《古今醫案按選》~ 卷一 (5)

1. 消渴

（雄按：消渴列於燥門，本諸河間《宣明論》）

俞東扶曰：風寒暑濕燥火，六淫之邪也。江氏分類集案，不立燥之一門，緣諸病有兼燥者，已散見於各門，卻無專門之燥病，可另分一類也，故於濕之下，火之上，間以消渴，蓋消渴有燥無濕也。其見解極是，允宜配列於此。

東垣治安撫張耘夫案。

俞按：古今治消渴諸方，不過以寒折熱，惟苦與甘略不同耳。要皆徑直無甚深義，獨此方委蛇曲折，耐人尋味。

張肱治揭穎臣案。

俞按：此人似消渴，實非消渴。張公之見識殊高，用藥最巧。

石山治一婦年逾三十消渴案。

景岳治周公年逾四旬消渴案。

白話文：

俞東扶說：風寒暑濕燥火，是六種致病的邪氣。江氏的《分類集案》沒有單獨設立燥這一門，是因為很多病症都伴隨著燥，已經散落在各個門類中，並沒有專門的燥病可以單獨歸類。所以，在濕的下面，火的上面，插入消渴，因為消渴有燥無濕。這種見解非常正確，應該放在這裡。

東垣治安撫張耘夫記錄的案例。

俞東扶評論：古今治療消渴的方子，不過是用寒涼之法來抑制熱症，只是苦味和甘味略有不同而已。這些方法都很直接，沒有什麼深奧的意義，只有這個方子曲折迂迴，值得反复推敲。

張肱治療揭穎臣的案例。

俞東扶評論：這個病人看似消渴，其實並非消渴。張公的見識非常高，用藥也十分巧妙。

石山治療一位三十多歲患消渴的婦女的案例。

景岳治療周公四十多歲患消渴的案例。

俞按：此條與汪案略同，但無渴且不能飲，已具有虛無火之象。景岳喜用溫藥，然所謂養陽者，並不參以桂、附，則知消而且渴，必非桂、附所宜矣。余請下一轉語曰：消有虛實不得遽認為寒。

白話文：

這段古文中醫的文字是說： 根據我的看法，這個病例和之前汪某的案子有些相似，但是沒有口渴並且無法喝水的情況，已經顯示出身體虛弱而沒有熱氣（即陰虛）的症狀了。景嶽喜歡使用溫補的藥物，但是如果出現消耗且口渴的症狀，就不是應該使用肉桂和附子這種性質較為燥熱的藥材了。所以我提議下一個診斷詞語是「消耗有虛實，不應當立即認定是寒冷」。

簡而言之，就是指出在治療過程中要區分病情的虛實，不要過早地把所有情況都歸咎於寒冷，並提出了相對應的診治策略。

2. 火

虞花溪治一婦年四十餘，夜間發熱案。

俞按：夜熱脈數，的系陰虛，因其脈伏且牢，浮取不應，故用升陽散火得效，仍以陰藥收功。然陰藥用六味地黃及二地、二冬必不效，妙在芎、歸合知、柏，及從治之炒乾姜也。

雄按：此血分有熱，故以血藥收功，與陰虛生熱，可用陰柔者治法有別，誤用皆為戈戟。俞氏之論，尚欠明析也。

周慎齋治一婦，五月間身涼，自言內熱，水瀉二月，一日數次，小水絕無，自言上熱極，下凍死，腰腿足俱冷，腹痛如冰，或一時發熱不欲近衣，或一時怕冷遍身盡然，面目紅腫，藥之不愈，六脈洪大，此伏火也。火性炎上，故上熱下冷耳。用四物湯加柴、葛、升麻、甘草、芩、梔、黃柏二帖，小水行瀉止，復發牙疼，三日不愈，用黃耆建中湯加附子，一服愈。

白話文：

虞花溪治一婦年四十餘，夜間發熱案。

**俞氏按：**夜間發熱脈搏數，這是陰虛的症狀。因為脈象沉伏且緊實，浮取不到，所以用升陽散來溫補陽氣，取得效果後，再用滋陰藥物收功。但滋陰藥物若用六味地黃丸、生地黃、熟地黃、麥冬、天冬，則效果不佳，妙處在於加入芎、歸、知母、黃柏，以及輔助藥物炒乾薑。

