《古今醫案按選》~ 卷一 (6)

1. 傷寒

（此可與王宇泰案合觀之。）又治一婦，熱入血室後發斑點，以小柴胡湯加生地獲愈。又治一人，身熱發斑，胃有停滯，脹悶不堪，用枳樸消導藥而斑出熱退。

俞按：閱抱奇數案，益信朱奉議所云：凡見斑不可專以斑治，須察脈之浮沉，病之虛實，而分別用藥。真至言也。

俞惺齋治葉念劬身熱發斑不透，群用提斑藥無效，俞見其吐涎不已，手足軟不能動，脈大無力，是內傷發斑，用補中益氣湯而愈。又治張素安室，身熱足冷，目腫便溏，發斑不透，脈沉細無力，乃陰證發斑，用真武湯加人參而愈。此效法海藏與《準繩》之治法也。雖然，舌不燥，神不昏，故可用溫補耳。

若夏秋時行疫病，又多以大黃速下之而斑出者，蓋內邪之壅塞得通而斑出，（雄按：初治得法，邪不壅塞則不發斑。）與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出，同一理也。（雄按：初治不誤，何致發斑？不必溫補鼓舞矣。楊曰：語語精當，而孟英注語尤精。）又生平見藍斑二人，一則脈細神昏，辭不治。

其藍斑之大者如棋子，發爛而死。（雄按：此即玳瑁瘟也。）一女人藍斑色如翠羽，咯血齒衄，舌紅不幹，神不昏，猶可扶而登圊，用犀角地黃湯，間以大黃微下之，後竟愈。

呂滄洲治張息軒案。

俞按：此條以傷寒而變腸癰，雖不多見，亦不可不知。觀其所告之言，兩句出仲景《傷寒論》，兩句出高陽生《脈訣》，因思自明以前皆用此訣，何近賢之痛詆不堪耶！

又治一婦傷寒陰隔陽證案。

俞按：此為陰盛隔陽，亦曰下寒上熱。呂翁以寒藥裹熱藥，與熱藥冷服義同，其理精矣。然閱各家醫案，能識此證者亦不少。至如陰中伏陽，則惟有許學士用破陰丹一案，此與陰隔陽用參附者似是而非，從古無人論及，可不謂發仲景之未發哉！

陶尚文治一人，傷寒四五日，吐血不止案。

俞按：經文衄字，向來止作鼻衄解，不知吐血為內衄，仲景原不鑿定鼻衄也，故活書不可死看。但麻黃湯雖為太陽經正藥，苟非其時、非其經、非其人之質足以當之，鮮不為害，未可輕試也。（楊曰：凡藥與病相違，皆能為患，不獨麻黃為然。）懷抱奇云：一醫者素自負，秋月感寒，自以麻黃湯二劑飲之，目赤唇焦，裸體不顧，遂成壞證。一藥客感冒風寒，用麻黃五錢服之，吐血不止而死。

此二證亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之，終不挽回，可不鑑哉！

楊曰：余見傷寒多矣。當邪在太陽時，用麻黃一啜即解，其效甚神。但從未有用至一錢外者，且不須與桂枝同用，若非其經、非其人，誠有如俞氏所云者。曾見一溫病誤服麻黃，兩頤暴腫，竟潰爛而死，可畏也。

懷抱奇治一人，積勞後感寒發熱，醫者好用古方，竟以麻黃湯進，目赤鼻衄，痰中帶血，繼以小柴胡湯，舌乾乏津。懷診之，脈虛數無力，乃勞倦而兼陰虛候也。（楊曰：傷寒無虛數無力之脈。）設投熱藥，能不動血而竭其液耶？連進地黃湯三劑，血止，神尚未清，用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志，神雖安，舌仍不生津。

白話文：

傷寒

本文記載了多個傷寒病案及治療經驗。其中一個案例是婦女熱入血室後出現斑點，用小柴胡湯加生地黃治癒；另一個案例是患者身熱發斑，胃部停滯，用枳實等消導藥物後斑點消退，發熱也退下。

作者俞氏認為，治療發斑的疾病不能單純以斑點為治療目標，必須仔細觀察脈象的浮沉和病情虛實，再選擇藥物。他引述朱奉議的觀點，認為這是至理名言。

俞氏治療葉念劬的發斑不透的案例，因病人吐涎不止，手足無力，脈象虛弱，診斷為內傷導致發斑，用補中益氣湯治癒。他還治療張素安，其症狀為身熱足冷、目腫便溏、發斑不透、脈沉細無力，屬於陰證發斑，用真武湯加人參治癒。這些治療方法效法《傷寒論》和其它醫書。雖然舌苔不乾燥，精神也不昏迷，因此可以使用溫補的藥物。

夏秋季節流行疫病，常使用大黃快速瀉下使斑點出現，這是因為內邪壅塞得以疏通；而虛寒證則以溫補藥物鼓舞陽氣使斑點出現，原理相同。但如果初期治療得法，邪氣不會壅塞，則不會發斑；如果初期治療正確，就不會導致發斑，也就無需溫補鼓舞。

作者也記載了兩個藍斑病人的案例，一個脈象細弱，精神昏迷，最終不治；另一個病人藍斑顏色像翠羽，咯血、鼻出血，舌頭紅但不乾燥，精神尚可，用犀角地黃湯，間或用大黃輕瀉，最終痊癒。

呂滄洲治療張息軒的案例，作者俞氏認為此案例是傷寒演變成腸癰，雖然少見，但也必須了解。他指出治療方法中，兩句出自張仲景《傷寒論》，兩句出自高陽生《脈訣》，並感慨自明代以前都沿用此訣，為何近來賢者卻痛斥不堪。

文中還記載了治療一例傷寒陰隔陽證的病例，作者認為此為陰盛格陽，也就是下寒上熱。呂氏採用寒藥裹熱藥的方法，與熱藥冷服的道理相同，其理精妙。但作者也指出，許多醫案都能識別此證。至於陰中伏陽的證候，只有許學士用破陰丹的案例，與陰隔陽證使用參附子的方法似是而非，從古至今無人論及，可謂發揚了仲景醫學的未發之義。

陶尚文治療一例傷寒四五天，吐血不止的病例。作者指出，經文中“衄”字，向來只解釋為鼻出血，卻忽略了吐血也是內出血，張仲景並未限定為鼻出血，因此閱讀醫書不能死板。但麻黃湯雖是太陽經的常用藥，若非適宜的時機、經脈和體質，很容易造成傷害，不可輕易使用。

文中也引述了兩個因使用麻黃湯不當而導致嚴重後果的案例，一個是自負的醫生，用麻黃湯後目赤唇焦，最後病情惡化；另一個是藥客服用麻黃後吐血不止而死。這兩個案例都使用了黃連解毒湯、犀角地黃湯等藥物搶救，但最終都未能挽回。

楊氏認為，他見過許多傷寒病例，在邪氣在太陽經的時候，服用少量麻黃湯就能迅速見效。但從未用過超過一錢的劑量，而且不需要與桂枝同用。若非適宜的經脈和體質，就會像俞氏所說的那樣產生不良後果。他還見過一個溫病患者誤服麻黃，導致兩腮腫脹潰爛而死，十分可怕。

懷抱奇治療一個因積勞後感寒發熱的病人，醫生使用了麻黃湯，導致目赤鼻衄，痰中帶血，又用了小柴胡湯，舌頭乾燥無津液。懷抱奇診斷為勞倦兼陰虛，認為使用熱藥會耗傷津液，因此使用地黃湯，血止了，但精神仍未清醒，又用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志，精神雖然安靜了，但舌苔仍然乾燥無津。