《古今醫案按選》~ 卷一 (5)

1. 消渴

（雄按：消渴列於燥門，本諸河間《宣明論》）

俞東扶曰：風寒暑濕燥火，六淫之邪也。江氏分類集案，不立燥之一門，緣諸病有兼燥者，已散見於各門，卻無專門之燥病，可另分一類也，故於濕之下，火之上，間以消渴，蓋消渴有燥無濕也。其見解極是，允宜配列於此。

東垣治安撫張耘夫案。

俞按：古今治消渴諸方，不過以寒折熱，惟苦與甘略不同耳。要皆徑直無甚深義，獨此方委蛇曲折，耐人尋味。

張肱治揭穎臣案。

俞按：此人似消渴，實非消渴。張公之見識殊高，用藥最巧。

石山治一婦年逾三十消渴案。

景岳治周公年逾四旬消渴案。

俞按：此條與汪案略同，但無渴且不能飲，已具有虛無火之象。景岳喜用溫藥，然所謂養陽者，並不參以桂、附，則知消而且渴，必非桂、附所宜矣。余請下一轉語曰：消有虛實不得遽認為寒。

白話文：

【消渴】

（雄註：消渴被列在燥門之下，這依據的是河間《宣明論》的觀點）

俞東扶說：風、寒、暑、濕、燥、火，這些都是六種可能致病的因素。江氏將疾病分門別類，並未單獨設立「燥」這一門類，這是因為許多疾病會同時伴隨有「燥」的症狀，而這些症狀已經在各個相關的門類中有所提及，但並沒有專門以「燥」為主的疾病，因此可以不必單獨歸為一類。所以在「濕」和「火」之間，加入「消渴」，因為消渴的特徵是有「燥」而無「濕」。這樣的見解非常到位，確實應該將消渴列在此處。

東垣在治療安撫使張耘夫的案例中提到，

俞註：從古至今，各種治療消渴的藥方，基本上都是以寒涼的藥材來對抗體內的熱氣，只是在使用苦味和甘味的藥物上略有不同罷了。這些藥方通常都很直接，沒有太深奧的含義。然而，這個藥方卻迂迴曲折，讓人越嚼越有味道。

張肱在治療揭穎臣的案例中提到，

俞註：這位患者看起來像是得了消渴，實際上卻不是。張公的見解非常高明，用藥也極具巧思。

石山在治療一位超過三十歲的女性消渴患者的案例中，

景嶽在治療一位超過四十歲的男性消渴患者的案例中，

俞註：這兩個案例與汪案大致相同，但是患者並無口渴且無法飲水的症狀，已經呈現出虛弱且無火的狀態。景嶽偏好使用溫補的藥物，然而他所說的養陽，並不會加入肉桂、附子等大熱的藥材，這表明消渴且口渴的情況下，肉桂、附子並非合適的選擇。我願意進一步解釋：消渴的產生有虛有實，不能輕易地認為是寒證。

2. 火

虞花溪治一婦年四十餘，夜間發熱案。

俞按：夜熱脈數，的系陰虛，因其脈伏且牢，浮取不應，故用升陽散火得效，仍以陰藥收功。然陰藥用六味地黃及二地、二冬必不效，妙在芎、歸合知、柏，及從治之炒乾姜也。

雄按：此血分有熱，故以血藥收功，與陰虛生熱，可用陰柔者治法有別，誤用皆為戈戟。俞氏之論，尚欠明析也。

周慎齋治一婦，五月間身涼，自言內熱，水瀉二月，一日數次，小水絕無，自言上熱極，下凍死，腰腿足俱冷，腹痛如冰，或一時發熱不欲近衣，或一時怕冷遍身盡然，面目紅腫，藥之不愈，六脈洪大，此伏火也。火性炎上，故上熱下冷耳。用四物湯加柴、葛、升麻、甘草、芩、梔、黃柏二帖，小水行瀉止，復發牙疼，三日不愈，用黃耆建中湯加附子，一服愈。

一人七月病上辰昏暈，下午不言昏睡，一日不醒，人叫不應，身涼不食，不寒不熱，皆曰陰證。議用理中、四逆。慎齋診其脈，沉小帶伏，曰：內有火邪也，故小便一二日不解，延至夜不醒。其妻曰：前日房事，如何是火？周曰：夜有房事，內虛又勞熱甚。（楊曰：恐有脫遺。

