《古今醫案按選》~ 卷一 (8)

1. 瘧痢

孫文垣治董潯老家馬廚案。

俞按：古方中寒熱並用者誠多，如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義，瀉心湯用苓、連之苦以瀉痞熱，薑、夏之辛以散結氣，即寒因熱用也；黃連湯則以桂枝代柴胡，黃連代黃芩，乾薑代生薑，喻氏所謂換小柴胡之和表裡者為通上下法也；烏梅丸則以厥陰一經本陰標熱，故用薑、附之辛熱，佐連、柏之苦寒，柯氏引經文所謂伏其所主而先其所因也；麻黃升麻湯以知母、石膏合麻、桂、乾薑，猶是越婢湯成例，其參入歸、芍、苓、朮、天冬、葳蕤，則因邪陷厥陰，寒鬱熱伏，又為下藥重亡津液，故以辛溫升散其邪，必兼涼潤以製藥之燥。

白話文：

孫文垣治療董潯老家馬廚的案例。

俞氏註解：古代方劑中，寒熱並用的例子很多，像仲景的五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，以及後世名醫的連理湯、左金丸等，都是這些寒熱並用方劑的祖先。

仔細探究其原理，瀉心湯使用茯苓、黃連的苦味以瀉去痞熱，薑、夏的辛辣味以散結氣，這就是寒因熱用的典型例子；黃連湯則以桂枝代替柴胡，黃連代替黃芩，乾薑代替生薑，正如喻氏所說，這是將小柴胡湯的和解表裡功效改為通上下法的例子；烏梅丸則因厥陰經本陰主熱，所以使用薑、附的辛熱，輔以連、柏的苦寒，柯氏引用經文，說明此法是先治其病因，再治其主病的原理；麻黃升麻湯以知母、石膏配合麻、桂、乾薑，猶如越婢湯的成方，其中又加入歸、芍、苓、朮、天冬、葳蕤，是因為邪氣侵犯厥陰，寒邪鬱結，熱氣潛伏，又因為下藥過於猛烈而損傷津液，所以要用辛溫升散之法驅散邪氣，同時又要用涼潤之法來制約藥物的燥性。

仲景諸方精義入神，豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎？乃引附子瀉心湯為證，不知大黃、芩、連以麻沸湯浸，而附子別煮取汁，是重劑固陽為君，略寓泄熱之意為佐，法律固森然也。節庵之制回陽返本湯，以蠟茶、黃連、地漿作人參四逆之響導，方為妥帖。再考仲景證象陽旦條，厥逆咽中干，兩胚拘急而讝語，亦是寒熱並現，乃先與桂枝加附子湯，增桂令汗出。（楊曰：從來俱如此解，然桂枝實不能發汗。

白話文：

仲景（張仲景）的許多方劑精妙入神，怎麼能像混沌湯那樣，只用一個“清暑回陽”來概括呢？

就以附子瀉心湯為例，大家不知道的是，大黃、黃芩、黃連要用麻沸湯浸泡，而附子則要另煮取汁。這是因為附子是重劑，用來固陽，為君藥，而大黃、黃芩、黃連則略微帶有泄熱之意，作為佐藥，這樣才符合藥物規律，如同法律條文一般嚴謹。

節庵（李中梓）在《回陽返本湯》中，用蠟茶、黃連、地漿作為人參四逆湯的引導藥物，才算是妥當。

再看看仲景所記載的陽旦證候，病人出現厥逆、咽中乾燥、四肢拘急、說話不清等症狀，這是寒熱並存的情況。仲景先用桂枝加附子湯，增加桂枝的劑量，讓病人出汗。

（楊氏注：從來都是這樣理解的，但實際上桂枝並不能發汗。）

）雖陽明內結，讝語煩亂，更飲甘草乾薑湯，俟陽回足熱，乃與芍藥甘草湯以伸其腳，然後用承氣以止其讝語，先後緩急之間，不為病所惑，而次第合節，亦稱仙手。若使孫公當此，應將四方合而煎飲之，不反笑仲景之跋涉耶？（楊曰：《傷寒論》中此條最不可解，生平未見此證，古人案中亦未見用此法者。）果兼有陽明內結之證，而先用薑、桂、附子，恐不待先生之用承氣，而其人腳已伸矣。

