《古今醫案按選》~ 卷二 (3)

1. 勞瘵

孫文垣治程道吾令眷，夜為夢魔所驚，時常暈厥，精神恍惚，一日三五發，咳嗽面色青，不思穀食，日惟啖牛肉脯數塊而已。時師屢治無功，吳渤海認為寒痰作厥，投以桂、附而厥尤甚。孫診之左脈弦，右脈滑，兩寸稍短，道吾先令眷二皆卒於瘵，知其為傳屍瘵證也，不易治之。乃權以壯神補養之劑消息調理，俟飲食進，胃氣轉，始可用正治之法。

姑用參、苓、柏子仁、石菖蒲、遠志、丹參、當歸、石斛以補養神氣，加陳皮、貝母、甘草、紫菀化痰治嗽。服半月而無進退，乃制太上混元丹，用紫河車一具，辰砂、犀角、鱉甲各一兩，鹿角膠、紫石英、石斛各八錢，沉香、乳香、安息香、茯苓、紫菀、牛膝、人參各五錢，麝香五分，蜜丸赤豆大，每早晚鹽湯或酒下三十六丸。又制霹靂出獵丹，用牛黃、狗寶、阿魏、安息香各一錢，虎頭骨五錢，（鴷俗名啄木鳥。

白話文：

孫文垣医治程道吾的妻子，她夜里常被梦魇惊醒，经常昏厥，神志恍惚，一天要发作三五次，咳嗽面色青白，不思饮食，每天只吃几块牛肉脯。当时很多医生都治疗无效，吴渤海认为是寒痰导致的昏厥，用桂枝、附子治疗，结果反而加重了病情。孙文垣诊脉发现她的左脉弦，右脉滑，寸关尺稍短，又知道程道吾的两个妻子都死于痨病，便断定这是传染的痨病，很难治愈。于是先用壮神补养的药物缓解病情，等到病人能进食，胃气恢复后，再用正治的方法。

先用人参、茯苓、柏子仁、石菖蒲、远志、丹参、当归、石斛来补养神气，再加入陈皮、贝母、甘草、紫菀化痰止咳。服用半个月后病情没有好转，孙文垣便制成了太上混元丹，用紫河车一具，辰砂、犀角、鳖甲各一两，鹿角胶、紫石英、石斛各八钱，沉香、乳香、安息香、茯苓、紫菀、牛膝、人参各五钱，麝香五分，蜜丸做成赤豆大小，每天早晚用盐汤或酒送服三十六丸。又制了霹雳出猎丹，用牛黄、狗宝、阿魏、安息香各一钱，虎头骨五钱，啄木鸟…

）一隻，獺爪一枚，敗鼓心破皮三錢，麝香五分，天靈蓋一個酥炙，煉蜜丸，雄黃三錢為衣，每五更空心蔥白湯送下五分，三五日服一次，與太上渾元丹相兼服，才服半月，精神頓異，不似前之恍惚矣。但小腹左邊一點疼，前煎藥中加白芍一錢，服之一月，精神大好，暈厥再不發矣。

次年生一女，其宅瘵疾亦不再傳。

俞按：此較袁州道士所授方更奇更好，蓋彼則專於殺蟲，此則殺蟲而兼穿經透絡，搜邪補虛也。

喻氏治楊季登次女案。

又治熊仲紓幼男案。

俞按：前案箋方釋證，直造軒岐之堂，後案酌古斟今，足分和緩之座。

白話文：

一隻獺爪，一枚敗鼓心破皮，三錢麝香，五分天靈蓋酥炙，煉成蜜丸，再用三錢雄黃包裹，每天五更空腹用蔥白湯送服五分，每隔三五天服用一次，同時服用太上渾元丹。服用半個月後，精神明顯好轉，不再像之前那樣恍惚。只是左邊小腹稍微疼痛，於是在煎藥中加入一錢白芍，服用一個月後，精神大好，暈厥不再發作。

次年生下一位女兒，家中瘵疾也沒有再傳染。

這方子比袁州道士所授方子更奇特有效，因為袁州道士的方子只專注於殺蟲，而這個方子則兼顧殺蟲、穿經透絡、搜邪補虛。

這是喻氏治療楊季登次女的案例。

另外，喻氏也治療了熊仲紓的幼子。

這個方子的箋方釋證，直追軒岐醫道，而後面的案例則斟酌古方，加入現代醫學知識，体现了溫和緩解的治療方法。

2. 發熱

羅謙甫治王侍郎婿盜汗案。

俞按：此論可為損怯病之秦鏡，何以類案不收？（雄按：魏選已收。）又羅君治韓子玉父六十病消渴，至冬添躁熱，須裸袒以冰置胸腹乃快，其脈沉細而疾。羅亦曰：人身為主，時令為客，大寒之令，其熱更甚，經謂當所勝之令而不能制，名曰真強。乃孤陽絕陰必死之證也。與此條義同。

雄按：庚戌冬卜子安少府三令郎，久患虛嗽，醫用引火歸元法，頻投桂、附，馴致喘汗大熱，不能著復衣，甚欲搖扇。延余診之，脈洪數無序，曰：陰已竭，孤陽欲飛，天時猶不能勝，而況於藥乎？辭不治。果交春而沒。

立齋治王以道元氣素弱，復以考試積勞，於冬月大發熱，淚出隨凝，目赤露胸，氣息沉沉欲絕，脈洪大鼓指，按之如無，舌乾如刺，此內真寒而外假熱也。令服十全大補湯，囑曰服此藥，其脈能收斂為善。少頃熟睡，覺而惡寒增衣，脈頓微細如絲，此虛寒之真象也。以人參一兩，熟附三錢，煎服而安。