）夫乾熱從虛入，則陰氣將絕，以水救之則可。取冷水一桶，飲至五碗，病者曰渴甚，飲至七碗，大汗如雨，病者曰餓，啜粥一碗，用補中益氣湯加炮薑、澤瀉溫中，瀉冷水而愈。

一婦六月卒死，遍體俱冷，無汗，六脈俱伏，三日不醒，但氣未絕耳。眾用理中、四逆，亦不能納。四日後，慎齋診之，仍無脈，念人一二日無脈立死，今三日不死，此脈伏也，熱極似寒耳。用水濕青布放身上，一時身熱，遂灌冷水五六碗，反言渴，又一碗，大汗出。後用補中益氣加黃柏十帖愈。

俞按：慎齋之治上熱下寒，腹痛如冰，粗工必引立齋治韓州同之例矣，乃與花溪升陽散火湯同軌合轍。此等案必須合看則有益。至於飲以冷水，覆以青布，亦是試火之真假。

雄按：此三條論證設治，洵屬可傳。惟首條既伏火如是之甚，則瀉甫止而牙疼，顯為餘火上升，豈可用建中湯加附子哉？一服而愈，殊有可疑。次條飲冷水而大汗如雨，則水已外泄，何必以炮薑、澤瀉瀉其冷水耶？畫蛇添足，此之謂矣。

楊曰：目光如炬，如此讀書，方不被古人所瞞。

白話文：

【火】

虞花溪治療一位四十多歲的婦女，她於夜晚出現發熱的症狀。

俞醫師分析：夜晚發熱，脈搏快速，確定是陰虛所致。由於她的脈象隱伏且堅固，輕輕觸摸不會反應，所以使用了升陽散火的療法見效，再用滋陰的藥物來完成療程。然而，如果使用六味地黃、二地、二冬這些滋陰藥物，效果必然不佳。關鍵在於當歸、川芎配合同知母、黃柏，以及對症下藥的炒乾薑。

雄醫師補充：這是血液系統有熱，所以使用滋養血液的藥物來完成療程，與陰虛導致的發熱，可以使用滋陰的方法來治療有所不同，錯誤使用會產生副作用。俞醫師的觀點，尚需更清晰的闡述。

周慎齋醫師治療了一位婦女，她在五月間感到身體冰涼，但她自稱內部極度發熱，並持續水瀉兩個月，每天多次，小便卻完全沒有。她說自己上半身熱到極點，下半身卻冷得像冰，腰部、腿和腳都感覺冰冷，腹部疼痛如冰塊，有時候突然發熱不想穿衣服，有時候又害怕冷，全身發抖，臉部和眼睛紅腫，藥物治療都無效，脈搏宏大，這是潛藏的火熱。火熱的特性是向上蔓延，所以才會出現上半身熱下半身冷的情況。他使用了四物湯加入柴胡、葛根、升麻、甘草、黃芩、梔子、黃柏兩劑，小便開始流動，瀉痢停止，但接下來牙齒開始疼痛，三天都沒好轉，他使用黃耆建中湯加入附子，服用一次就痊癒了。

有個人在七月間，上午清醒，到了下午就開始昏睡，一天都不醒，人們呼喚他也不會回應，身體冰涼不吃東西，沒有寒熱的症狀，大家都認為是陰虛。討論使用理中湯、四逆湯進行治療。周醫師診斷他的脈象，深沉微弱，他說：這是體內有火熱邪氣，所以兩三天都沒有排尿，一直延續到夜晚都無法清醒。他的妻子問：前天他有性行為，怎麼可能是火熱呢？周醫師回答：晚上有性行為，身體虛弱又勞累，熱氣更盛。

乾燥的熱氣從虛弱處進入，陰氣將會耗盡，用水來救濟就可以。他取來一桶冷水，病人喝了五碗，說非常口渴，再喝兩碗，大量出汗，病人說餓了，吃了一碗粥，他使用補中益氣湯加入炒薑、澤瀉溫暖中焦，排出冷水後康復。

有位婦女在六月間突然死亡，全身冰冷，沒有汗液，脈搏完全隱伏，三天都不醒，只是還有一絲氣息。大家使用理中湯、四逆湯，但都無法吸收。四天後，周醫師診斷，仍然沒有脈搏，他想到人如果一兩天沒有脈搏就會死亡，現在三天都還活著，這是脈搏隱伏的現象，極度的熱氣看似寒冷。他用水浸濕青布放在病人的身體上，過了一會兒，身體開始發熱，然後灌入五六碗冷水，病人反而說口渴，再喝一碗，大量出汗。後來使用補中益氣湯加入黃柏十帖康復。

