《古今醫案按選》~ 卷二 (2)

1. 暈厥

俞東扶曰：眩暈有實有虛，如壯盛人實痰實火，脈滑大有力者，二陳、芩、梔，不噁心者，用酒製大黃二三錢，或加入，或為末，茶調下；如肥白人痰多氣虛，脈軟大或細軟者，六君加耆、附。又《內經》謂：諸風掉眩，皆屬肝木。故因於外風者，二陳加荊、防、鉤藤、天麻；因於內風者，即類中之漸，宜虎膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參。

戴復庵曰：頭腦挾風，眩暈之甚，抬頭即屋轉，眼常黑花，如見有物飛動，或見物為兩，宜大追風散，或秘旨正元散加鹿茸，不效，一味鹿茸，每服五錢，酒煎去渣，入麝少許。蓋鹿之陽氣鍾於頭，故以類相從也。此即就風之一端，而有虛實之分也。若在夏月，有冒暑而眩暈者，又不得概從風治。

白話文：

俞東扶說：眩暈有實證和虛證之分，例如壯盛之人實痰實火，脈象滑大有力者，可用二陳湯加黃芩、梔子，若不噁心者，可加入酒製大黃二三錢，或製成末狀，用茶水送服；如果體型肥胖、面色蒼白的人痰多氣虛，脈象軟大或細軟者，則可用六君湯加黃芪、附子。又《內經》中提到：凡是頭昏眼花、身體搖晃，都屬於肝木之氣所致。所以，如果眩暈是因外風引起的，則可用二陳湯加荊芥、防風、鉤藤、天麻；若是因內風引起的，則屬於內虛之症，應當服用虎膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參等藥。

戴復庵說：頭腦受風，眩暈嚴重，抬頭就覺得房屋旋轉，眼睛經常發黑、模糊，像是看見有東西在飛舞，或看到東西有兩個，可用大追風散，或用秘旨正元散加鹿茸，如果沒有效果，則單獨使用鹿茸，每次服用五錢，用酒煎煮去渣，加入少量麝香。這是因為鹿的陽氣集中在頭部，所以用鹿茸來治療眩暈，是根據同類相從的道理。這只是從風邪的角度出發，其實眩暈還分虛實之證。如果是在夏季，因暑熱而導致眩暈，就不能一概以風邪論治。

夫肝為風木之臟，故《內經》以眩暈專責之肝。若腎水虧少，肝枯木動，復挾相火，上踞高巔，而眩暈者，近時最多。董載臣云：婦人患此更多，宜逍遙散為主，輕則合四物，重則合六味加黃連，極有效驗。（雄按：如果腎水虧少，肝枯木動之眩暈，惟甘露飲、瓊玉膏、集靈膏、固本丸等方為宜，逍遙、四物，如何有效？董氏所云，蓋血虛眩暈耳。）他如晨暈屬陽虛，昏暈屬陰虛，亦辨證之大旨，未可據以為準也。

白話文：

肝臟屬木，性喜風，故《內經》將頭暈目眩歸咎於肝。若腎臟水氣不足，肝臟就如同枯木般失去滋養，容易躁動，再加上心火上炎，直衝腦頂，導致頭暈目眩，這在現代十分常見。董載臣說：女性更容易出現這種情況，適合用逍遙散治療，症狀輕者可以配合四物湯，症狀重者可以配合六味地黃丸加黃連，療效顯著。（雄按：如果頭暈目眩是因腎水不足，肝枯木動導致，則應該用甘露飲、瓊玉膏、集靈膏、固本丸等方劑治療，逍遙散、四物湯如何能有效？董氏所言，可能指的是血虛導致的頭暈目眩。）此外，晨起頭暈屬陽虛，傍晚頭暈屬陰虛，也是辨證治療的重要原則，不可一概而論。

又按：《內經》、仲景所謂厥者，手足逆冷耳，故有寒厥、熱厥之辨。今人所謂厥者，乃暈厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。其證亦有數端，因怒而厥者，亦名肝厥；因瘀而厥者，亦名薄厥；虛厥之極者，即為脫厥；因痰而厥者，多兼氣厥。（雄按：痛極而厥者，曰痛厥；陰虛火動者，曰煎厥。

）此外更有痧厥、食厥、瘧厥、風厥、寒厥、暑厥等證。又《星甫野語》云：湖州湯榮光解元，世精於醫，有甲乙二人，凌晨忿爭，互抱不釋，故未嘗鬥毆也。甲忽臥地而僵，湯視之，遍體無傷，脈息未絕，胸次尚溫，面色青瘦，是蟲症也。空腹用力，蛔升而厥，以川椒、使君子等味，煎而急灌，須臾即蘇，下蛔升許而愈。

