《薛案辨疏》~ 卷下 (4)

1. 脾胃虧損瘧疾寒熱等症

一婦人勞役，停食患瘧。或用消導止截，飲食少思，體瘦腹脹。余以補中益氣倍用參、耆、歸、朮、甘草，加茯苓、半夏各一錢五分，炮姜五錢，一劑頓安。又以前藥，炮姜用一錢，不數劑，元氣復而全愈。

疏曰：此案當以勞役二字為主；夫人既勞役，則其脾胃之氣已虛矣。停食患瘧，雖為邪氣有餘，然本實先撥。何可不顧其本。細詳此案與前案同是誤服藥餌，以致食少腹脹之症，用藥亦頗同。而此案溫補之勢更數倍於前案，要知亦以勞役二字為病之本，治病者豈可不審病人之勞逸乎？

一婦人飲食後，因怒患瘧，嘔吐。用藿香正氣散二劑而愈，後復怒，痰甚多，狂言熱熾，胸肋脹痛，手按稍止，脈洪大無倫，按之微細，此屬肝脾二經血虛，以加味逍遙散加熟地、川芎，二劑脈症頓退。再用十全大補而安。此症若用疏通之劑，是犯虛虛之戒矣。

疏曰：此案之用藿香正氣散以治瘧者，因於嘔吐也。然瘧而嘔吐，未始非少陽經症，小柴胡湯是對症之方，況因怒而患瘧，更為允當，何以不用耶？不知在飲食後，因怒而患，則雖肝氣當理而飲食更當消也。藿香正氣散既能理肝氣，復能消飲食，既能止嘔吐，復能散瘧邪。較之小柴胡湯，但能入少陽以治少陽瘧邪，止嘔吐理肝氣，而不能入陽明並消飲食也。

至於後復怒，吐痰甚多，狂言熱熾而論，似乎陽明之實火旺也。仍前而來，豈非從陽明之經入陽明腑乎？然以胸肋脹痛，手按稍止而論，則確乎肝脾二臟之血俱虛也。故用加味逍遙散補正清邪入肝脾之劑，又加熟地、川芎合四物湯，重補其血耳。然以脈之洪大無倫，按之微細而論，則似乎脾肺之氣虛，或肝腎之陰虛也。

所當用者，補中、六味也，而何以不用哉？豈以狂言熱熾之症，不屬於肺，不屬於腎，而必屬於肝脾乎？故不從補陰而必從補血乎。抑以狂言熱熾之症從瘧後來者，為其肝脾尚有餘邪未盡乎。故不用補中，不用六味，而必用逍遙乎，噫！微矣！此案有探其本而不顧其表，得其虛而不顧其實之妙。

蓋前症之所當急治者，自然以因怒患瘧為主，其病在肝，而不知飲食後得之，則其病在胃，去其飲食，散其風寒，而諸病自已。是本在飲食，而標在瘧疾也。後症之所當急治者，自然以狂言熱熾為主，其病在胃，而不知後復怒得之，則其病仍在肝，散其怒氣，補其肝脾。肝氣和則胸肋脹痛自愈矣。

至於脈洪大無倫，重按微細，雖屬血虛，然純補血則陽氣不充，所以用十全大補善其後也。

白話文：

脾胃虧損瘧疾寒熱等症

一位婦女因勞累過度，飲食不規律而患上瘧疾。曾服用消導止瀉的藥物，導致食慾不振、腹部脹滿，身體消瘦。我用補中益氣湯加倍劑量的黨參、黃耆、當歸、白朮、甘草，並加入茯苓、半夏各一錢五分，炮薑五錢，一劑就見效。之後再用之前的藥方，炮薑用量減至一錢，服藥幾劑後，元氣恢復，痊癒。

說明：此案例應以“勞役”二字為關鍵。婦女因勞累過度，脾胃之氣已虛弱。雖然患瘧疾是外邪入侵，但根本原因在於脾胃虛弱。治療時怎能不顧及根本？仔細分析，此案例與之前的案例一樣，都是因誤服藥物導致食慾不振、腹部脹滿，用藥也頗為相似。但此案例溫補的力度遠大於之前的案例，關鍵在於“勞役”是致病的根本原因。治療疾病時，怎能不仔細考慮病人的勞逸情況呢？

一位婦女飲食後，因生氣而患上瘧疾，並伴有嘔吐。用藿香正氣散兩劑後痊癒。後來再次生氣，痰多，胡言亂語，發熱，胸肋脹痛，按壓稍有緩解，脈象洪大異常，用力按壓則脈搏微細。這屬於肝脾二經血虛，於是使用加味逍遙散並加入熟地、川芎，兩劑後脈症明顯好轉。之後再服用十全大補湯而痊癒。如果一開始就使用疏通的藥物，則違反了虛虛之戒。

說明：此案例使用藿香正氣散治療瘧疾，是因為伴有嘔吐。然而，瘧疾伴有嘔吐，未必不是少陽經的症狀，小柴胡湯才是對症之方，尤其是在因生氣而患瘧疾的情況下，更應使用小柴胡湯，為什麼不用呢？不知在飲食後，因生氣而患病，即使肝氣鬱滯，但飲食也應消化。藿香正氣散既能疏理肝氣，又能消導飲食，既能止嘔吐，又能散瘧邪。與小柴胡湯相比，小柴胡湯只能入少陽經治療少陽經的瘧疾，止嘔吐和疏理肝氣，卻不能入陽明經和消導飲食。

至於後來再次生氣，痰多，胡言亂語，發熱，看起來像是陽明經實火旺盛。從之前的症狀發展至此，是否從陽明經發展到陽明腑呢？然而，從胸肋脹痛，按壓稍有緩解來看，確實是肝脾二臟血虛。因此使用加味逍遙散補益肝脾，並加入熟地、川芎，相當於四物湯，加強補血的作用。但是從脈象洪大異常，用力按壓則脈搏微細來看，似乎是脾肺之氣虛，或者肝腎陰虛。

應該使用補中益氣湯或六味地黃丸，為什麼不用呢？難道是因為胡言亂語、發熱的症狀，不屬於肺，不屬於腎，而一定要歸屬於肝脾嗎？所以不從補陰而一定要從補血嗎？抑或是因為胡言亂語、發熱的症狀是瘧疾之後發生的，是因為肝脾還有餘邪未盡嗎？所以不用補中益氣湯，不用六味地黃丸，而一定要用逍遙散呢？唉！微妙啊！此案例善於探究病根而不顧表面症狀，抓住虛弱之本而不顧實證之表，妙哉！

前一種症狀，當務之急是治療因生氣而患瘧疾，病在於肝，卻不知道是在飲食後發病的，病在於胃，去除飲食，散去風寒，疾病自然會好轉。根本原因在飲食，而表現在瘧疾上。後一種症狀，當務之急是治療胡言亂語、發熱，病在於胃，卻不知道是在再次生氣後發生的，病仍在肝，疏理肝氣，補益肝脾。肝氣平和，胸肋脹痛自然會痊癒。

至於脈象洪大異常，用力按壓則脈搏微細，雖然屬於血虛，但單純補血則陽氣不足，所以用十全大補湯來調養後續。