俞醫師補充：周醫師治療上半身熱下半身冷，腹部疼痛如冰的案例，一般醫生可能會引用立齋治療韓州同的例子，但他的療法和花溪的升陽散火湯有相似之處。這樣的案例必須一起看纔有益。至於喝冷水，蓋青布，也是判斷火熱真假的方法。

雄醫師補充：這三個案例的治療方法，確實值得傳頌。只有第一個案例，如果潛藏的火熱如此嚴重，那麼瀉痢剛停，牙齒開始疼痛，顯然是殘留的火熱上升，怎麼可以用建中湯加入附子呢？服用一次就痊癒，有點可疑。第二個案例，喝冷水後大量出汗，那麼水已經排出體外，何必再用炒薑、澤瀉排掉冷水呢？這就是多餘的舉動。

楊醫師評論：眼光如炬，這樣閱讀古籍，纔不會被古人矇蔽。

3. 泄瀉

龐從善治著作王公蘋泄利，診之曰：兩手三部中得脾脈，浮而弦，浮主風，弦主濕，（楊曰：濕不能弦。）又弦為肝脈，病因風濕外傷，致肝木刑于脾土，而為洞泄，又名飧泄也。《內經》云：春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄。又云：春傷於風，夏生飧泄。其利下物主渾白而完出是也。

遂以五泄丸煎服之，數服而瘥。王公曰：從善年未四十，亦醫之妙選。曾撰《脈法鍖源論》一部，共二十篇，示愚觀之，誠得叔和未盡之趣者也。

俞按：龐公此條，已為張戴人導其先路矣。然余所閱歷，凡直腸瀉者多死，不可概許以風藥能治也。讀太倉公治趙章一案可知矣。

黃子厚治一富翁案。

俞按：《醫說會編》注云：百會屬督脈，居巔頂，為天之中，是主一身之氣者。元氣下脫，脾胃無憑，所以泄瀉，是謂閣不得地。經云下者上之，所以灸百會穴愈者，使天之氣復健行，而脾土得以憑之耳，《銅人經》謂百會灸脫肛，其義一也。余謂仲景《傷寒論》已言之矣。

其曰：少陰病下痢，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上灸之。「上」字即指百會穴，何待子厚始悟出耶！及讀《資生經》云：舊傳有人年老而顏如童子者，蓋每歲以鼠糞灸臍中神闕穴一壯故也。余嘗久患溏利，一夕灸三七壯，則次日不如廁，連數夕灸，則數日不如廁，足見經言主泄利不止之驗，是又與灸百會穴同一捷法。

雄按：陷者舉之，不過治泄瀉之一法耳。有某婦者，年三十餘，嫠居數載，體素羸弱，月事按年一行，仲夏偶患瀉，醫知其虛也，即進六君子加味，反腹痛而下白垢，以為寒甚也，因灸之，痛利加劇，改用升陽法，遂嘔吐痰嗽，不寐不飢，且利時覺腰內有冷風颯颯，於是理中、腎氣、四神、烏梅等丸，及餘糧、石脂，遍試不效。至季秋，乃父金某浼許某延余診。

脈甚弦澀，暮熱晡寒，舌色鮮紅，苔白口苦，小溲短少，吐水極酸。此由情志不舒，木乘土位，治不中窾，煽動內風。予橘、半、苓、茹、芩、連、柏、苡、木瓜、芍藥為方，服後二便如火，嘔嗽腹痛，腰風皆止。三劑後復診：弦澀漸退，苔化知飢，大便猶溏，日僅一二行。

病者以為遇仙，乃以養胃和肝善其後。又治高又蘇令姊，年十六歲，經甫行一次，遂患瀉而月事不至，形日瘦，愈疑成損，妄通其血，而痛瀉益劇，飲食不思，改用滋填亦無效。余診脈微弱略弦，曰此歇經也，泄瀉乃脾弱耳。予參、耆、甘、芍、桂枝、山藥而愈。

白話文：

[腹瀉]