白話文：

《內經》和張仲景都認為厥是指手腳冰冷，因此有寒厥和熱厥的區分。現在人所說的厥，指的是昏厥，也伴隨手腳冰冷，但主要表現為神志昏迷，如同死亡。昏厥的原因也有很多，因生氣而昏厥稱為肝厥；因氣血瘀滯而昏厥稱為薄厥；虛厥發展到極致則稱為脫厥；因痰濁阻滯而昏厥，往往伴隨氣厥。除此之外，還有痧厥、食厥、瘧厥、風厥、寒厥、暑厥等情況。另外，《星甫野語》記載，湖州湯榮光解元，醫術精湛，曾經遇到兩個人甲乙，凌晨爭吵，互相抱住不放，但沒有打架。甲突然倒地僵硬，湯榮光檢查後發現他全身無傷，脈搏未停，胸部仍然溫暖，面色青瘦，這是蟲症。空腹用力，蛔蟲上衝導致昏厥，用川椒、使君子等藥物煎煮後緊急灌服，不久就醒過來，排出了一些蛔蟲後痊癒。

2. 虛損

丹溪治一老人頭昏眩而重案。

俞按：脈緩大重按無力，參、耆、術是矣。連柏丸何耶？蓋以其微渴，大便四日一行，是緩大為虛中有熱也。

李士材治何金陽令郎患虛損，夢遺盜汗，羸頓已極，簡其所服，以四物、知、柏為主，芩、連、二冬為加減，診其脈大而數，按之極軟。李曰：中氣大寒，反為藥苦矣。乃以歸脾湯入肉桂一錢，人參五錢。當晚得熟寐，居十日而汗止精藏，更以還少丹兼進補中益氣，間服而瘥。

白話文：

丹溪醫治一位老人頭昏眼花，身體沉重。俞氏認為老人的脈象緩慢有力，按壓卻無力，因此使用參、耆、術等藥材。使用連柏丸的原因是老人略感口渴，四天排便一次，說明脈象緩慢有力，但實則虛中帶熱。李士材醫治何金陽的兒子，兒子患有虛損，經常夢遺盜汗，身體虛弱到了極點。李士材查看了他服用的藥物，發現以四物、知、柏為主，芩、連、二冬為加減，診脈發現脈象大而數，按壓極軟。李士材說，病人中氣寒涼，反而用苦寒的藥物，因此使用歸脾湯加入肉桂一錢、人參五錢。當晚病人便能熟睡，十天後汗止精藏，之後又用還少丹輔助補中益氣，間隔服用，病況逐漸好轉。

俞按：脈大而數，按之極軟，誠宜溫補矣。然用補得數脈退則愈，數脈不退，則仍不愈也。亦惟大而數，按之極軟，故可溫補；若細而數，按之極軟，死期已近，溫補何益耶！

楊曰：分別精當。

吳門張飲光，發熱乾咳，呼吸喘急，服蘇子降氣不應，服八味丸，喘益急，迎士材視之。兩頰俱赤，六脈數大。曰：此肺肝蘊熱也。以逍遙散用牡丹皮一兩，苡仁五錢，蘭葉三錢，進二劑而喘止。以地黃丸料，加麥冬、五味，熬膏服而痊。

白話文：

脈搏有力又快速，按下去非常柔軟，確實需要溫補。但溫補後脈搏變慢才算好轉，如果脈搏還是快速，就說明病還沒好。只有脈搏有力又快速，按下去非常柔軟才適合溫補；如果脈搏細弱又快速，按下去非常柔軟，那就代表生命垂危，溫補也無濟於事。

楊氏說：分析得非常精準。

吳門的張飲光，發熱乾咳，呼吸急促，服用蘇子降氣無效，服用八味丸後喘得更厲害，迎士材去看他。張飲光的兩頰都泛紅，六脈跳動快速有力。迎士材說：這是肺肝積熱。於是用逍遙散，加入牡丹皮一兩、薏仁五錢、蘭葉三錢，服用兩劑後喘息就停止了。然後用地黃丸的藥方，加入麥冬、五味，熬成膏藥服用，最後痊癒了。

又治主政唐名必勞心太過，因食海鮮，吐血有痰，喉間如鯁，日晡煩熱，喜其六脈不數，惟左寸澀而細，右關大而軟，思慮傷心脾也。以歸脾湯大料加丹皮、生地、麥冬。二十劑而證減六七，兼服六味丸，三月而愈。

