《古今醫案按選》~ 卷一 (7)

1. 痢

葉先生名儀，嘗與丹溪俱從白雲許先生學，其記病云：歲癸酉秋八月，余病滯下，痛作絕不飲食，既而困憊不能起床，乃以衽席及薦闕其中而聽其自下焉。時朱彥修氏客城中，以友生之好，日過視余，飲余藥，但日服而病日增，朋遊譁然議之，彥修弗顧也。浹旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟亙晝夜。

私自虞，與二子訣，二子哭，道路相傳，謂余死矣。彥修聞之曰：籲！此必傳者之妄也，翼日天甫明，來視餘脈，煮小承氣湯飲余，藥下咽，覺所苦者自上下，凡一再行，意冷然。越日遂進粥，漸愈。朋遊因問彥修治法，答曰：前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白，此由平素與人接言多，多言者中氣虛。又其人務竟已事，恆失之飢而傷之飽，傷於飽其流為積，積之久為此證。

白話文：

葉先生名為儀，曾經和丹溪一起拜白雲許先生為師學習醫術。他記錄自己的病症說：癸酉年（公元1373年）秋季八月，我患了腸胃積滯，疼痛難忍，完全無法飲食。之後，我感到虛弱無力，連起身都困難，只能用被子、席子和墊子將我支撐起來，任由病情發展。當時，朱彥修先生正住在城裡，因為是朋友，每天都來看望我，並給我服藥。可是，每天服藥，病情卻越來越嚴重，朋友們紛紛議論，彥修卻毫不理會。

十天後，病情更加嚴重，痰堵住喉嚨，像棉花一樣，我整日整夜地呻吟，痛苦不堪。

我暗自感到絕望，跟兩個兒子訣別。兩個兒子痛哭流涕，消息傳開，大家都以為我快要死了。彥修聽到後說：「唉！這一定是傳言，不實之詞！」第二天一大早，他就來探望我，診脈後，煎了一劑小承氣湯給我喝。藥下咽後，我感到積滯之物從上到下排出，前後排泄兩次，身體感到非常舒服。第二天，我就能喝粥，慢慢地恢復健康了。

朋友們就問彥修治療方法，彥修回答說：「之前診脈時，發現氣口脈虛，雖然身體看起來很壯實，但臉色發黃，略帶蒼白。這是因為他平時說話太多，多言傷氣，導致中氣虛弱。而且，他做事過於勞累，經常飢餓而飽食，飽食傷脾，久而久之，就形成了積滯，最終導致了這次的疾病。」

夫滯下之病，謂宜去其舊而新自圖，而我顧投以參、朮、陳皮、芍藥等補劑十餘帖，安得不日以劇，然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉！故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。眾乃斂衽而服。

俞按：此與許學士治傷寒太陽病，因尺脈不應，用黃耆建中同法。（見江選。）彼先補而後散，此先補而後攻。但二公把握得定，故嫌疑不避。設麻黃、承氣之用於後者不能愈病，則人之歸咎難辭，而醫之用藥無路矣。

雄按：此治飢飽勞傷之虛痢，故可先補而後攻，況其所謂補者，參、術之中，仍佐陳皮、芍藥以調氣破滯，並非後人之重濁蠻補藥也。設暑熱滯下，雖屬虛人，必急去其邪，以存陰液，（楊曰：此層尤宜知。）不可輒援此案為例也。而世人未悟其理，不辨何因，率引「養正積自除」之語，以售其溫補之術，病家誤信，貽害無窮，可哀也已。

白話文：

治療腹瀉的病症，應該先去除舊有的病邪，讓身體自然恢復，但我卻用人蔘、白朮、陳皮、芍藥等補藥治療十多帖，怎麼可能不加重病情呢？然而，如果不連續補上十天，又怎麼能抵得上兩帖承氣湯呢？所以應該先補完胃氣的損傷，然後再清除積滯，這樣就能立刻見效。大家听了都纷纷点头表示同意。

繆仲淳治一少年貴介，暑月出外，飲食失宜，兼以暑熱，遂患滯下。途次無藥，痢偶自止，歸家腹痛不已，遍嘗諸醫之藥，藥入口，痛愈甚，亦不思食。繆視之曰：此濕熱耳。其父曰：醫亦以濕熱治之而轉劇。繆問投何藥，曰：蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。繆曰：誤也。（楊曰：此可與上條對參。

）術性溫而燥，善閉氣，郎君陰虛人也，尤非所宜。（雄按：此昔人未發之旨，今世之體質如是者多，醫者不可不知也。）乃以滑石一兩為細末，以牡丹皮汁煮之，別以芍藥五錢，炙甘草二錢，炒黑乾薑五分，煎調滑石末服之，須臾小便如注，痛立止。

