《女科證治準繩》~ 卷之五 (19)
卷之五 (19)
1. 月水不通
〔大〕，夫產傷動於血氣，其後虛損未復，而為風冷所傷，血之為性，得冷則凝結，故風冷傷於經血，結於胞絡之間，故令月水不通也。凡血結月水不通，則成血瘕，水血相併，復遇脾胃衰弱，肌肉虛者，則為水腫也。
婦人衝任之脈，為經絡之海，皆起於胞內，而手太陽小腸之經、手少陰心之經，此二經上為乳汁，下為月水，若產後月水不通者，蓋新產之後，勞傷氣血，或去血過多，乳汁通行，自是不通，若乳子歲半或一歲之內，而月經不行，此是常候，即非病也，何必通之。諺云奶假是也。
若半歲而行者，或四五個月便經行者，皆是少壯血盛之人，注受極易，產乳必眾，其子失乳，必四肢尪羸，肚大青筋，頭大發焦，好啖泥土，病名無辜。若經血有餘者，不可以藥止之。若產後一二歲，月經不通，而無疾苦，何必服藥。或勞傷氣血，衝任脈虛，氣血衰少而不能行者，但服健脾胃，資氣血之藥，自然通行。
若用牛膝、紅花、蘇木、乾漆、虻蟲、水蛭等藥以通之，則為害滋大，經水枯竭則無以滋養，其能行乎。初虞世所謂譬猶索萬金於乞丐之手，雖捶楚並下，而不可得也。後之學者，更宜詳番而療之。
〔薛〕，前證脾胃虛弱，用六君子湯。若兼鬱火傷脾，用歸脾湯加丹皮、山梔。若怒火傷血，宜用四物合小柴胡。氣血俱虛，用八珍、牡丹皮。仍參前論主之。一產婦月經年餘不通，內熱晡熱，服分氣丸，經行不止，惡寒作渴，食少倦怠，胸滿氣壅。朝用加味逍遙散，夕用四君子湯，月許，諸證稍愈。佐以八珍湯，兼服兩月而愈。
以上三證，宜於調經門中參看通用。
白話文：
月經不來
產後因為生產時損傷了氣血，身體虛弱還沒恢復，又受到風寒侵襲。血的性質遇到寒冷會凝結，所以風寒傷到經血，使血結在子宮和經絡之間，因此導致月經不來。凡是血結導致月經不通，就會形成血塊，水液和血混合在一起，如果又遇到脾胃虛弱、肌肉鬆軟的人，就會引起水腫。
婦女的衝脈和任脈，是經絡的海洋，都起源於子宮內。手太陽小腸經和手少陰心經，這兩條經脈往上走產生乳汁，往下走產生月經。如果產後月經不來，大概是因為剛生產後，勞累傷了氣血，或者失血過多，導致乳汁暢通，月經自然就不通了。如果哺乳到一歲半或一歲內月經沒來，這是正常現象，並不是疾病，不需要特別去疏通。俗話說「奶假」就是這個意思。
如果哺乳半年就來月經，或是四五個月就來月經，都是屬於年輕力壯、血氣旺盛的人，容易受孕，生產次數必定很多。這樣的小孩失去母乳後，容易四肢軟弱無力，肚子大、青筋暴露，頭大頭髮焦黃，喜歡吃泥土，這種病叫做「無辜」，是先天不足導致的。如果經血太多，不能用藥物強行止住。如果產後一兩年，月經不來，但沒有其他不舒服，也不需要吃藥。如果因為勞累傷了氣血，衝脈和任脈虛弱，氣血不足而導致月經不來，只要服用健脾胃、補充氣血的藥，月經自然就會來。
如果用牛膝、紅花、蘇木、乾漆、虻蟲、水蛭等藥來強行疏通月經，反而會造成更大的傷害。經血枯竭，就沒有東西滋養身體，月經怎麼可能來呢？就像初虞世所說的，這好比向乞丐要萬兩黃金，就算用鞭子抽打也拿不到。後來的醫生，更應該仔細辨別病情再治療。