俞按：上條以服溫納不應，悟其病因；此條於左寸右關得其病因。上條喜脈之數大，此條喜脈之不數。蓋二人俱系新病，一實一虛，尚易辨也。

雄按：兩條憑脈論證固有卓識，而用藥皆未盡善也。

葉天士治一人，年二十歲，夏月咳嗽，時帶血出，常發寒熱，食減形瘦，口不渴，行動時或仆地，有日輕，有日重，（雄按：因此故斷其當發瘧。）牙宣齦腫，晨起則血膠厚於齒齦上，脈細帶數。群以弱證治，二地、二冬等滋陰藥，遍嘗不效。葉用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻，囑云服二十帖全愈矣。

白話文：

患者因操勞過度，加上食用海鮮，導致吐血帶痰，喉嚨有異物感，下午發熱，脈象不規則，只有左寸脈沉細，右關脈洪軟，這是思慮過度傷及心脾所致。醫生用歸脾湯加丹皮、生地、麥冬等藥，服用二十劑後病情減輕六七成，再服用六味丸，三個月後痊癒。

若不滿劑，後當瘧也，其人服十帖已霍然，即停藥，十月中果發瘧，仍服此藥而瘧愈。

俞按：此係伏暑，（雄按：暑兼濕也。）似乎虛勞，故決以後當發瘧。設遇立齋、景岳、慎齋、慎柔諸公，此人無生理矣。

雄按：虛勞因誤治而成者多，余案中屢言之矣。有高某者年逾冠，於去秋完姻之前，曾患吐血，治愈之後，患疥遍身，上及耳頭，至今夏仲瘡愈，血復上溢，醫謂虛損也。迨血止後，痰嗽不已，寒熱時形，或礙左眠，或妨右臥，形消食減，左脅聚瘕，諸藥備嘗，不能起榻矣。

延余診之，脈雖弦數，而兼軟澀，嗽必痰出而始松，舌色紫黯無津，湯飲下咽則脹，夜間不嗽，溺澀便艱，並非虛損。而病逾一載，初起必由吸受暑熱，殆滋補早投，遂致血痹於絡，氣滯於經，升降失調，機關窒塞，亟宜通展，庶可漸瘳。予葦莖湯合雪羹，加沙參、旋覆、竹茹、冬蟲夏草服之。

白話文：

如果藥量不足，之後就會發瘧疾。這個病人吃了十帖藥後病就好了，就停藥了，結果在十月中旬果然發了瘧疾，又繼續服用此藥，瘧疾就痊癒了。

這個病人是夏天受暑氣所致，似乎是虛勞，所以預測之後會發瘧疾。如果遇到立齋、景岳、慎齋、慎柔這些名醫，這個病人可能就沒救了。

虛勞很多都是因為治療錯誤造成的，我在醫案中多次提到過。有位姓高的病人，已經超過了成年的年齡，在去年的秋天完婚之前，曾經患過吐血，治好之後，全身患了疥瘡，甚至蔓延到耳朵上，直到今年夏天瘡瘍才痊癒，但血又開始往上溢，醫生說他是虛損。等血止住了，又開始不停地咳嗽，時常感到寒熱，睡覺時左邊睡不著，右邊也睡不著，身體消瘦，食慾減退，左邊肋骨下有硬塊，吃了很多藥，還是起不了床。

我診治了他，脈象雖然弦數，但也有軟澀的現象，咳嗽一定要咳出痰來才舒服，舌頭顏色紫暗沒有津液，喝湯水下嚥就感覺肚子脹，晚上不咳嗽，小便澀滯，大便艱難，這根本就不是虛損。病人已經病了一年多，最初發病一定是因為吸入了暑氣，很可能是因為過早地使用滋補藥物，導致血氣停滯在經絡，氣機停滯在經脈，升降失調，臟腑機能阻塞，急需疏通，才能慢慢恢復。我給他開了葦莖湯，加上雪羹，再加沙參、旋覆花、竹茹、冬蟲夏草，服用之後就慢慢好了。

病人云：前次所服，皆是滋潤之藥，下咽後，胸腹極其不舒，今服此劑，甚覺舒暢。二劑後，腹微痛，解青糞一次，嗣後每服藥，必下一次，其色漸黑，甚至如膠如漆，而各恙皆減，飲食漸加。繼去桃仁、雪羹，加養陰之品，調理而愈。昔袁簡齋太史云：人身氣血貴乎流通，否則有餘者為癰疽，不足者為勞瘵。