又按：孫公原案云，實者邪氣實也，故以白虎湯、益元散應之；虛者正氣虛也，故以理中湯應之。今考此方分兩，純是少陰經陰盛格陽治法，若果有暑邪，豈五錢之石膏、滑石能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉？案載脈洪大，不言有力無力，亦不載口渴與否，舌苔及小便若何，何以放膽用溫補？若痢兼紅白，腹痛惡心，面紅汗多，寒熱大作諸證，確係暑邪為病，溫補殊屬反背。若果能取效，則的系虛寒。

白話文：

雖然陽明經內有熱結，患者胡言亂語，精神煩躁，可以先服用甘草乾薑湯，待陽氣回升，身體發熱後，再用芍藥甘草湯幫助肢體伸展，最後用承氣湯止住胡言亂語。這樣先緩後急，步步為營，不被病情迷惑，順應病程變化，才能稱得上是妙手回春。如果讓孫思邈遇到這種情況，應該把四種湯藥合在一起煎服，這樣不就嘲笑仲景的迂腐了嗎？楊氏說，《傷寒論》中這條最難理解，他從未見過這種病症，古人醫案中也沒有使用這種方法的。如果病人真的有陽明經內熱結的症狀，而先用薑、桂、附子，可能還沒等醫生用承氣湯，患者的腳已經能伸展了。

另外，孫思邈原本的醫案中說，實證是邪氣實，所以用白虎湯和益元散治療；虛證是正氣虛，所以用理中湯治療。現在考究這個藥方，可以分為兩部分，都是少陰經陰盛格陽的治療方法。如果患者真的有暑邪，怎麼可能用五錢的石膏和滑石，就能和大劑量的參、朮、薑、附一起取得療效呢？醫案中記載脈象洪大，並沒有說有力還是無力，也沒有記載口渴與否，舌苔和小便如何，憑什麼就敢用溫補的藥物？如果病人有痢疾伴隨紅白痢，腹痛噁心，面紅汗多，寒熱交替等症狀，肯定是暑邪引起的疾病，溫補藥物完全是背道而馳。如果真的能取得療效，那麼病人的體質一定是虛寒。

其些微之知母、石膏，正如白通加人溺、豬膽汁湯耳，不得牽扯「暑邪」二字以混之也。然病經二十餘日，虛寒證早已亡陽矣，能待孫公用藥耶！

又按：虞花溪治婦人疫病，以三方合為一方，曰三合湯，不過於血藥中加寒下藥，卻是一路，與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名，出於《白雲集》，乃滑氏治陳伯英肺氣焦滿而告之曰：病由多欲善飲，且殫營慮，中積痰涎，外受風邪，發即喘渴，痰咳不能自安，為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑，服之既安。眾詰出何方書？名何湯散？滑應之曰：是謂混沌湯。

白話文：

有些微量的知母、石膏，就像白通加人溺湯一樣，不能牵扯“暑邪”这两个字来混淆它。然而病症已经持续二十多天，虚寒证早已亡阳了，还能等待孙公用药吗！

再说，虞花溪治疗妇女疫病，用三个方子合为一方，叫做三合汤，不过是在血药中加了寒下药而已，跟混沌汤根本不是一回事。混沌汤这个名字，出自《白云集》，是滑氏治疗陈伯英肺气焦满，告诉他：病因是多欲善饮，而且劳心过度，体内积痰涎，外受风邪，发病就喘渴，痰咳不能自安，于是制了清肺泄满降火润燥苦辛的方剂，服下后就舒服了。众人问是什么方书，叫什么汤散？滑氏回答说：这就是混沌汤。