薛氏的觀點
前面說的脾胃虛弱的症狀，可以用六君子湯來治療。如果同時有鬱火傷脾，可以用歸脾湯加上丹皮、山梔子。如果是因為發怒導致傷血，應該用四物湯合小柴胡湯。氣血都虛弱，可以用八珍湯加上牡丹皮。仍然要參考前面說的道理來治療。有一個產婦，產後一年多月經不來，身體發熱，尤其在午後更熱，服用分氣丸後，月經來個不停，又怕冷、口渴、食慾不振、疲倦乏力、胸悶氣短。早上用加味逍遙散，晚上用四君子湯，過了一個月左右，各種症狀稍有好轉。再用八珍湯輔助治療，同時服用兩個月就痊癒了。
以上三種情況，應該在「調經門」中參考通用。
2. 瀉利
〔郭〕，產後腹痛及瀉利者何？答曰：產後腸胃虛怯，寒邪易侵。若未滿月，飲冷當風，乘虛襲留於肓膜，散於腹脅，故腹痛作陣，或如錐刀所刺，流入大腸，水穀不化，洞泄腸鳴，或下赤白，胠脅填脹，或痛走不定，急服調中湯立愈。若醫者以為積滯取之，禍不旋踵，謹之謹之。
陳無擇評曰：產後下痢，非止一證，當隨所因而調之。既云飲冷當風，何所不至，寒熱風濕，本屬外因，喜怒憂思，還從內性，況勞逸飢飽，皆能致病。若其洞泄，可服調中湯。赤白滯下，非此能愈，各隨門類，別有正方。
〔薛〕，產後瀉痢，或因飲食傷損脾土，或脾土虛不能消食，當審而治之。若米食所傷，用六君加谷糵。若麵食所傷，用六君加麥糵。若肉食所傷，用六君加山楂、神麯。凡兼嘔吐，皆加藿香。若兼咽酸或嘔吐，用前藥送越鞠丸。若肝木來侮脾土，用六君加柴胡、炮姜。若寒水反來侮土，用錢氏益黃散。若久瀉，或元氣下陷，兼補中益氣湯以升發陽氣。若瀉痢色黃，乃脾土真氣，宜加木香、肉果。若脾土虛寒，當用六君子加木香、薑、桂。若脾腎虛寒，用補中益氣及四神丸。若屬命門火衰，而脾土虛寒，用八味丸以補土母。若小便澀滯，肢體漸腫，或兼喘咳，用金匱腎氣丸以補脾腎，利水道。若胃氣虛弱而四肢浮腫，治須補胃為主。若久而不愈，或非飲食所傷而致，乃屬腎氣虧損，蓋胞胎主於任而繫於腎，況九月、十月，乃腎與膀胱所養，必用四神、六味、八味三藥以補腎。若用分利導水之劑，是虛其虛也。一產婦瀉痢，發熱，作渴，吐痰甚多，肌體消瘦，飲食少思，或胸膈痞滿，或小腹脹墜，年餘矣。余以為脾胃瀉，朝用二神丸，夕用六君子，三月餘而痊。一婦產後泄瀉，兼嘔吐咽酸，面目浮腫，此脾氣虛寒。先用六君加炮姜為主，佐以越鞠丸而咽酸愈；又用補中益氣加茯苓、半夏，而脾胃康。一產婦瀉利年餘，形體骨立，內熱晡熱，自汗盜汗，口舌糜爛，日吐痰三碗許，脈洪大，重按全無，此命門火衰，脾土虛寒而假熱，吐痰者，乃脾虛不能統攝歸源也。用八味丸補火以生土，用補中益氣湯兼補肺金而脾胃健。一產婦腹痛後重，去痢無度，形體倦怠，飲食不進。與死為鄰，此脾腎俱虛。用四神丸、十全大補湯而愈。但飲食難化，肢體倦怠，用補中益氣湯而康。一婦人五月患痢，日夜無度，小腹墜痛，發熱惡寒，用六君子湯送香連丸，二服漸愈。仍以前湯送四神丸四服全愈。至七月終，怠惰嗜臥，四肢不收，體重節痛，口舌乾燥，飲食無味，大便不實，小便頻數，灑淅惡寒，悽慘不樂，此肺之脾胃俱虛，而陽氣寒不伸也。用升陽益胃湯而痊。
