《古今醫案按選》~ 卷一 (6)

1. 不食

俞東扶曰：因他病而不食者，不在此例。夫人身以胃氣為本，經年累月，粥飯全廢，似無不死者。然余曾見兩家閨女，皆十餘歲，皆無病，漸漸厭惡粥飯，每日略啖菱、慄、棗、橘、芝麻、落花生、薄脆豆腐乾之類，或飲酒一二杯，或腐漿數口而止，其父母甚憂之。余視其形色不變，起居如常，六脈均平，乃許以無事，亦不處方，後皆出嫁。

蓋穀肉果菜均以養生，去谷而猶存三項，與絕食者原不同也。

雄按：《星甫野語》云：吾師陸寅齋先生之配張孺人，病後忽辟穀，師精和扁術起家，而孺人之病不之識，閱十數年，孺人年六十餘，以壽終，此尤奇也。

2. 瘧

王宇泰治其外祖母，年八十餘，夏患瘧，諸舅以年高不堪再發，議欲截之。王曰：一劑而已，亦甚易，何必截乎！乃用柴胡、升麻、羌活、防風、葛根之甘辛氣清以升陽氣，使離於陰而寒自已，以知母、石膏、黃芩之苦甘寒引陰氣下降，使離於陽而熱自已；以豬苓之淡滲分利陰陽，使不得交併；以穿山甲引之；以甘草和之。果一劑而止。

俞按：《靈蘭要覽》載此方，治瘧屢效，又附隨證加減法，最為精當，是金壇得意之作也。李士材治程武修案，藍本於此，惟以白蔻仁換穿山甲，亦其善用藥處。

雄按：此案但言夏月患瘧，而不詳脈證，所用升散之藥五種，苦寒之藥三種，雖為金壇得意之作，余頗不以為然。後人不審題旨，輒鈔墨卷，貽誤良多。鄒潤安云：據金壇云：是使陰陽相離，非使邪與陰陽相離也。使邪與陰陽相離猶可言，人身陰陽，可使之相離乎？斯為先得我心。

余治門人張笏山之弟，瘧來痞悶欲死，以枳桔湯加柴、芩、橘、半，一飲而愈，是調其升降而使邪與陰陽相離也。

僧慎柔治淮安客，年三旬外，季夏患癉瘧，但熱不寒，連日發於午後，熱躁譫語，至次日天明才退。數日後忽腹痛，晝夜無間，勺水不進，呼號欲絕，遇瘧發時即厥去，醫治不效，求慎柔診之。脈弦細而軟，乃謂弦細為虛為暑，而軟為濕。蓋暑邪成瘧，濕熱乘虛內陷而腹痛。用酒炒白芍一兩，炙甘草一錢五分，水煎調下天水散五錢。一劑痛如失，次日瘧亦不發。

俞按：腹痛如是，遇瘧即厥，恐戊巳、天水未必勝任也。

雄按：濕熱乘虛內陷而腹痛，亦非戊巳所宜投。脈象弦細而軟，固屬暑濕，其腹痛，恐兼肝木凌脾，故此藥一劑即瘳也。

高果哉治張習可，五月間受微雨及風冷，遂患三瘧，瘧發於暮，熱甚於夜，至九月中，診得六脈虛數。此陰虛而暑入陰分，最難治。當先升舉其陽，用生地、川芎、歸、芍、炙草、知母、乾薑、乾葛、升、柴、薑、棗煎服。四劑後加首烏、人參。

又定丸方：首烏四兩，生地三兩，參、朮、當歸、龜板、豬苓、知母、黃芩、山楂各二兩，柴胡一兩六錢，牛膝一兩五錢，乾薑、穿山甲各一兩，甘草五錢，活鱉一個，入砂仁末二兩，煮取鱉肉，同藥搗勻烘乾，其骨亦炙為末加入，荷葉湯法丸，服完全愈。

雄按：此暑濕兼風冷之邪而入於營分也，故用此法治之而愈。其人雖屬陰虧，並非暑邪入陰，設是暑熱入於陰分，則升散燥烈之品皆為戈戟。高君治法雖神，立案尚覺顢頇，學者須加咀嚼也。

又治高文甫三瘧，有三月餘，用首烏、生地、當歸、白朮、知母、青皮、枳殼、升、柴、煅制穿山甲、薑、棗煎服。過瘧期三轉。第二次用生地一兩、老薑一兩。第三次用當歸一兩，姜皮一兩。第四次用白朮一兩，姜皮一兩。每帖加桃葉七瓣，三轉後檢不破荷葉烘燥為末，三白酒調服五錢。

又三轉，瘧漸止，但骨節腰膝疼痠，無力行走，腹上常熱，（老薑一兩之故耳。）乃用四物湯加首烏、枸杞、萸肉、杜仲、牛膝、白朮、甘草、虎骨、麥冬、五味、貝母、橘紅為末，活鱉一個煮取肉，搗藥烘乾，鱉甲骨俱炙燥為末加入，以酒蒸常山四兩，煎濃汁煮棗為丸，薑湯送下三四錢。