龐從善曾經治療過作王公蘋的嚴重腹瀉，他診斷說：兩手的脈象都呈現脾臟的特徵，而且浮且弦，浮代表風邪，弦則代表濕邪。弦脈同時也是肝脈，病因是由於外在的風濕影響，導致肝木剋制脾土，因而產生嚴重的腹瀉，這也被稱為飧泄。根據《內經》記載：春天若受到風邪的侵害，邪氣滯留，就會造成嚴重的腹瀉。又說：春天受風邪影響，到了夏天就會產生飧泄。其排泄物主要呈現渾濁白色且完整排出的特性。

於是龐從善使用五泄丸讓他煎煮服用，經過多次服藥後病情好轉。王公蘋表示：龐從善年紀不到四十，卻已經是醫學界的佼佼者。他曾經撰寫了一本名為《脈法鍖源論》的書，共有二十篇，他讓我觀看，確實可以理解到其中包含了很多未被充分發掘的醫學知識。

俞氏認為：龐公的這個案例，已經為張戴人鋪好了道路。然而，我個人的經驗，凡是直腸瀉的患者大多數都會死亡，不能一概而論地認為風藥就能治癒。讀太倉公治療趙章的案例就能明白。

黃子厚也曾經治療過一個富翁的案例。

俞氏認為：《醫說會編》注釋提到：百會穴屬於督脈，位於頭頂，是身體的中心，主管全身的氣。如果元氣下墜，脾胃失去支撐，就會產生腹瀉，這就是所謂的閣不得地。經典記載，下病應向上治，所以針灸百會穴能治癒的原因，就是讓天氣重新恢復運行，脾胃得以得到支撐。《銅人經》提到，針灸百會穴可以治療脫肛，其道理是一樣的。我認為，張仲景在《傷寒論》中已經提到過了。

他說：少陰病患者有腹瀉，脈象微弱且澀，嘔吐並且出汗，必須頻繁地上廁所，但排泄量反而減少，應該溫補上方，進行針灸。「上方」就是指百會穴，為什麼要等到黃子厚才發現呢？此外，讀《資生經》提到：據說有人年老但面貌像少年，這是因為每年都會用鼠糞灸肚臍中的神闕穴。我曾經長期患有腹瀉，有一天晚上灸了三七壯，第二天就不需要上廁所了，連續幾個晚上灸，就幾天都不需要上廁所，足以證明針灸對於止瀉的效果，這與針灸百會穴同樣有效。

雄氏認為：提升下陷的氣，只是治療腹瀉的一種方法。有一個三十多歲的婦女，孀居多年，體質一向虛弱，每個月只來一次月經，仲夏時突然患上腹瀉，醫生知道她體虛，立即開了六君子湯加味，結果反而導致腹痛並排出白色黏液，以為是寒冷過度，於是進行針灸，疼痛和腹瀉反而更加嚴重，改用升陽法，結果出現嘔吐、咳嗽、失眠、食慾不振，甚至在腹瀉時感覺腰部有冷風吹過，於是嘗試了理中丸、腎氣丸、四神丸、烏梅丸以及餘糧、石脂等藥物，但都沒有效果。直到秋季，她的父親金某請求許某請我診治。

脈象非常弦澀，傍晚時發熱，接近黃昏時發冷，舌頭鮮紅，舌苔白色且口苦，小便短少，嘔吐的水極酸。這是因為情緒不暢，肝木剋制脾土，治療方向錯誤，激發了體內的風邪。我開了陳皮、半夏、茯苓、竹茹、黃芩、黃連、黃柏、薏苡仁、木瓜、白芍等藥物，服用後大小便順暢，嘔吐、咳嗽、腹痛、腰部冷風都停止了。服用三劑後再次診治：脈象的弦澀逐漸消失，舌苔消散，開始感到飢餓，大便仍然稀軟，每天僅需上廁所一到兩次。

病人認為遇到了神仙，我繼續使用養胃和肝的藥物治療。我又治療了高又蘇的姐姐，年僅十六歲，剛開始來月經一次，就患上了腹瀉，月經也因此停止，身形逐漸消瘦，誤以為是損傷，隨意調節血液，結果腹瀉和疼痛更加嚴重，飲食慾望降低，改用滋補的方法也無效。我診斷她的脈象微弱略帶弦，表示這是歇經，腹瀉是由於脾虛所致。我開了人參、黃耆、甘草、白芍、桂枝、山藥等藥物，她因此康復。