楊素園大令謂袁公真絕代聰明人，雖不知醫，而此二語，已將虛實諸病因括盡無餘，奈古今之以名醫稱者，竟未達此義也。

天士治黃公子勞病案曰：大凡精血內奪為虛，虛不能自復為損，但須分析自上自下，從陰從陽起見為調理。是病始於飲酒勞心，營氣先傷，心陽下溜，腎陰不主涵蓄，素多夢遺。上年九月先有泄瀉，繼發痎瘧，雖暑濕熱六淫外侵，然邪之所湊，本氣先虛，血附於絡，絡凡十五，絡傷血溢，莫能堵御，皆是陽氣動極無制，譬諸颶風波濤矣。陽和風息，勢必漸緩。

白話文：

病人說：上次吃的藥都是滋潤的，吞下去後，胸口和肚子很不舒服，現在吃這個藥，感覺很舒暢。吃了兩劑後，肚子稍微有點痛，拉了青色的糞便一次，之後每次吃藥都會拉肚子，糞便顏色漸漸變黑，甚至像膠水一樣，而各種病症都減輕了，食慾也逐漸好起來。接著去掉了桃仁和雪羹，加了一些滋陰的藥材，調養後就痊癒了。以前袁簡齋太史說：人體的氣血要保持流通，否則多了就會形成癰疽，少了就會導致勞瘵。

楊素園大令說袁公真是絕世聰明的人，雖然不懂醫術，但這兩句話已經把虛實各種病因都概括得淋漓盡致，可惜古今那些自稱名醫的人，居然都沒有領悟到這個道理。

天士治黃公子的勞病案例記載：一般來說，精血內耗就是虛，虛不能自行恢復就是損，只要分析從上到下，從陰到陽的變化，就能找到調理的方法。這個病症起因於喝酒傷神，營氣先受損，心陽下降，腎陰不能涵蓄，所以經常做夢遺精。去年九月先出現腹瀉，接著又發作瘧疾，雖然是暑濕熱等六種外邪入侵，但邪氣之所以能侵入，根本原因是體內元氣先虛，血附著在經絡上，經絡共有十五條，經絡受損血溢出來，就無法抵禦外邪入侵，這都是陽氣活動過度失去控制，就像颶風巨浪一樣。陽氣和風息，勢必逐漸緩和下來。

但既去難追，所謂血脫益氣，以無形能生有形也。必須靜形體，寧神志，令陰平陽秘，以收全功。用藥亦本四時生氣，間有客邪標恙，惟投輕劑一二即止。（雄按：虛人受感，宜知此法，俾即解散，則本元不傷。）昧者雜以溫補，遂致外邪留戀，反致戕元。冬春兩季按法，入夏色脈頗安。

然里真未復，長夏陽泄地升，深抱復發之憂。果以黴濕潮蒸，驟暖鬱勃，遂令諸脈中之氣皆泄，絡中之血大沸，一損再損，臟真少藏，奇經八脈乏氣支持，衝任由前而升，咳逆烘熱，蹻維失護，督脈無權，炎熇日熾，脂液日消。急固護大氣以包舉，漸引漸收，冀其根蒂之把握，次則調和中土，以安穀知味，百日安靜，再為斟酌，其清涼治嗽，熱燥剛補，一概屏棄。天暑午後服生脈散，若便溏瀉則停之。

白話文：

雖然已過去了就難以追回，但所謂血脫益氣，無形之氣能生出有形之物。必須讓身體靜止，安寧神志，使陰陽平和，才能收穫全部療效。用藥也應遵循四季生氣的原則，偶爾有外邪入侵導致病症，只要用輕劑一兩次即可。不懂的人會胡亂使用溫補藥物，導致外邪留戀不去，反而傷了根本。冬春兩季按照方法治療，到了夏天面色脈象都比較平穩。

然而體內真氣尚未恢復，長夏陽氣外泄上升，擔心會復發。如果遇到黴濕潮濕蒸騰，天氣驟暖鬱悶，就會導致全身氣血皆外泄，經絡中的血氣沸騰，一再損傷，臟腑真氣減少，奇經八脈缺乏氣血支持，衝任二脈向上升，出現咳嗽逆氣發熱、手足麻痺、督脈失去控制、身體發炎灼熱、脂肪液體消耗等症狀。必須及時保護正氣，慢慢引導收斂，期望能抓住根本，其次要調和脾胃，以安穩消化吸收，靜養百日，再作其他治療。凡是清涼止咳、燥熱強補的藥物，一律摒棄不用。天暑午后服用生脈散，如果出現便溏瀉肚則停藥。