俞按：果哉乃王金壇之高弟，《準繩》序中所謂嘉善高生隱從余遊，因採取古今方論命高生次第錄之者是也。著有《醫林廣見》及《雜證》二書，又有醫案數卷，均未刊印，略選數條，以存吾邑之文獻云耳。

雄按：此條脈證俱不載明，不知瘧屬何因，難以垂訓。觀其用藥，似系瘧久邪入厥陰經者。然老薑用至每劑一兩，殊為可議。至用桃葉，則未免惑於世俗之論，尤可陋矣。

楊曰：瘧久則正虛邪亦衰，用滋陰而愈者有之。若參入升、柴、薑、棗，未免錯雜不倫，宜孟英議之也。

沈堯封治一張姓少年，春間患寒熱如瘧，始服發散，繼服養陰，已愈矣。越數日瘧又作，且兼白濁不止，服小柴胡加首烏、生地、丹皮、萆薢等不應。又數日，寒熱漸重，不能起坐，口渴煩躁，舌赤唇焦，服白虎湯而熱益甚，發暈昏沉幾死，熱氣衝開二三尺，兩目赤腫，目眵膠閉，舌紅且干，唇焦面赤，兩足如烙，惟大便泄瀉。沈診之，脈虛而軟。

遂用人參二錢，熟附子三錢，茯苓五錢，白芍一錢五分。一劑而熱少定，連服旬余，惟以牡蠣、牛膝、枸杞、生地出入加減，粥進熱退，病去六七。忽然腹痛大作，連瀉二三十次，煩渴又作，懊憹迷悶不安，舉家駭泣。沈曰：無恐，此久積之寒飲，因脾得參、附之力以運動之，飲乃大下也。

（雄按：所加之牛膝、枸杞、生地未盡善美，宜以薏苡、澤瀉、橘、半之類佐之為妥。）復用附子五錢，乾薑二錢，芩、芍、炙草，數劑而安。又用參、術平補全愈。

俞東扶曰：古云瘧疾日作者輕，間日者重，此不可拘。若日作而寒熱之時短，勢又不甚，則誠輕，苟勢甚而時又長，反不如間日者尚有休息之一日也，何可云輕？惟瘧發漸早為易痊，漸晏為末止，乃一定之局。間有不一定者，如發漸早而熱退不早，則其寒熱加長矣，愈長則病愈進，不得引《內經》「其氣上行九日出於缺盆之中」為據也。

（雄按：經文難泥，病機甚活，有瘧至將愈之時，其發陡重，大寒大戰，大熱大渴，遂大汗而解，其瘧遂已者；有一日兩發或數發，而其瘧遂愈者。）如發漸晏而熱退不晏，則其寒熱漸短矣，愈短則病愈衰，不得引昔賢自陽之陰者難愈為據也。（雄按：發漸晏、退漸早，則邪氣漸衰，此瘧愈之常也。

）隔二日曰三陰瘧，較諸瘧為最重。有二三年未愈者，（雄按：皆初治之誤，或口腹不慎所致也。）亦有二三月即愈者。（雄按：初治得法，何致延及二三月而始愈？俞氏之意謂二三月即愈，似是喜出望外之詞，蓋亦未知治瘧之法也。只看其寒熱之輕重短長，以辨病之淺深；然三陰瘧無驟死之理，反不比日作與間日者有驟死之人也。雄按：瘧有經病，有府病，有藏病，治不如法，輕者重而重者死矣。

間二日而作者，藏病少而府病尤少，經病絡病為多，故驟死者罕耳。）此皆就餘生平所驗而言之。大抵瘧疾因風寒者，多初起無汗，必該發散，羌、蘇、防、葛之類；若有汗，則用桂枝、白芍；兼見熱象，則桂枝柴胡各半湯；深秋初冬，寒重無汗，口不渴，脈不數者，麻黃湯小劑用之，兼見熱象，則加石膏，即越婢法。（雄按：此正瘧之治法。

虛人可用建中湯加減。能食者，飽啖羊肉酒飯，亦能汗解而愈。今人以此法概治諸瘧，遂致輕者延綿，重者變證蜂起，殊可嘆矣。）表證而挾里證，有痰食者加樸、半、麥芽之類，向有無痰不成瘧、無食不成瘧二說，皆不可廢。瘧疾因於暑者，必熱多寒少，有汗口渴，桂枝白虎湯、竹葉石膏湯酌用。

暑兼濕，則蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲酌用。以上皆瘧疾之表證藥，而瘧發每多嘔逆痞悶，又須以草果、知母、藿香、枳、樸、白蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等，審其寒熱加入，亦統屬瘧疾之實證藥也。（雄按：外感為瘧，原不外乎風寒暑濕，里證亦不外乎「痰食」二者。）但瘧疾本是感證，不過輕於傷寒耳。

故傷寒有五，瘧亦有五。今世正傷寒少，溫熱暑濕之病多，瘧亦爾也。故善於治溫熱暑濕者，始知治瘧之全體也。若素虛人，或病後、瘡後、產後，不可一例論。（雄按：雖如此說，然亦未嘗無實證。）古云：無汗要有汗，散邪為主；（雄按：取汗之法，不止發散一端。）有汗要無汗，扶正為先。

