《古今醫案按選》~ 卷一 (7)

1. 傷寒

乃曰：腎主五液，而肺為生化之源，滋陰益氣，兩不見效，何也？細思之，因悟麻黃性不內守，服之而竟無汗，徒傷其陰，口鼻雖見血，藥性終未發泄，故津液不行，仍以生脈散加葛根、陳皮引之，遂得微汗，舌果津生，後以歸脾湯、六味丸而痊。

雄按：蕭建廷秋月患感於歸安，醫進麻黃湯，汗透衣衾，奄奄一息。改用參、耆、朮、附等藥，汗雖止而舌燥無津，神昏沉寐。所親顧味吾亟買棹送歸，延余視之，脈來細軟，睛赤唇焦，小溲全無，皮膚燥熱，不食不便，懶語音低，灌以大劑西洋參、生地、麥冬、杞子、甘草、葳蕤、當歸、花粉、藕汁、童溺等藥，三劑神漸醒而舌潤溺行，略啜稀粥。藥不更方，旬日後身熱始淨，音亦朗爽，粥食漸加。

半月後更衣而脈和，月餘能下榻矣。復於方內加熟地、天冬、牛膝、仙靈脾，令熬膏服之而健。

楊曰：懷案用麻黃而未得汗，邪尚未去，故復用葛根飲之。此案汗已大出，止是傷津，故純以甘寒生津。

節庵治一壯年，夏間勞役後食冷物，夜臥遺精，遂發熱痞悶，至晚頭額時痛，兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘，足冷為脾氣不下，誤認外感夾陰，而與五積散汗之，則煩躁口乾，目赤便秘。明日便與承氣下之，但有黃水，身強如痙，煩躁轉劇，腹脹喘急，舌苔黃色，已六七日矣。

診其脈六七至而弦勁。急以黃龍湯，下黑物甚多，腹脹頓寬，躁熱頓減，但夜間仍熱，舌苔未淨。更與解毒湯合生脈散加生地，二劑熱除，平調月餘而安。

俞按：此案可使因遺精而認為陰證者釋其疑。

雄按：脾氣升則無病。東垣治勞倦內傷脾氣下陷者，以升、柴佐參、朮、草以升之，豈可以足冷為脾氣不下乎？恐「脾」字是「肺」字之訛。（楊曰：卓識。）俞氏從而和之疏矣。

喻嘉言治陸平叔案。

俞按：此案其審病機，如武侯用兵，綸巾羽扇；其發明道理，如深公說法，頑石點頭，真名醫佳案也。

慎柔和尚治薛理還僕，遠行忍飢，又相毆脫力，時五月初，遂發熱譫語，服過補中益氣及五苓數劑不效。診之，六脈俱無，乍有則甚細，外證則面赤口碎。一醫曰：陽病見陰脈，證在死例。慎柔曰：當以陽虛從脈舍證治之。用附子理中湯冷服，二帖脈稍見，四帖則脈有神，而口碎愈矣。

六帖則脈如常，但譫語未已。慎柔曰：脈氣已完復，而譫語不休者，胃有燥矢。以豬膽汁導之，果下燥結，譫語遂平。

張路玉治範求先患傷寒，惡寒三日不止，已服過發散藥二劑，至第七日，躁擾不寧，六脈不至，手足厥逆。張診之，獨左寸厥厥動搖，知是欲作戰汗之候，令勿服藥，但與熱薑湯助其作汗，若誤服藥，必熱不止。果如其言而愈。

俞按：譫語有三路：一系邪傳陽明，熱邪與燥矢搏結而譫語，三承氣合白虎之一路也；（楊曰：此自是三承氣證，不必合白虎。）一系內是虛寒，外象實熱而譫語，王宇泰所述丹溪治盧兄、呂仲、陶明節三案（雄按：俱見江選內傷門。）之一路也；一系病本虛寒，恰挾宿食，因發熱熯為燥矢而譫語，慎柔案與陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎？投藥一差，死生反掌，故傷寒及溫熱病均為大病。

白話文：

傷寒

有人說：腎臟主宰著人體五液，而肺臟是生化之源，滋陰益氣的治療方法，都無效，這是為什麼呢？仔細思考後，我明白了：麻黃的藥性不能內守，服用後沒有出汗，反而損傷了陰氣，雖然口鼻見血，但藥性最終沒有發洩出來，所以津液運行不暢。於是，我在生脈散的基礎上，加入葛根和陳皮引導藥力，終於微微出汗，舌頭也恢復了津液，後來用歸脾湯、六味丸治療，病就好了。

