《薛案辨疏》~ 卷下 (10)

1. 脾肺虧損咳嗽痰喘等症

而其出也，必淋漓而不斷。今曰如湧，非淋漓可知，當溫補之者也。故見如是症不必色脈為據，即應留意在虛寒一路，更何論咳嗽發熱，胸滿躁渴等症，疑為不可溫補也。

一婦人不得於姑，患胸膈不利，飲食無味，此脾肺俱傷，痰鬱於中，先用歸脾湯加山梔、撫芎、貝母、桔梗，諸症漸愈。後以六君加芎、歸、桔梗。間服全愈。

疏曰：此案云患咳者，乾咳而無痰也。丹溪云咳而無痰者，此係火鬱之症，乃痰鬱火邪在中，用桔梗以開之下，用補陰降火不已，則成勞。此為不得志者有之。今此案云：不得於姑，豈非不得志者乎？以丹溪法論，治當先用開提之品，繼用補陰降火之藥，參、耆、術等似未可用。而先生先用歸脾加味者，誠可見其脾肺俱傷也。

夫歸脾治鬱結傷心脾之方，未嘗言及於肺。然鬱結既能傷心脾，何不能傷脾肺？歸脾既能治心脾，何不能治脾肺耶？且其所以加山梔、撫芎、貝母、桔梗者，山梔即寓降火之意，撫芎即寓散郁之意，貝母即寓清痰之意，桔梗即寓開提之意，標本兼治法也。後以六君加芎、歸，亦氣血兩補而兼消痰之劑，更加桔梗，仍不忘開提意耳。

獨始終不用補陰之品，是先生之獨見也。予曾治一婦人，患乾咳嗽而兼泄瀉。先用異功散而泄瀉。繼用逍遙散而乾咳痊。一醫用滋陰之品，內熟地五錢，一劑而兩症俱劇，瀉劇則咳亦劇。余仍用前藥不應，乃以異功散內白朮三錢，陳皮易橘紅加蘇梗一錢，桔梗二錢，兩劑而愈。

四劑而痊。是知此症多不利於補陰降火也。蓋不得志而至於鬱結者，其氣多陷，補陰降火則其氣更陷矣。宜增其劇也，然此是治脾肺氣虛所致者，然而若因陰虛火燥及血虛火鬱所致者，則補陰降火之法，仍不可廢。《原病式》曰：瘦者腠理疏通而多汗泄，血液衰少，而為燥熱。

故多勞嗽之疾也。又《醫貫》曰：有一等乾咳嗽者，極難治，此係火鬱之症，乃痰鬱其火邪在中，用逍遙散以開之下，用補陰之劑，此陰血虛而火鬱治法也。

一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，夜間喘急不寐，余謂早間多痰乃脾虛，飲食所化，夜間喘急，乃肺金陰火上衝，遂用補中益氣加麥冬、五味而愈。

疏曰：早間正脾胃空虛之時，故凡病發於此時，皆作氣分主治。不特咳嗽吐痰為然也。夜間正陰經行度之時，故凡病發於此時，皆作陰分主治。不特喘急不寐為然也。況痰屬飲食所化，非脾虛不化也。而早間又飲食正化之後，乘虛而動，能不吐痰乎？喘屬陰火上衝，非陰虛不沖也。

而夜間又陰火正沖之候，乘虛而上，能不喘急乎？但補中益氣湯在咳嗽者，恆畏用之，而在喘急，又恆忌用之。不知脾肺虛者，非補中不愈，加麥冬、五味則升者，不致驟升，而無犯。於喘急之畏忌，且能斂降陰火，正合其宜也。或曰陰火上衝，何不兼用六味。曰此案咳嗽吐痰喘急，大概脾肺氣虛為重，不宜於六味之沉降也。

白話文：

脾肺虧損咳嗽痰喘等症

咳嗽痰喘等症，若症狀持續不斷，如同泉湧般涌出，而非淅淅瀝瀝的，應當採取溫補的方法治療。因此，遇到這種情況，不必拘泥於面色和脈象，應當著重考慮虛寒的情況。即使出現咳嗽發熱、胸悶煩渴等症狀，也不一定就表示不能溫補。

