《古今醫案按選》~ 卷一 (8)

1. 傷寒

有今日許以無害，明日忽然溘逝者；有操券斷其必死，淹延竟得全生者。不比風勞鼓膈，病雖危篤，尚可從容商其緩急。所以仲景自序云：若能尋余所集，思過半矣。明示天下後世以傷寒難治，《傷寒論》難讀也。苟非難讀，何待尋乎？難乎！難乎！可不尋乎？

楊曰：《傷寒論》統論六氣之邪，而後人誤以為專論傷寒，故恆窒塞而不通。

徐亞枝曰：熱邪與燥矢搏結而譫語，自是三承氣證，俞氏合白虎之說，是據三陽合病條而言，不知三陽合病之譫語，即後條王氏所云痰因熱動，矇蔽清明者是，俞氏與承氣合為一路，甚欠分晰，楊氏正之是也。

雄按：溫熱病之譫語，尚有心陽素擾之神不安者，熱邪爍營之欲逆傳者，痰因熱動而矇蔽其清明者，殆不止俞氏所云之三路也。至虛實寒熱之的據，古人成案皆以脈為斷。然傷寒溫熱，不比內傷雜證，往往脈難全恃，必須詳審舌苔，按其胸腹，詰其二便，匯而參之，庶可得其真諦也。此古人隱而未露之秘，學者尤宜究心焉。

楊曰：審察病機之法，一一指出，真救世苦心也。

俞東扶曰：傷寒為大病，治法最繁，言之不勝言也。必熟讀仲景書，再遍讀後賢諸書，臨證方有把握。仲景為叔和編次，或有差誤，而聊攝註解殊覺穩當，續注者張卿子、王三陽、唐不嚴、沈亮宸、張兼善、張隱菴、林北海諸人，總不越其範圍。自方、程、喻三家，各以己意布置，而仲景原文，從此遂無定局。

三注互有短長，大約程不及方，方不及喻。然喻注太陽經分三大綱，以誤汗、誤下、結胸、蓄血、發黃等證，分隸兩門，似乎界限井然，誰知以之治病，全用不著。蓋病初起時，必將營衛分別，過半月後，殊難追溯。何以指其此由中風傳變；此由傷寒傳變；此由風寒兩傷營衛傳變哉？傳變之證，虛實寒熱，猶恐模糊，又要恰合三綱，此能言而不能行者也。（楊曰：此論甚通達。

然余所見傳變諸證，皆系傷寒。至中風一證，則或半月或一月仍是本證，並不傳變，殆因其汗出不已，故不能鬱熱而傳變耶。）魏柏鄉、周禹載、沈目南等俱宗之，亦徒悅服於空言，而未嘗以之試驗耳。盧子由《疏鈔金錍》，不派三綱，添出氣化、形層、標本、四大等說，愈覺支離，愈入迷網。其藏結諸案，幾如牛鬼蛇神。

柯韻伯將兩家並譏，不亦宜乎！至《傷寒論翼》，固屬出奇高論，所謂讀書具隻眼，不蹈前人窠臼者，微嫌其論六經盡翻前案，欲立異以驚人，究屬紙上談兵也。從來注《傷寒論》者，俱是順文註釋，若遇不可通處，或敷衍混過，或穿鑿文飾，（楊曰：說盡著書家通病。）既不明道理之是非，何以為臨證之運用？惟程扶生經注，頗明白易曉，然亦不敢直指原文之差誤。柯氏始敢放膽刪改，雖覺僭妄，頗堪嘉惠後學，而以方名編次，又是一局。

白話文：

傷寒

有些人今天看起來沒事，明天卻突然暴亡；有些人醫生診斷必死無疑，卻意外痊癒。這不像風寒導致的胸膈脹滿，即使病情危急，仍能從容判斷緩急輕重。所以張仲景在《傷寒論》序言中說：「如果能研讀我所收集整理的內容，就能理解大半。」明白地告訴後世，傷寒難治，《傷寒論》也難讀。如果容易讀懂，何必費力去研讀呢？難啊！難啊！難道不值得去研讀嗎？

