟腑，真氣已脫，惡症已現，情況危急，怎能延緩治療呢？觀察其面色，面目皆赤，有時偏青，脈象左三部洪數，肝脈尤甚。作者診斷為肝經血虛，肝氣痞塞所致，使用犀角散四劑，諸證頓愈。後又用加味逍遙散調理。後因鬱怒，舊證復發，加發熱嘔吐，飲食減少，月經不斷，此為肝木過盛克脾土，脾不能攝血，用加味歸脾湯為主，佐以加味逍遙散調理肝脾。朱云溪母中風，用痰血藥物治療，病情緩解，但病情反覆，最後小便失禁，有人認為是風邪侵犯臟腑，不治之症。作者診斷為肝火血燥，用六味丸加五味子等，一劑而諸證好轉，後又用補中益氣湯加藥調理，後因傷食腹痛洩瀉，左目仍小，用六君子湯加藥，諸證皆愈。作者指出，左關弦洪，是肝火血燥，故左目緊小；右關弦洪，是肝邪乘脾，故唇口歪斜，腹痛洩瀉；二尺鼓指，是元氣下陷。誤把目緊口喎當作風邪，誤把腹痛洩瀉當作積滯，用錯藥物，會加重病情。一婦人因怒而中風，語言謇澀，口眼歪斜，四肢拘急，汗出遺尿，六脈洪大，肝脈尤甚，是肝火熾盛，用加味逍遙散加釣藤及六味丸治療，痊癒。一老婦兩臂不遂，語言謇澀，用祛風藥物反而加重病情，實際是肝火血虛，用八珍湯補氣血，地黃丸補腎水，佐以排風湯，痊癒。一婦人經期口眼歪斜，痰涎壅盛，是血虛肝火動，用加味逍遙散加丹皮治療。一婦人因怒，口眼歪斜，痰涎上湧，口噤發搐，是脾肺氣虛而肝木旺，用六君子湯加木香、釣藤、柴胡治療。一產婦因勞累過度，牙關緊閉，痰喘氣粗，四肢不遂，是氣血虛而發痙，用補中益氣湯和八珍湯加藥治療。