每晨服一氣丹丸。遺滑必用桑螵蛸散。飲食不和用異功散加炒黑神麯、炒黑麥芽。四君子湯兼參苓白朮散間服。

俞按：此論真虛損病之上池水也，其方亦虛損病之返魂丹也。較夫專於滋陰專用補陽者，偏陂平正，奚啻霄壤。

雄按：上損下損，皆以脾胃為扼要，固治損之大旨也。然亦此人脾胃素弱，故病前先有泄瀉，而病後調理於天暑服生脈散時，獨囑云便溏則停也。設病屬肝腎真陰不足，能食便艱者，亦不能捨滋濡之藥為治矣。故醫者治病，必先辨症而後議藥，不可因俞氏之言，以為凡治虛勞，概不用滋陰補陽之藥，而專以此數方，恃為返魂丹也。

白話文：

每天早上服用一氣丹丸。若是遺精滑精，就用桑螵蛸散。飲食不調用異功散，並加入炒黑神麴和炒黑麥芽。四君子湯和參苓白朮散交替服用。

喻氏治楊季登長女案。

俞按：此條見識最高，用藥甚巧。然幸不咳嗽，想其飲食雖少，未必大減，故以苦寒取效。（雄按：飲食大減，因於脾胃弱者，大忌苦寒。若因熱鬱氣滯而減，則苦藥開泄，病去而食自加矣。

）但不知脈之數乎？大乎？有力乎？設脈至細數無力，兼見便溏食減，此方其可用乎？因思生平所見損怯證，大抵陰陽虧損者居多，如此案之可用大劑苦寒，及可用大劑熱補者殊少。（楊曰：此真閱歷之言。）蓋陽虛易治，陰竭難治。譬之盆花，泥干根槁，日以一匙之水澆之，豈能望活？（雄按：惟根未全槁，尚有一線生氣者，灌溉得宜，未嘗不可轉活，滋濡之法，理亦如是。）惟霖雨霢霂，庶可復生。

白話文：

喻氏治療楊季登長女這個案例，醫術精湛，用藥十分巧妙。不過幸好她沒有咳嗽，想來飲食雖然減少，但應該沒有大幅減少，所以才用苦寒藥物取得效果。

但是不知道她的脈象是快還是慢？有力還是無力？如果脈象細弱無力，並且伴隨大便稀溏、食慾不振，那麼這個方子就可能不適用。因為我從醫多年，見過很多虛損的病人，大多是陰陽虧損，像這個案例可以服用大劑量的苦寒藥物，但能服用大劑量熱補藥物的病人很少。正如楊氏所說，這真是經驗之談。因為陽氣虛損比較容易治療，陰氣耗竭就難以治療。就像盆栽的花，泥土乾燥、根部枯萎，每天只用一匙水澆灌，怎麼可能期望它活過來？只有像及時雨一樣的降雨，才能讓它重新生長。

夫雨從何來，惟地氣上而為云，斯天氣降而為雨。但得脾胃健旺，嗜食善化，則水穀之精華上供於肺，可擬諸云；而肺以其精華下溉百脈，可擬諸雨。（楊曰：理雖極是，無如損之重者，多不能食，殊難望其脾胃健旺也。）此雖老生常談，實系養陰要旨也。

雄按：此說極是。但真陰虧損之證，亦有雖能食而不可治者。曩診聞步洲孝廉病，形雖消瘦，胃納不減，且能肩輿出門，惟脈甚細數，而兼弦澀。堅辭不治。（楊曰：凡損症得細數脈，無不死者。）逾月其同年商華伯謂余曰：君何指下有神耶？步洲並不上床，忽於食後釋箸而逝，數日前醫猶謂其能食可以無慮，此曷故也？余曰：真陰虧損，能食不充飢膚者，死證耳。

白話文：

雨水來自於地氣上升形成雲，雲氣下降就成了雨。只要脾胃強健，能好好消化吸收食物，水穀精華就能上達肺部，就像雲一樣；而肺部再將精華下輸到全身經脈，就像雨一樣。雖然這說法很老套，但確實是滋養陰氣的關鍵。

不過，真正陰氣虧損的人，即使能吃也未必能治好。我曾經診治過一位姓步的孝廉，他雖然消瘦，但食慾很好，還能坐著轎子出門，只是脈搏細弱而滑數。我堅決拒絕治療他，因為陰虛的人脈搏細弱滑數，幾乎都活不下來。一個多月後，他的同年好友華伯告訴我，步孝廉已經去世了，他說步孝廉並沒有上床休息，只是在飯後放下筷子就突然過世了，幾個月前醫生還說他能吃，不用擔心，這是怎麼回事呢？我說，陰氣虧損的人，即使能吃也無法滋養身體，這就是死亡的徵兆。