**雄氏按：**此婦女血分有熱，所以用活血藥物收功，這與陰虛生熱，需要用滋陰柔潤的治療方法有所不同。若誤用，就會像用戈戟一樣，起不到效果。俞氏的論述，還不夠明析。

周慎齋治一婦， 五月間身體發涼，自稱內熱，水瀉兩個月，每天數次，小便完全沒有，自稱上半身極熱，下半身凍僵，腰腿腳都冰冷，肚子痛得像冰一樣，有時會突然發熱，不願穿衣服，有時又會怕冷，全身冰冷，面部紅腫，服用藥物後也不見好轉。六脈洪大，這是伏火。火性炎上，所以上半身熱，下半身冷。用四物湯加柴胡、葛根、升麻、甘草、黃芩、梔子、黃柏，服用兩帖，小便通暢，腹瀉止住。又再次發作牙痛，三天不見好轉，用黃耆建中湯加附子，服用一劑就痊癒了。

一人七月病上辰昏暈，下午不言昏睡，一日不醒，人叫不應，身涼不食，不寒不熱，皆曰陰證。議用理中、四逆。慎齋診其脈，沉小帶伏，曰：內有火邪也，故小便一二日不解，延至夜不醒。其妻曰：前日房事，如何是火？周曰：夜有房事，內虛又勞熱甚。（楊曰：恐有脫遺。

）夫乾熱從虛入，則陰氣將絕，以水救之則可。取冷水一桶，飲至五碗，病者曰渴甚，飲至七碗，大汗如雨，病者曰餓，啜粥一碗，用補中益氣湯加炮薑、澤瀉溫中，瀉冷水而愈。

一婦六月卒死，遍體俱冷，無汗，六脈俱伏，三日不醒，但氣未絕耳。眾用理中、四逆，亦不能納。四日後，慎齋診之，仍無脈，念人一二日無脈立死，今三日不死，此脈伏也，熱極似寒耳。用水濕青布放身上，一時身熱，遂灌冷水五六碗，反言渴，又一碗，大汗出。後用補中益氣加黃柏十帖愈。

白話文：

有個男子在七月間病了，出現頭暈和視物模糊的情況，下午時會陷入昏睡，一整天都無法清醒，呼喚他沒有反應，身體發冷且沒有食慾，既不畏寒也不怕熱，這被認為是陰證。醫生討論決定使用理中湯和四逆湯來治療。慎齋大夫診察了他的脈象，發現脈象微弱且帶有隱伏的特徵，於是說：體內有火邪，所以小便隔一兩天才排一次，甚至到夜晚都還無法清醒。男子的妻子問道：前一天有房事，怎麼會有火呢？周大夫回答：晚上進行房事，會使體內虛弱，同時又產生大量的熱能。楊大夫補充說：恐怕有漏失的症狀。

男子的病情是乾熱從虛弱的狀態進入，使陰氣接近於斷絕，需要用水來救濟。於是取了一桶冷水，讓他喝到了五碗，病人表示非常口渴，接著喝了七碗後，開始大量出汗，像下雨一樣。病人表示饑餓，於是喝了半碗粥。接著使用補中益氣湯加入炮薑和澤瀉來調節中焦，再喝冷水來治療，最後痊癒。

另一個婦女在六月突然去世，全身冰冷，沒有汗水，脈搏都隱藏起來，三天都無法清醒，只是氣息還在。眾多醫生使用理中湯和四逆湯，但並沒有收效。四天後，慎齋大夫再次診察，仍然沒有脈象，想到一個人在一兩天內沒有脈象就會死亡，現在已經過了三天還沒有死亡，這說明脈搏隱藏，看似寒症其實是熱症達到極點的表現。於是用水浸潤青色的布覆蓋在她身上，不久她的身體開始發熱，於是灌入五六碗冷水，她反而表示口渴，接著又喝了一碗，大量出汗。後來使用補中益氣湯加入黃柏的藥方，治療了十帖後痊癒。