蕭建廷秋天在歸安患病，醫生用了麻黃湯，汗濕了衣被，卻奄奄一息。改用人參、黃耆、蒼朮、附子等藥，雖然汗止住了，但舌頭乾燥無津，神志昏沉嗜睡。他的親戚朋友急忙請我診治，當時病人脈象細弱，眼睛紅赤，嘴唇乾燥，小便全無，皮膚乾燥發熱，不吃不喝，行動不便，說話懶散低微，我用大劑量的人參、生地黃、麥冬、枸杞子、甘草、葳蕤、當歸、花粉、藕汁、童尿等藥物灌服，三劑藥後，神志漸漸清醒，舌頭濕潤，小便通暢，可以少量喝稀粥。藥方不變，十天后身熱才退，聲音也洪亮了，粥食也逐漸增加。

半個月後可以更換衣物，脈象平和，一個月後就能下床了。又在藥方裡加入熟地黃、天冬、牛膝、仙靈脾，熬成膏服用，身體就康復了。

楊氏說：懷案服用麻黃沒有出汗，邪氣尚未去除，所以再次用葛根飲治療。此案已經大量出汗，只是傷了津液，所以只用甘寒的藥物生津。

節庵治療一位壯年男子，夏天勞累後食用寒涼食物，夜間遺精，於是發熱胸悶，晚上額頭疼痛，雙腳冰冷。醫生不知道頭痛是陽熱上衝，腳冷是脾氣下陷，誤認為是外感夾雜陰證，用五積散讓他出汗，結果煩躁口乾，眼睛紅赤便秘。第二天就用承氣湯瀉下，只瀉出黃水，身體僵硬像抽搐一樣，煩躁加劇，腹部脹滿氣喘，舌苔黃色，已經六七天了。

診脈是六七次脈搏跳動，而且脈象弦急。我緊急使用黃龍湯，瀉下很多黑色大便，腹部脹滿頓時減輕，煩躁發熱也頓時減輕，但晚上仍然發熱，舌苔還沒乾淨。我又用解毒湯配合生脈散加生地黃，兩劑藥後熱退，調養一個多月後痊癒。

俞氏評述：這個病例可以讓那些認為遺精是陰證的人解除疑惑。

雄氏評述：脾氣上升則無病。東垣（張子和）治療勞倦內傷，脾氣下陷的病人，用升麻、柴胡佐以人參、蒼朮、甘草來升提脾氣，怎麼能把腳冷認為是脾氣下陷呢？恐怕「脾」字是「肺」字的誤寫。（楊氏說：這是精闢的見解。）俞氏的評論補充得很好。

喻嘉言治療陸平叔的病例。

俞氏評述：這個病例診斷病情機理，如同諸葛亮用兵，綸巾羽扇；闡明道理，如同深公（釋迦牟尼）講經說法，頑石都會點頭，真是名醫佳作。

慎柔和尚治療薛理還的僕人，遠行忍飢，又與人爭鬥耗盡精力，五月初發熱神志不清，服用過補中益氣湯和五苓散幾劑藥無效。診脈，六脈全無，偶爾有脈象也非常細弱，外在表現是面紅口乾。一位醫生說：陽病出現陰脈，這是死症。慎柔和尚說：應該根據陽虛從脈象反證治療。用附子理中湯溫服，兩劑藥後脈象稍見，四劑藥後脈象有力，口乾也好了。

六劑藥後脈象如常，但神志不清仍然沒有停止。慎柔和尚說：脈氣已經恢復，但神志不清沒有停止，是因為胃中有燥結。用豬膽汁導瀉，果然瀉下燥結，神志不清就平復了。

張路玉治療範求先患傷寒，惡寒三天不止，已經服用過發散藥兩劑，到第七天，煩躁不安，六脈全無，手腳厥冷。張路玉診治後，發現只有左寸脈微弱震動，知道這是將要發汗的徵兆，叫他不要服藥，只用熱薑湯幫助他發汗，如果誤服藥物，發熱一定不會停止。果然如他所說而痊癒。

俞氏評述：神志不清有三種情況：一是邪氣傳到陽明經，熱邪與燥結搏結而神志不清，這是三承氣湯加白虎湯的治療方法。（楊氏說：這本來就是三承氣湯的證候，不必再加白虎湯。）二是內在是虛寒，外在表現是實熱而神志不清，王宇泰所說的丹溪治療盧兄、呂仲、陶明節三個病例（雄氏評述：都在《江氏選方》內傷門中）是這種情況；三是病情本是虛寒，恰好有宿食，因為發熱而變成燥結而神志不清，慎柔和尚的病例和陽旦的證候是這種情況。醫生誰能有像燃犀一樣的智慧呢？用藥稍有差錯，生死就在一瞬間，所以傷寒和溫熱病都是大病。