白話文：

繆仲淳曾醫治一位年輕的貴公子，這位公子在炎炎夏日外出時，飲食不當，加上暑熱，導致腹瀉。途中沒有藥物，腹瀉自行停止，但回家後腹部疼痛難忍。他遍尋名醫，服藥後疼痛加劇，而且食慾不振。繆仲淳診視後說：「這是濕熱引起的。」公子的父親說：「醫生也說這是濕熱，用藥後卻更嚴重了。」繆仲淳問：「醫生開了什麼藥？」公子的父親回答：「蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。」繆仲淳說：「錯了！這些藥性溫燥，容易閉塞氣機，公子體質屬於陰虛，更不適合服用。」（楊氏注：這段文字可以與上一條對照參看。）

（雄氏注：這是古人未曾提及的精妙之處，如今體質如此的人很多，醫生們一定要知道。）繆仲淳便取滑石一兩研磨成細末，用牡丹皮汁煮沸，另取芍藥五錢、炙甘草二錢、炒黑乾薑五分，煎煮後加入滑石末服用。不久後，公子小便如注，腹痛立刻止住。

高果哉治丁清惠公予告在籍，患痢裡急後重，白積兼鮮血，晝夜十餘次，飲食減少，兩尺脈似有似無，兩寸關弦數，小便短少，眾醫皆以望八高齡，當憑尺脈以投溫補。高獨謂稟賦素厚，宜從寸關而用清理，遂進黃芩、白芍、厚朴、檳榔、甘草、陳皮、阿膠、滑石、槐花、木香四五劑全愈。

俞按：此必兼有實證可據，及神氣不衰以斷之也。

張路玉治春榜陳穎雍，暑月自都門歸，抵家即患痢疾。半月以來，攻克不效，遂噤口，粒米不入。且因在京久食煤火，肩背發毒，不赤不疼，陷伏不起，發呃神昏，勢日瀕危，內外醫科互相推諉，乃延石頑診之。六脈弦細欲絕，面有戴陽之色，所下瘀晦如爛魚腸腦，證雖危殆，幸脈無旺氣，氣無喘促，體無躁擾，可進溫補，但得溫補而癰腫焮發，便可無虞。遂疏保元湯，每服人參三錢，生耆二錢，甘草、肉桂各一錢，伏龍肝湯代水煎服。

白話文：

高果哉医治丁清惠公告假在家，患了痢疾，里急后重，白痢并带鲜血，昼夜十余次，饮食减少，两尺脉似有似无，两寸关弦数，小便短少，众医都认为他年事已高，应该根据尺脉投用温补药。高果哉却认为他身体底子好，应该从寸关脉入手清热利湿，于是用黄芩、白芍、厚朴、槟榔、甘草、陈皮、阿胶、滑石、槐花、木香等药，四五剂便痊愈了。

俞氏评论说：这必定是兼有实证可以依据，以及神气不衰才能断定下来的。

张路玉医治春榜陈颖雍，他在夏季从都城回来，到家后就患了痢疾。半个月以来，治疗无效，而且他开始不说话，一点米饭都吃不下。再加上他在京城长期食用煤火，肩背上生了毒疮，不红不痛，陷下去没有凸起，还打呃、神志昏迷，情况一天比一天危急，内外科医生互相推诿，便请石顽诊治。六脉弦细欲绝，面容带着阳气衰竭的颜色，所排泄的粪便像烂鱼肠脑一样，虽然病情危殆，但幸运的是脉象没有旺盛的气，呼吸没有喘促，身体没有烦躁不安，可以进温补药，只要温补药能使痈肿发出来，就可以无虞。于是他开出保元汤，每服人参三钱，生黄芪二钱，甘草、肉桂各一钱，用伏龙肝汤代替水煎服。

一服粥飲稍進，二服後重稍輕，三服癰毒賁起，另延瘍科敷治其外，確守前方，又十餘服而安。前後未嘗更易一味也。

雄按：癰毒滯下可用溫補者，必見此等脈證，才為合法，然不多覯也，而醫者亦不可不知有此法。設不辨其脈證，但崇景岳，動輒溫補，殺人以刃與藥，有以異乎？

孫見心治張玉堂，秋間下痢膿血，晝夜百餘次，裡急後重，前醫見脈歇止，謂因積滯所致，用檳、樸、青皮、枳殼、木香等。孫診之，脈弦洪而數，或一二至，或三四至，或五六至輒一止，曰：毒及少陰矣，當急顧其陽明。（楊曰：用藥與此語不相照顧。）用生熟地各一兩，（楊曰：嫌膩滯。

白話文：

喝下一碗粥後稍有好轉，喝下第二碗後病情略微減輕，喝下第三碗後，癰毒突然冒出，另外請外科醫生在外敷治療，繼續服用之前藥方，十多碗後病情穩定。前後一直沒有更改藥方。

這類因癰毒停滯在下方而可以用溫補方法治療的病症，必須出現這些脈象才合乎治療原則，但並不常見，醫生也不可不知這種治療方法。假如辨別不出脈象，只一味崇拜景岳，動輒使用溫補藥物，就如同用刀殺人一樣，有什麼不同？