楊氏說：《傷寒論》總論的是六氣邪氣，後人誤以為專門論述傷寒，所以總是理解不通。

徐亞枝說：熱邪與燥邪結合導致譫語，這本就是三承氣湯的證候。俞氏將其與白虎湯結合，是根據三陽合病條而言，卻不知道三陽合病的譫語，就是後文王氏所說的痰因熱動，蒙蔽神智。俞氏將其與承氣湯歸為一類，很不清晰，楊氏的看法是正確的。

雄氏按：溫熱病的譫語，還有心陽受擾導致神志不安，熱邪灼傷營氣欲逆傳，痰因熱動蒙蔽神智等情況，遠不止俞氏所說的幾種。至於虛實寒熱的判斷，古人治療案例都以脈象為依據。但傷寒溫熱不像內傷雜病，脈象往往不能完全依靠，必須仔細觀察舌苔，按壓胸腹，詢問大小便情況，綜合起來判斷，才能得到真實的病情。這是古人隱而不露的秘訣，學習者尤其應該用心研究。

楊氏說：審察病機的方法，都一一指明，真是救世濟人的苦心啊！

俞東扶說：傷寒是大病，治療方法繁多，說也說不完。必須熟讀仲景的書，再遍讀後賢諸書，臨證才能有把握。仲景由叔和整理編次，可能有些錯誤，而《傷寒論》的各種註解卻都比較穩妥。後來的張卿子、王三陽、唐不嚴、沈亮宸、張兼善、張隱菴、林北海等人所做的續注，總體上沒有超出仲景的範圍。而方、程、喻三家的註釋，則各自憑藉自己的理解來闡述，從此《傷寒論》原文就沒有了固定的解釋。

三家註釋各有優缺點，大致上程氏不如方氏，方氏不如喻氏。但是喻氏註釋太陽經分為三大綱，以誤汗、誤下、結胸、蓄血、發黃等證候，分隸兩門，好像界限分明，然而用它來治療疾病，卻完全派不上用場。因為疾病初期，必然要區分營衛，過半個月後，就難以追溯病因。怎麼能判斷這是由中風傳變而來？這是由傷寒傳變而來？這是由風寒兩傷營衛傳變而來呢？傳變的證候，虛實寒熱，本身就可能模糊不清，又要恰好符合三綱，這是說得容易做起來難的事。（楊氏說：這番論述非常透徹。）

但我所見到的傳變證候，都屬於傷寒。至於中風一證，則可能半個月或一個月後仍然是原來的證候，並沒有傳變，大概是因為汗出不止，所以不能鬱熱而傳變吧。魏柏鄉、周禹載、沈目南等人也都遵循喻氏的觀點，也只是空洞地讚服，從未實際驗證過。盧子由的《傷寒疏鈔金匱要略》不採用三綱，又增添氣化、形層、標本、四大等說法，反而更加支離破碎，更加迷亂。其關於藏結的論述，簡直像牛鬼蛇神一樣。

柯韻伯將兩家都加以批評，不是很恰當嗎！至於《傷寒論翼》，固然提出了獨到的見解，所謂讀書具有一雙慧眼，不落入前人的窠臼，但略微有些缺點，那就是將六經都翻來覆去地套用前人的案例，想標新立異以驚人，終究是紙上談兵。從來註釋《傷寒論》的人，都是順著原文來解釋，遇到不通的地方，不是敷衍過去，就是穿鑿附會。（楊氏說：說盡了著書者的通病。）既不明白道理的是非，怎麼能用於臨床呢？只有程扶生的經注，比較明白易懂，然而也不敢直接指出原文的錯誤。柯氏才敢大膽刪改，雖然顯得僭越，卻很值得後學借鑑，但是用方劑名稱來編次，又是一大缺點。