俞按：慎齋之治上熱下寒，腹痛如冰，粗工必引立齋治韓州同之例矣，乃與花溪升陽散火湯同軌合轍。此等案必須合看則有益。至於飲以冷水，覆以青布，亦是試火之真假。

雄按：此三條論證設治，洵屬可傳。惟首條既伏火如是之甚，則瀉甫止而牙疼，顯為餘火上升，豈可用建中湯加附子哉？一服而愈，殊有可疑。次條飲冷水而大汗如雨，則水已外泄，何必以炮薑、澤瀉瀉其冷水耶？畫蛇添足，此之謂矣。

楊曰：目光如炬，如此讀書，方不被古人所瞞。

白話文：

俞按：

慎齋治療上熱下寒，腹痛如冰的病症，必定會引述立齋治療韓州同類病症的案例。而這與花溪的升陽散火湯的治法如出一轍，相輔相成。這類病症必須綜合分析，才能得到最佳效果。至於飲用冷水，並用青布覆蓋，也是用來檢驗病情虛實的方法。

雄按：

這三條論證治法，的確值得傳承。然而，第一條提到火毒如此嚴重，以至於瀉下後就牙痛，顯然是餘火上升，怎麼可以用建中湯加附子呢？一服藥就痊癒，實在令人懷疑。第二條提到飲用冷水後大汗淋漓，說明水份已經外泄，為何還要用炮薑、澤瀉來瀉去冷水呢？這簡直是畫蛇添足，多此一舉。

楊曰：

目光銳利，如此讀書，才能不被古人所蒙蔽。

3. 泄瀉

龐從善治著作王公蘋泄利，診之曰：兩手三部中得脾脈，浮而弦，浮主風，弦主濕，（楊曰：濕不能弦。）又弦為肝脈，病因風濕外傷，致肝木刑于脾土，而為洞泄，又名飧泄也。《內經》云：春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄。又云：春傷於風，夏生飧泄。其利下物主渾白而完出是也。

遂以五泄丸煎服之，數服而瘥。王公曰：從善年未四十，亦醫之妙選。曾撰《脈法鍖源論》一部，共二十篇，示愚觀之，誠得叔和未盡之趣者也。

俞按：龐公此條，已為張戴人導其先路矣。然余所閱歷，凡直腸瀉者多死，不可概許以風藥能治也。讀太倉公治趙章一案可知矣。

白話文：

龐從善醫治王公腹瀉，診斷發現其兩手三部中摸到脾脈，脈象浮而弦。浮主風，弦主濕，但濕氣不能使脈象弦。又，弦脈也屬於肝脈，病因是風濕外傷，導致肝木克伐脾土，造成腹瀉，也稱飧泄。《內經》中說：春季受風寒，邪氣留滯，就會導致腹瀉。又說：春季受風寒，夏季就會產生飧泄。患者腹瀉的排泄物是渾白且完整的。

龐從善給王公服用五泄丸，服藥幾次後痊癒。王公說：從善年紀未滿四十，醫術卻已精妙。他還撰寫了《脈法鍖源論》二十篇，讓我觀看，其醫術確實繼承了叔和未盡之妙。

俞氏評論：龐公此案例，已為張戴人指明方向。但我觀察到，直腸瀉患者多半會死亡，不能一概而論風藥能治癒。讀太倉公治療趙章的案例就能明白。

黃子厚治一富翁案。

俞按：《醫說會編》注云：百會屬督脈，居巔頂，為天之中，是主一身之氣者。元氣下脫，脾胃無憑，所以泄瀉，是謂閣不得地。經云下者上之，所以灸百會穴愈者，使天之氣復健行，而脾土得以憑之耳，《銅人經》謂百會灸脫肛，其義一也。余謂仲景《傷寒論》已言之矣。

其曰：少陰病下痢，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上灸之。「上」字即指百會穴，何待子厚始悟出耶！及讀《資生經》云：舊傳有人年老而顏如童子者，蓋每歲以鼠糞灸臍中神闕穴一壯故也。余嘗久患溏利，一夕灸三七壯，則次日不如廁，連數夕灸，則數日不如廁，足見經言主泄利不止之驗，是又與灸百會穴同一捷法。