汪石山治一婦產後滑泄，勺水粒米弗容，時即泄下。如此半月餘，眾皆危之，或用五苓散、平胃散，病益甚。汪診之，脈皆濡緩而弱。曰：此產中勞力以傷其胃也，若用湯藥，愈滋胃濕，非所宜也。令以參苓白朮散除砂仁，加陳皮、肉豆蔻，煎薑、棗湯調服，旬余而安。
〔丹〕，治產後泄瀉，惡露不行，此余血滲入大腸為瀉，洞泄不禁，下青白黑色。用荊芥大者四五穗，於盞內燒灰，不得犯油火，入麝香研，湯三呷調下。此藥雖微，能治大病。（方名的奇散。）
產後泄方
茯苓，川芎，黃芩，白朮，乾薑，滑石，陳皮，芍藥（炒各）
上水煎服之。
調中湯
高良薑，當歸，桂心，芍藥，附子（炮），川芎（各一兩），甘草（半兩），
上為粗末，每服三錢匕，水三盞，煎至一盞，去渣熱服。
上方惟寒中洞泄者宜之。其腸胃有熱者，當服黃連而愈，如如金丸、香連丸之類。若戊己丸、固腸丸、四神丸、五味子丸之類，皆產後大便不實必用之藥，已詳載雜病及前泄瀉門中，茲不贅引。
白話文：
產後腹痛和腹瀉的原因
產婦在生產後，腸胃通常比較虛弱，容易受到寒邪侵襲。如果未滿月就喝冷飲、吹風，寒邪容易趁虛進入身體的肓膜部位，擴散到腹部和脅肋，導致腹痛像陣痛一樣，或像錐子刀子刺痛，寒邪流到大腸，使得水穀無法消化，造成腹瀉、腸鳴，甚至排出紅白色黏液，胸脅脹滿，疼痛位置不固定。這種情況，可以趕緊服用調中湯，就能有效緩解。如果醫生誤判為是積食滯留而使用瀉藥，那就會立刻加重病情，務必謹慎。
產後腹瀉的診斷與治療
產後腹瀉的原因不只一種，要根據不同的原因來調理。既然說到是飲冷吹風導致，那可想而知寒、熱、風、濕這些外邪都可能導致。還有情緒上的喜怒憂思，勞累或安逸，飢餓或飽食，這些內在因素也會引起疾病。如果是腹瀉不止，可以服用調中湯。如果是排出紅白色黏液，調中湯就效果不佳，要根據不同的情況，使用不同的對症藥方。
不同原因導致的產後腹瀉
產後腹瀉可能是因為飲食損傷了脾胃，或是脾胃虛弱無法消化食物，治療時要仔細辨別原因。如果是米食造成的損傷，可以使用六君子湯加上谷芽；如果是麵食造成的損傷，可以使用六君子湯加上麥芽；如果是肉食造成的損傷，可以使用六君子湯加上山楂和神麴。如果同時有嘔吐，可以加藿香。如果兼有吞酸或嘔吐，可以使用前面的藥方再配上越鞠丸。如果肝氣過盛侵犯脾胃，可以使用六君子湯加上柴胡和炮薑。如果寒水反過來侵犯脾胃，可以使用錢氏益黃散。如果是久瀉不止，或是元氣下陷，可以配上補中益氣湯來升發陽氣。如果是腹瀉顏色偏黃，是脾土真氣的表現，可以加木香和肉豆蔻。如果脾胃虛寒，可以使用六君子湯加上木香、生薑和肉桂。如果是脾腎虛寒，可以使用補中益氣湯和四神丸。如果是因為命門火衰，導致脾胃虛寒，可以使用八味丸來補益脾土之母。如果是小便不順暢、肢體浮腫，或者伴有喘咳，可以使用金匱腎氣丸來補益脾腎，利尿。如果是胃氣虛弱，導致四肢浮腫，要以補胃為主。如果久治不癒，或者不是因為飲食導致的腹瀉，那很可能是腎氣虧損。因為胞胎主要依靠任脈，又聯繫著腎臟，尤其是懷孕九、十個月的時候，腎臟和膀胱特別需要滋養，這時必須使用四神丸、六味丸、八味丸這三種藥來補腎。如果使用利水導尿的藥物，反而會讓虛弱的身體更加虛弱。