然觀其制方之義，實非混沌，不似孫公之真混沌也。

雄按：孫公之治，乃臨證之變通；俞氏之說，乃論治之規矩。至謂少陰格陽，則不應寒熱大作，汗淋淋下矣。暑邪忌用溫補，卻是正論。但既有瓜果寒涼之過度，則參、朮、肉桂與石膏、滑石輩並用，仍是桂苓甘露飲之例。即乾薑、附子，未始不可為寒冷傷中者補偏救弊。

惟不可以御女一端，牽合陰證，致啟東扶格陽之疑，豈皆未讀喻氏書耶？若混沌湯之名，不過信口答俗人之問耳！雜合之病，不妨以雜合之藥治之。必欲執古書以合今病，未免膠柱刻舟，是病不依規矩以為患，醫第循規矩以為治矣，奚可哉！

白話文：

然而觀察他的處方原則，其實並不混亂，不像孫思邈的真混沌一樣。

孫思邈的治療，是臨證變通；俞氏的理論，是論治的規矩。至於說少陰格陽，就不應該出現寒熱交加、汗流浹背的症狀。暑邪忌用溫補，確實是正確的論述。但如果已經有瓜果寒涼過度的問題，那麼參、朮、肉桂和石膏、滑石等藥物一起使用，還是遵循了桂苓甘露飲的原則。即使是乾薑、附子，也不一定不能用來治療寒冷傷中者，補偏救弊。

只是不能因為御女一事，就牽扯到陰證，導致產生東扶格陽的疑慮，難道都還沒讀過喻氏的書嗎？混沌湯這個名字，不過是隨口應付俗人問話而已！雜合的病症，可以用雜合的藥物治療。一定要執著古書來治療現代疾病，未免太過死板，這是病不依規矩而患，醫卻依規矩而治，怎麼可以這樣呢！

楊曰：俞氏之論，鑿鑿有據，讀孟英此論，又爽然若失矣。可見學問無窮，在人之善悟耳。

又治金達泉瘧兼痢，日夜四十餘度，小腹痛甚，每登廁汗出如雨，下迫後重，小水澀痛，頭疼口渴，下午發熱，天明始退。左脈浮弦而數，右軟弱，中部稍滑，此內傷飲食，外感風邪所致。先與柴苓湯一劑，小便即清不痛，瘧發時寒多熱少。晚與人參敗毒散，去羌、獨，加葛根、防風、桂枝、白芍，次日頭痛痢疾俱減，夜才起三次。改與補中益氣湯，加酒芩、桂枝、白芍，（楊曰：先治外感，後治內傷，亦一定之序。

白話文：

楊氏說：俞氏的論述，條理分明，有理有據。讀完孟英的論點，卻覺得好像失去了什麼，令人感到十分清爽。由此可見，學問是無窮無盡的，關鍵在於人們善於領悟。

又有一例，治療金達泉的瘧疾兼痢疾，患者每日發燒四十餘度，夜間亦然，小腹疼痛劇烈，每次上廁所都汗如雨下，下腹墜脹，小便澀痛，頭痛口渴，下午開始發熱，到天亮才退燒。左脈浮弦而數，右脈軟弱，中部稍滑。此症是內傷飲食，外感風邪所致。先用柴苓湯一劑，小便即清利不痛，瘧疾發作時寒勝於熱。晚上再用人參敗毒散，去羌活、獨活，加入葛根、防風、桂枝、白芍。次日頭痛和痢疾都減輕，夜裡只起三次。改用補中益氣湯，加入酒芩、桂枝、白芍。（楊氏說：先治外感，後治內傷，這也是一定的順序。）

）其夜瘧止，但微熱。再改胃風湯、人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒芩、連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮薑、地榆為使，服後寒熱殄跡，夜起一次是糞，前方去桂枝，再三劑而巾櫛出戶矣。