孫見心醫治張玉堂，秋季患下痢膿血，一天一百多次，裡急後重，前一位醫生診脈後認為是積滯導致，用了檳榔、樸樹皮、青皮、枳殼、木香等藥。孫見心診脈後發現脈象弦洪而數，有時一兩次，有時三四次，有時五六次後就停止，他說：毒素已經侵犯到少陰，要趕快顧及陽明。 （楊氏評論：用藥和這段話不符合。） 用生熟地各一兩。（楊氏評論：擔心太膩滯。）

）歸、芍、丹皮、黃連各三錢，（楊曰：得效在此。）甘草五分。群疑陰藥太重，恐飽悶增劇，然服二帖，次數尚頻，急重已除，脈之洪數亦減，至數相續，仍用前方，病去大半。又次日去生地、黃連，加參、朮、茯苓、山藥，（楊曰：加減俱不如法。）飲食大進，午後弦脈亦減，而至數復有止狀，或駭曰：病退而脈復變，防其加重。

孫曰：無妨也。歇止者，即古代結促之俗名耳。若沖氣中絕，臟脈自見者危，今此證歇至，本以毒盛壅遏隧道，陰精不承，故一二至，或三四至，或五六至而止也。經曰：數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。今余去陰藥過甚，進陽藥太驟，（楊曰：自供缺失。）中髒得補，則木土和而胃氣安，故飲食進而毒尚未盡者，亦隨壯氣而旺，故復有止狀也。

白話文：

將歸、芍、丹皮、黃連各三錢，甘草五分，一起煎服。服用兩帖後，病人嘔吐的次數減少，脈搏的跳動也變得緩慢而有規律，病情已有很大改善。之後，再將生地、黃連去掉，加入參、朮、茯苓、山藥，繼續服用。病人食慾大增，下午的脈搏跳動也減弱，並且出現停頓的現象，有人因此擔心病情會加重。

孫思邈認為不用擔心，脈搏停頓是正常現象，古代稱為「結促」。如果出現「沖氣中絕，臟脈自見」的情況才危險，而現在病人只是脈搏停頓，是因為體內毒素積聚，阻礙了氣血流通，所以才會出現脈搏跳動一、二下或三、四下或五、六下就停頓的情況。醫書上說「數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血」，也就是說，脈搏跳動時停時續，代表病邪侵犯了陽氣。現在病人已經減掉了過多的陰藥，又過快地增加了陽藥，因此身體得到了補益，脾胃功能也恢復正常，所以食慾大增。但是體內的毒素還沒有完全排出，隨著身體的恢復而有所活躍，所以脈搏才會出現停頓的情況。

於方中仍加生地、黃連即平矣。果驗。

俞按：洪數而歇止，是為邪壅，若細澀無神而歇止，則為沖氣中絕矣，斷不可治。

嘉善一嫗常便血，時發時止，至五旬外，夏月便鮮血，裡急後重，時或不禁，脈軟不數，用五苓、建中轉甚。因向宜涼血藥，仍用四物加槐、榆、楂、曲亦無效。葉天士以用生蒼朮、生厚朴、炒橘皮、炙甘草、雞膍胵、砂仁殼、丁香柄丸服全愈。又有一童子患久痢，葉亦用此方而愈。

人不解其故。俞惺齋云：此方名醉鄉玉屑，治小兒食瓜果致痢久不愈者，見徐春甫《醫統》。

白話文：

在藥方中加入生地、黃連，就能使病情平復。效果很明顯。

俞氏註解：脈搏跳動次數很多但突然停止，這是邪氣壅塞所致。如果脈搏細小微弱，沒有力氣，而且突然停止，那就是沖氣中絕，是無法治療的。

嘉善有一位老婦，經常便血，時發時止，到五十多歲的時候，夏季便血更加頻繁，排便時肛門急迫，排便後有墜脹感，有時甚至忍不住，脈象軟弱，跳動次數不多。服用五苓散、建中湯反而病情加重。考慮到應該用涼血藥物，於是又用了四物湯加上槐花、榆皮、山楂、麥芽，但仍然沒有效果。葉天士用生蒼朮、生厚朴、炒橘皮、炙甘草、雞內金、砂仁殼、丁香柄製成丸劑服用，結果痊癒了。還有一個小男孩患了久痢，葉天士也用這個藥方治好了。

人們不明白其中的道理。俞惺齋說：這個藥方叫做「醉鄉玉屑」，專門治療小兒因食用瓜果導致的久痢，這個藥方見於徐春甫的《醫統》。