臨床案例
一位產婦腹瀉，發燒，口渴，吐很多痰，身體消瘦，食慾不振，胸悶或小腹脹痛，已經一年多了。我認為這是脾胃虛弱導致的腹瀉，早晨服用二神丸，晚上服用六君子湯，三個月後就痊癒了。
一位產婦產後腹瀉，同時有嘔吐、吞酸，面部浮腫，這是脾氣虛寒的表現。先用六君子湯加上炮薑為主，再配上越鞠丸，吞酸的情況就好了。接著又用補中益氣湯加上茯苓、半夏，脾胃就恢復健康了。
一位產婦腹瀉一年多，身體瘦骨嶙峋，體內發熱，午後發熱更明顯，會自汗盜汗，口舌糜爛，每天吐三碗痰，脈象洪大，但重按則無力，這是命門火衰，脾土虛寒導致的假熱症狀，吐痰是因為脾虛無法收攝津液。使用八味丸補火以生土，用補中益氣湯同時補肺金，脾胃就恢復了健康。
一位產婦腹痛後，不斷腹瀉，身體虛弱，食慾不振，幾乎要死了，這是脾腎俱虛的表現。使用四神丸和十全大補湯後康復。但是因為消化功能差，肢體倦怠，又使用補中益氣湯後恢復健康。
一位婦女懷孕五個月時患上痢疾，一天腹瀉多次，小腹墜痛，發熱怕冷，使用六君子湯配上香連丸，服用兩次就漸漸好轉。繼續使用之前的藥方配上四神丸，服用四次就完全康復。到了七個月，她變得懶惰嗜睡，四肢無力，身體沉重，關節疼痛，口舌乾燥，食慾不振，大便稀軟，小便頻繁，怕冷，精神萎靡不振，這是肺和脾胃都虛弱，陽氣虛弱無法伸展的表現，使用升陽益胃湯後痊癒。
滑泄的治療
汪石山曾經治療一位產後滑泄的婦女，連水和米飯都吃不下，吃下去就立刻腹瀉，持續半個多月，大家都認為她很危險。有人使用五苓散和平胃散，但病情反而加重。汪石山診斷後，發現她的脈象虛弱無力。認為這是因為生產時過度勞累傷了脾胃，如果使用湯藥，反而會加重脾胃的濕氣，不適合。所以讓他用參苓白朮散，去掉砂仁，加上陳皮和肉豆蔻，用薑棗湯沖服，十幾天後就康復了。
產後腹瀉、惡露不盡的治療
如果產後腹瀉，同時惡露不盡，這是因為瘀血滲入大腸導致的腹瀉，腹瀉不止，排出青白色或黑色黏液。可以用荊芥，取四五穗，在碗內燒成灰，不要碰到油煙，加入麝香研磨，用熱水沖服。雖然藥物很普通，卻能治療大病。
產後腹瀉常用藥方
以下是一些治療產後腹瀉的藥方：
- 產後泄方: 茯苓、川芎、黃芩、白朮、乾薑、滑石、陳皮、炒芍藥，用水煎服。
- 調中湯: 高良薑、當歸、桂心、芍藥、附子（炮製）、川芎各一兩，甘草半兩，研磨成粗末，每次服用三錢，用水三碗煎至一碗，去渣後熱服。
調中湯只適合寒邪導致的腹瀉，如果是腸胃有熱的，應該使用黃連來治療，例如如金丸、香連丸等。如果是戊己丸、固腸丸、四神丸、五味子丸等，都是產後大便不實時必用的藥，這些藥方在雜病和之前的腹瀉篇都有詳細記載，這裡就不再贅述了。