俞按：此案用方妥當出色，可以效法。若王金壇治劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止，（雄按：洞泄與痢迥殊。）欲去其一為快，乃用《局方》雙解飲子，一服而二病俱愈，更覺神妙。是得法於《澹寮》，所謂用藥多一冷一熱，半熟半生，分利陰陽之義也。然竊思瘧痢並作，初起者專用發散，如羌、防、柴、葛等，（雄按：風寒為病，固當如是，溫熱暑濕，不可概用，余治曹泳之一案宜參。

白話文：

晚上發作的瘧疾停止了，但身體仍有些微熱。於是改用胃風湯，加上人參、白朮、桂皮各兩錢，白芍四錢，酒炒黃芩、黃連各一錢，當歸、茯苓、川芎輔助，炮薑、地榆作為引藥。服藥後，寒熱症狀消失，夜裡只起來上了一次廁所，排出的是糞便。之前方子裡的桂枝去掉了，服用三次藥後，病人就可戴帽梳頭出門了。

）佐以赤苓、神麯，見血痢參入歸身、川芎，右關脈大可加厚朴，使在腑之邪提並於經而外解，最為捷法。倘或不應，審其挾寒挾熱，而用表裡分消之法，熱者去羌、防，加芩、連、香薷、滑石、寒者去柴、葛，加桂枝、乾薑。若熱甚者多實證，風藥不宜矣，大柴胡湯加黃連、滑石。

寒甚者多虛證，風藥當戒矣，真武湯加桂枝、人參，此仍表裡雙解之法。至如人參敗毒散、補中益氣湯，虛證之表藥也；理中湯、八味丸，虛證之裡藥也。表證之虛而挾熱者，小柴胡湯；里證之虛而挾熱者，連理湯。表證之虛而挾寒者，麻黃附子細辛湯；里證之實而挾寒者，溫脾湯。

白話文：

配合赤苓、神麴治療，若出現血痢，則加入歸身、川芎；如果右關脈明顯，可以加厚朴，這樣可以將停留在腑中的邪氣引導至經絡，從體表排出，是最快捷的方法。如果效果不佳，就需要仔細判斷是挾寒還是挾熱，再根據表裡分消的方法來治療。熱證去掉羌活、防風，加入黃芩、黃連、香薷、滑石；寒證去掉柴胡、葛根，加入桂枝、乾薑。如果熱證很嚴重，多為實證，就不要用風藥，可以服用大柴胡湯，再加黃連、滑石。如果寒證很嚴重，多為虛證，就不要用風藥，可以服用真武湯，再加桂枝、人參。以上都是表裡雙解的方法。至於人參敗毒散、補中益氣湯，是治療虛證的表藥；理中湯、八味丸，是治療虛證的裡藥。表證虛寒且挾熱，可用小柴胡湯；里證虛寒且挾熱，可用連理湯。表證虛寒且挾寒，可用麻黃附子細辛湯；里證實寒且挾寒，可用溫脾湯。

以此諸法，將脈證配合審用，無不手到成功，（雄按：皆治風寒為病之法也。）如此條右脈軟弱為虛，瘧發寒多熱少亦為虛，（雄按：寒多熱少，亦有不屬虛者，總宜以脈證參看。）故第二劑即用人參，但汗出如雨，而於敗毒散去羌、獨加桂、芍是矣，又加葛根、防風，尚覺太過。

白話文：

運用這些方法，將脈象和症狀互相配合審慎使用，沒有不藥到病除的。（雄註：這些都是治療風寒致病的方法。）比如說，如果病人右脈軟弱，這是虛症；瘧疾發作時寒多熱少，也是虛症。（雄註：寒多熱少，也可能有不屬於虛症的情況，總之要以脈象和症狀綜合判斷。）所以第二劑就用人參。但是如果病人出汗像下雨一樣多，就需要在敗毒散中去掉羌活，只加桂枝和芍藥。再加葛根和防風，就顯得過於滋補了。