《薛案辨疏》~ 卷下 (19)

1. 肝脾腎虧損頭目耳鼻等症

給事張禹功，目赤不明，服祛風散熱藥反畏明重聽，脈大而虛。此因勞心過度，飲食失節，以補中益氣加茯苓、棗仁、山藥、山萸、五味頓愈。又勞役復甚，用十全大補兼以前藥漸愈。即用補中益氣加前藥而痊。東垣云諸經脈絡，皆走於面而行空竅，其清氣散於目而為精，走於耳而為聽，若心煩事冗，飲食失節，脾胃虧損，心火太甚，百脈沸騰，邪害孔竅而失明矣。

況脾為諸陰之首，目為血脈之宗，脾虛是五臟之精氣皆為失所，若不理脾胃，不養神血，乃治標而不治本也。

疏曰：目赤不明，而服祛風散熱之藥，似亦有所宜也。即繼以畏明重聽，亦肝腎之陰血虛而有火也，竟以補中益氣升補脾肺氣分之劑，而加以補心酸收之品於本症，似不相合，且勞復而遽，用十全大補於本症，又相去甚遠，投之而痊者，憑於脈耳。

少宰李蒲汀，耳如蟬鳴，服四物湯，耳鳴益甚。此元氣虧損之症，五更服六味地黃丸，食前服補中益氣湯頓愈。此症若血虛而有火，用八珍加山梔、柴胡。氣虛而有火，四君加山梔、柴胡。若因怒就聾或鳴實，用小柴胡加芎、歸、山梔。虛用補中益氣加山梔。午前甚用四物加白朮、茯苓。久須用補中益氣。午後甚用地黃丸。

疏曰：耳如蟬鳴，固屬腎之症。而四物之劑，以之補水，亦不甚相遠。何至服之而鳴益甚耶？足以見補水補血，大相徑庭，而不可混也。且人徒知耳鳴為腎陰不足，而不知其有元氣虧損者甚多也。經雲頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃所主之病。蓋腸為肺之腑，胃為脾之腑，腑與臟同氣，而脾肺非元氣所主之地乎？經文炳炳，人自不讀耳。

夫頭象天，耳口鼻之繫於頭者，猶日月星辰之繫於大也，而所以不輕不墜，運行普照者，一氣之充升也，人同乎天亦猶是也。此補中益氣所以治頭痛耳鳴，九竅不利之症者，充升其不升之氣耳。然不可忘情於腎，以腎為元氣之根，而耳實為腎竅。

故此案於五更服六味地黃丸，所以壯腎於一陽，初動之時，且抑其虛火上炎之勢，於食前服補中益氣湯，所以補元氣於陽明，正旺之時，且助其升騰易上之勢，此欲升先降，補陽根陰之法也。若讀其諸法，而此症之靈變盡矣。

少司馬黎仰之南銀臺，時因怒耳鳴，吐痰作嘔不食，寒熱脅痛，用小柴胡合四物加山梔、陳皮、茯苓而瘥。

疏曰：以大概觀之肝經火也。然要知雖有怒傷肝之說，而其怒火之所發者，每從少陽膽經而來，少陽為相火故耳。古人所以治怒火，悉用小柴胡湯是也。然或有傷肝及臟之血者，故合四物補之，更乘所勝，而累及脾胃之氣者，故用茯苓、陳皮，同人參、甘草合四君補之。曰何以知其傷於肝也？以寒熱脅痛知之，何以知其累及脾胃也？以吐痰不食知之。

白話文：

肝脾腎虧損頭目耳鼻等症

張禹功先生目赤不明，服用祛風散熱藥後症狀反而加重，聽力減退，脈象洪大而虛弱。這是因為他操勞過度，飲食不節，導致身體虧損。後來使用補中益氣湯，並加入茯苓、棗仁、山藥、山茱萸、五味子等藥物，病情很快痊癒。之後再次勞累過度，服用十全大補湯及之前的藥物，也漸漸康復。最終使用補中益氣湯加之前的藥物，徹底痊癒。東垣先生說，所有經脈都循行於面部和體表孔竅，清氣散佈於眼睛而形成視力，流注於耳朵而形成聽力。如果心煩意亂，飲食不節，脾胃虛損，心火旺盛，就會導致百脈沸騰，邪氣侵犯孔竅而導致失明。

況且脾胃是陰氣的根本，眼睛是血脈的中心，脾虛則五臟的精氣都失去依託。如果不調理脾胃，不滋養精血，只能治標而不能治本。

對於張先生的病例，服用祛風散熱藥似乎也有一定的道理。但後來出現畏光、聽力減退的症狀，顯示肝腎陰血虛弱且有內火。用補中益氣湯升補脾肺之氣，再加入補心安神斂陰的藥物，似乎不太相符。再次勞累後，又使用十全大補湯，更是差距甚遠。然而卻能痊癒，是因為根據脈象用藥的緣故。

李蒲汀先生耳鳴如蟬鳴，服用四物湯後耳鳴加重。這是元氣虧損的症狀。服用六味地黃丸（五更服用）和補中益氣湯（飯前服用）後，病情很快痊癒。如果血虛兼有內火，則使用八珍湯加山梔子、柴胡；氣虛兼有內火，則使用四君子湯加山梔子、柴胡；如果是因發怒而致聾或耳鳴，則使用小柴胡湯加川芎、當歸、山梔子；虛證則使用補中益氣湯加山梔子；午前症狀加重則使用四物湯加白朮、茯苓；久病則需使用補中益氣湯；午後症狀加重則使用六味地黃丸。

對於李先生的病例，耳鳴本屬腎臟疾病，而四物湯補益血液，似乎也並非完全不相符。為何服用後耳鳴加重呢？足以說明補益血液和補益腎水是截然不同的，不可混淆。人們只知道耳鳴是腎陰不足，卻不知道很多情況是因為元氣虧損。經書記載：「頭痛耳鳴，九竅不利，皆腸胃所主之病。」因為腸為肺之腑，胃為脾之腑，腑與臟同氣，而脾肺正是元氣所布之地。經書記載得清清楚楚，只是人們自己不去研讀罷了。

頭部就像天，耳、口、鼻等器官都依附於頭部，就像日月星辰依附於天空一樣。頭部之所以能穩固不墜，周身運行，是因為元氣充盈上升。人體也如同天體一樣。所以補中益氣湯能治療頭痛耳鳴、九竅不利，是因為它能充補上升之氣。但也不能忽略腎臟的作用，因為腎臟是元氣的根本，而耳朵是腎臟的竅穴。

所以這個病例，在五更服用六味地黃丸，以壯腎氣於一陽初動之時，並抑制虛火上炎；飯前服用補中益氣湯，以補益元氣於陽明正旺之時，並幫助元氣上升。這是先降後升，補益腎陰以固本的治療方法。如果能理解這些方法，就能掌握這個病例的精髓。

黎仰之先生因發怒而耳鳴，伴有嘔吐、不食、寒熱、脅痛，使用小柴胡湯合四物湯，再加山梔子、陳皮、茯苓而痊癒。

對於黎先生的病例，總體來看是肝經有火。但是要知道，雖然有「怒傷肝」的說法，但怒火往往來自少陽膽經，少陽為相火。古人治療怒火，都使用小柴胡湯。但如果傷及肝臟的血液，則需要加入四物湯補益；如果累及脾胃之氣，則需要加入茯苓、陳皮，與人參、甘草合用，如同四君子湯一樣。為何知道他傷及肝臟呢？因為有寒熱脅痛；為何知道他累及脾胃呢？因為有嘔吐不食。