白話文：

黃子厚曾經醫治過一位富翁，這個案例說明了灸百會穴治療泄瀉的原理。百會穴位於頭頂，是督脈的重要穴位，與人體元氣密切相關。泄瀉是因為元氣下脫，脾胃無力所致，就像樹木沒有根基一樣，所以灸百會穴可以使天之氣恢復運作，讓脾胃得到依靠，從而治癒泄瀉。 另外，灸神闕穴也能治療泄瀉，原理與灸百會穴相同，都是通過溫補元氣，使脾胃恢復正常功能。

雄按：陷者舉之，不過治泄瀉之一法耳。有某婦者，年三十餘，嫠居數載，體素羸弱，月事按年一行，仲夏偶患瀉，醫知其虛也，即進六君子加味，反腹痛而下白垢，以為寒甚也，因灸之，痛利加劇，改用升陽法，遂嘔吐痰嗽，不寐不飢，且利時覺腰內有冷風颯颯，於是理中、腎氣、四神、烏梅等丸，及餘糧、石脂，遍試不效。至季秋，乃父金某浼許某延余診。

脈甚弦澀，暮熱晡寒，舌色鮮紅，苔白口苦，小溲短少，吐水極酸。此由情志不舒，木乘土位，治不中窾，煽動內風。予橘、半、苓、茹、芩、連、柏、苡、木瓜、芍藥為方，服後二便如火，嘔嗽腹痛，腰風皆止。三劑後復診：弦澀漸退，苔化知飢，大便猶溏，日僅一二行。

白話文：

一位三十多歲的寡婦，體弱多年，月事一年才來一次。仲夏時節，她突然腹瀉，醫生知道她虛弱，就開了六君子湯加味。結果，她反而肚子痛，還排出白色黏液，醫生以為她寒氣很重，就用艾灸。沒想到疼痛和腹瀉更加嚴重，於是改用升陽方法治療，結果她又嘔吐、咳嗽、失眠、食慾不振，還覺得腰部有冷風颼颼吹過。之後，她嘗試了理中丸、腎氣丸、四神丸、烏梅丸等各種藥物，以及餘糧、石脂等，都無效。到了季秋，她父親金某請人找到我，讓我診治。

她的脈象很弦緊，下午發熱，傍晚發冷，舌頭顏色鮮紅，舌苔白，口苦，小便量少，吐出的水非常酸。這是因為她情緒不舒暢，肝氣過盛，影響脾胃，導致內風。我開了橘皮、半夏、茯苓、澤瀉、黃芩、黃連、柏子仁、薏苡仁、木瓜、芍藥的藥方。服藥後，她的大小便像火一樣，嘔吐、咳嗽、腹痛、腰風都消失了。服藥三劑後再次診脈，弦緊的脈象減輕，舌苔轉化，有了食慾，大便仍然稀薄，每天只有一兩次。

病者以為遇仙，乃以養胃和肝善其後。又治高又蘇令姊，年十六歲，經甫行一次，遂患瀉而月事不至，形日瘦，愈疑成損，妄通其血，而痛瀉益劇，飲食不思，改用滋填亦無效。余診脈微弱略弦，曰此歇經也，泄瀉乃脾弱耳。予參、耆、甘、芍、桂枝、山藥而愈。

白話文：

病人誤以為遇到了神仙，便用滋養胃氣和肝臟的方法來調理身體。另外，還有一位名叫高蘇令的女孩，年僅十六歲，月經才來過一次，就患上了腹瀉，且月經不再來，身體一天天消瘦，愈發懷疑自己身體受損，便擅自服用活血化瘀的藥物，結果腹痛腹瀉更加嚴重，也吃不下東西。嘗試用滋補的方法治療，也無濟於事。我診脈發現她的脈象微弱且略帶弦急之象，便斷定這是因經期停止導致的，腹瀉則是脾胃虛弱所致。於是，我用人參、黃芪、甘草、白芍、桂枝、山藥等藥材進行治療，最終痊癒。