一位婦女與婆婆關係不好，導致胸膈不舒暢，飲食無味，這是脾肺都受損傷，痰氣鬱結在體內。首先使用歸脾湯，加入山梔子、川芎、貝母、桔梗，諸症逐漸好轉。之後改用六君子湯，再加入川芎、當歸、桔梗，間歇服用，最終痊癒。

文中提到患者咳嗽，但為乾咳無痰。丹溪先生認為乾咳無痰是火鬱之症，是痰火鬱結在體內，應當用桔梗開通下焦，但若只補陰降火而不疏通，則會導致勞損。這種情況多見於鬱鬱寡歡之人。文中所述婦女與婆婆不和，豈非就是鬱鬱寡歡？若依據丹溪先生的理論，治療應當先用開通之藥，然後再用補陰降火之藥，參、耆、術等藥物似乎不宜使用。而文中醫生卻首先使用歸脾湯加味，可見其已診斷出脾肺俱傷。

歸脾湯用於治療鬱結傷及心脾，並未提及肺。但鬱結既然能傷及心脾，為何不能傷及脾肺？歸脾湯既然能治心脾，為何不能治脾肺？而且加入山梔子、川芎、貝母、桔梗，山梔子有降火作用，川芎有行氣散瘀作用，貝母有清痰作用，桔梗有宣通氣機作用，這是標本兼治的方法。後來改用六君子湯加川芎、當歸，也是氣血雙補兼消痰的藥方，再加桔梗，仍然不忘疏通氣機。

始終沒有使用補陰的藥物，這是醫生獨到的見解。我曾經治療一位婦女，患有乾咳兼泄瀉。先用異功散治療泄瀉，然後用逍遙散治療乾咳，痊癒。一位醫生使用了滋陰的藥物，熟地黃用五錢，一劑藥下去，兩種症狀都加重了，泄瀉加重，咳嗽也加重了。我仍然使用之前的藥物，無效，於是就在異功散中加入白朮三錢，用橘紅代替陳皮，並加入蘇梗一錢、桔梗二錢，兩劑藥就痊癒了。

四劑藥就痊癒了。由此可知，這種病症多半不宜使用補陰降火的方法。因為由於鬱結而導致氣機阻滯的人，其氣機多已下陷，再用補陰降火的方法，則氣機更陷，病情會加重。然而，這是治療脾肺氣虛所致的，但如果是陰虛火燥或血虛火鬱導致的，則補陰降火的方法仍然不可廢棄。《原病式》中說：瘦弱的人腠理疏鬆，容易出汗，血液不足，容易出現燥熱，所以容易患上咳嗽疾病。《醫貫》中也說：有一種乾咳很難治癒，這是火鬱之症，是痰火鬱結在體內，應當用逍遙散疏通下焦，再用補陰的藥物，這是陰血虛火鬱的治療方法。

一位婦女咳嗽，早上吐痰很多，晚上喘息難眠。我認為早上吐痰多是脾虛，飲食消化不良；晚上喘息是肺金陰虛，陰火上逆，於是使用補中益氣湯，再加麥冬、五味子，很快就痊癒了。

早上是脾胃虛弱的時候，所以凡是這個時候發病的，都應當從氣分入手治療，不只是咳嗽吐痰如此。晚上是陰經運行的時候，所以凡是這個時候發病的，都應當從陰分入手治療，不只是喘息難眠如此。痰是飲食所化的，不是脾虛就不能化，早上又是飲食消化之後，乘虛而動，能不吐痰嗎？喘是陰火上逆，不是陰虛就不會上逆，晚上又是陰火上逆的時候，乘虛而上，能不喘息嗎？但是補中益氣湯用於治療咳嗽，通常都擔心使用，用於治療喘息，也通常都忌諱使用。不知道脾肺虛弱的人，不用補中益氣湯就不能痊癒，加上麥冬、五味子，則上升之氣不會驟然上升，而不會犯忌諱。對於喘息的忌諱，又能斂降陰火，正合適宜。有人問：陰火上逆，為何不兼用六味地黃丸？因為這個病例咳嗽吐痰喘息，主要是脾肺氣虛，不宜使用六味地黃丸的沉降之性。