（雄按：汗多者，不獨虛也，未可專以扶正為法。）汗之一端，尚且嚴為分別，豈有虛證虛脈而可虛其虛乎？變證、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中、八味、真武等方，擇其脈證相合者用之，蓋溫補溫通、補脾補腎，方義微別耳。惟是大虛必挾寒，（雄按：陽分大虛必挾寒，陰分大虛必挾熱，況溫熱之邪，尤易傷陰那。

）昔賢治久瘧，用補者少加附子，其效如神，故虛瘧之用桂、附，與三陰瘧之用丁香，俱有奇功可據也。（雄按：不可執死法以治活病，誤用而致奇禍者不少也。）然或虛瘧不見寒證，卻有熱象，脈弦數或洪數者，勢難投以溫藥，（雄按：邪分寒熱，虛別陰陽，何必虛者皆屬於寒？）既見熱象，而脈至弦洪且數矣，尚不知熱邪傷陰，而為此無可奈何之言，曰勢難投溫，殊可笑也，則甘寒生津，如蔗漿、秋露水、梨、藕汁；壯水制火，如二地、二冬、阿膠以及生脈散、何人飲，又堪供我驅策矣。

復有虛實參半之熱證，則小柴胡原方、病機、半夏瀉心湯、黃連湯可以奏功；若虛實參半而寒者較易治，毋庸再贅。（雄按：昔賢論瘧，多主風寒，今世之瘧，多屬時邪，故覺寒易治，而以熱為難治矣。）但「寒熱」二字，全在憑之以脈，縱使熱多，甚至但熱無寒，而脈細軟者，當以虛治，不得輕用白虎湯。

（雄按：脈細軟者，固不得輕用白虎，然壯火食氣，竟有熱極而脈反沉澀細軟者，蓋暑傷氣，脈多微弱，豈可遽認為虛乎？）寒多甚至但寒無熱，而脈洪實者，當以熱治，不得便用薑、桂，此妙訣也。夜瘧皆云邪入血分，當用血藥以提其邪，說固可通，景岳歸柴飲、鼓峰香紅飲，二方俱佳。

然初在夜，嗣後不早不晏，始終發於夜者是也。設趲前漸近日昃，縮後已至日出，皆不得謂之夜瘧矣。禁法與截法不同，禁是外為鎮厭，其法甚多，效者亦多，即祝由之意也。然輕者效，重者不效，比之打仗，掠其殘兵耳。設用藥中綮，何藉此乎？截是服藥以截止，常山最有效驗。

截止後須謹慎調攝，否則復發增重，用砒者亦然。然砒必大吐，恐至傷人。（雄按：邪勢方張，妄行劫截，雖能調攝，病必反加，不但砒恐傷人也。）輕者原不須截，欲截則露姜飲最佳，虛加人參尤妙。繆仲淳謂瘧由於暑，暑得露而解也。（雄按：秋後白露降，始可取也。）若秋前露自地升，露藥無謂。

余考古法，露忌著火，葉氏用秋露煎藥非也。（雄按：截者，劫去其病之謂也。）欲行劫截，亦須審其病屬何因，露姜飲能截之瘧，必有露姜飲能截之證據，並非露姜飲能截一切之瘧也。今云截瘧則露姜飲最佳，是囫圇吞棗矣。舉世醫家多犯此病，如徐宗可《金匱注》云：小兒未納穀食者，以冰糖煎濃湯飲之極效。

蓋未納穀食之兒，中虛可知，一味冰糖，即建中之意，又不苦口，勝於強灌苦湯而傷其脾胃也。世人不察，遂以冰糖為止瘧之藥。聞其瘧久，竟不察其中之虛實，邪之盛衰，概用冰糖為引，邪衰中虛者，未始不效，設痰濕暑熱之邪，失於清解而延久不愈者，服之能不更為邪氣豎幟乎？露姜飲誤用，其禍尤烈，葉氏《景岳發揮》詳言其弊矣。故醫者用方，必先辨明證因也。

外有膽汁二姜丸，蒜燒醨、草果蒸參、常山炒參諸方，以及景岳云小柴胡湯加常山二錢，截瘧如神，皆在乎人之善用耳。（雄按：善用無他秘訣，在乎辨證明白耳。）瘧母必用鱉甲煎丸，丸中除去人參為大謬，或以參湯送之，湯力已過，丸力才行，譬如悍卒無良將統馭，步伐豈能整齊？（雄按：此論深得用藥之理。）又此丸偏於寒削，若陽虛者宜用仲淳之瘧母丸為妙。

三瘧雖屬三陰，亦只要辨明寒熱虛實，而應以溫涼補瀉。（雄按：此論極是，諸病皆宜如是。）若用陽經輕淺之方治之無益，必以仲景治三陰之法為根蒂，似屬高談，實門外漢也。總之，醫者多讀書，多閱歷，病者能調攝，能謹慎，斯四難並，二美合矣。