白話文：

羅謙甫治王侍郎婿盜汗案

俞氏按：這個案例可以作為治療損傷虛弱疾病的鏡子，為何類似的案例沒有收錄呢？（雄氏按：魏選已經收錄了。）另外，羅謙甫也曾經治療韓子玉的父親，當時他六十歲患有消渴症，到了冬天病情加重，出現躁熱，必須裸露身體用冰塊敷在胸腹才能感到舒服，脈象沉細而快速。羅謙甫也說：「人體是主人，時令是客人，在嚴寒的季節，熱症反而更加嚴重，經書上說，應該由強大的力量來抑制它，但卻無法控制，這就是所謂的『真強』。這是孤陽絕陰，必死無疑的徵兆。」這個論點與上述案例的道理相同。

雄氏按：庚戌年冬天，卜子安少府的三個兒子，長期患有虛弱咳嗽，醫生採用引火歸元的方法，頻繁使用桂枝、附子，結果導致他們喘汗發熱，無法穿衣服，甚至想要搖扇子。我診斷後，發現脈象洪數無序，便說：「陰氣已經耗盡，陽氣想要外泄，即使天時也無法控制，何況是藥物呢？」因此拒絕治療。結果到了春天，他們就去世了。

立齋治療王某，由於他元氣本來就虛弱，加上考試勞累，在冬月突然發熱，淚水流出就凝固，眼睛發紅，露出胸膛，呼吸微弱，快要斷氣，脈象洪大鼓指，按下去好像沒有脈搏，舌頭乾燥得像刺一樣。這是內寒外熱的假象。我讓他服用十全大補湯，並囑咐說：「服用藥物後，如果脈象能收斂，就說明病情好轉。」一會兒他就熟睡，醒來後覺得寒冷，要加衣服，脈象頓時變得細微如絲，這就是虛寒的真實情況。我用人參一兩、熟附子三錢煎服，他便安然無恙了。

夜間脈復脫，以人參二兩，熟附五錢仍愈。後以大劑參、朮、歸身、炙草等藥調補而痊。

俞按：見證皆是火象，惟氣息沉沉欲絕是虛象，脈洪大按之如無，則可決其內虛寒而外假熱矣。（雄按：其便溺必露虛寒之真諦，惜未載明。）服溫補後脈當收斂為善，此是格言，所當熟記。

李瀕湖自記痰嗽膚如火燎案。（見《本草綱目》黃芩條下。）

俞按：此條與立齋治法天淵之別，故病者如人面之不同，千態萬狀，無有定形，治病者能如以鏡照面，使隨其形而呈於鏡，則妍媸自別，不至誤認矣。

高果哉治陳幾亭病身熱，自卯辰以後上半身熱，申酉時中半身熱，亥子時下半身熱，熱至足底更甚，周而復始，一日一夜，循環無間，服藥久而不效，展轉沉重。高診之脈微無力，右尺脈伏而不起。因思尺脈沉伏者，腎虛也；日夜之熱上下循環者，腎火之浮游也；至子時而足底大熱，則腎火之歸就於下也。若當歸下之時而能攝住其性，不使上走，則熱自退矣，須效燒丹法治之。

白話文：

晚上病人脈象幾乎摸不到，用人參兩兩，熟附子五錢，病情好轉。之後用大劑量的人參、白朮、當歸、甘草等藥物調補，病人才痊癒。

醫者認為這都是火熱症狀，但病人氣息沉沉，瀕臨死亡，卻是虛寒表現，脈搏洪大，按之如無，可以判斷病人是內虛寒而外假熱。 （病人排泄物必定會露出虛寒的真相，可惜文中沒有記載。）服用溫補藥後，脈象應該收斂，這是醫學定理，必須牢記。

李瀕湖記錄了自己患痰嗽，皮膚像被火燒一樣的病例。

醫者認為這個案例與立齋的治療方法截然不同，因為病人的情況就像人臉一樣，千變萬化，沒有固定形態。治病的人要像用鏡子照臉一樣，讓病人的病症反映在鏡子裡，這樣就能區分病症的輕重，不至於誤診。

高果哉治療陳幾亭的病，患者發燒，從卯時到辰時上半身發熱，申時到酉時中半身發熱，亥時到子時下半身發熱，熱氣到達腳底更甚，周而復始，一日一夜，循環不斷，服藥很久都沒效，轉著身睡也難受。高果哉診斷他的脈搏微弱無力，右尺脈沉伏不起。他認為尺脈沉伏是腎虛，日夜發熱上下循環是腎火浮游，到子時腳底發熱，是腎火下降。如果能用當歸將腎火往下引導，不讓它上行，熱氣自然會退，應該用燒丹法治療。

夫丹家用兩個陽城罐，一盛水銀丹藥，填塞其中，一則空而無物，以兩罐對合，其口扎住，鹽泥封固，然後煅煉其上空罐，必用濕紙當燒紅時搭於罐底，頻以冷水潤之，蓋下罐丹藥為火所逼，則淅淅望空罐中來矣，如升藥之望上而飛也。但水銀甚活，雖上入空罐，又能復入舊罐，必得涼冷之處，方能攝住其質，故用濕紙搭於罐底，丹必穩貼矣。

今仿此法以制方，用童溺炙龜板一兩，熟地、枸杞各七錢，麥冬五錢，萸肉四錢，此五味皆補腎滋陰之藥，猶水銀與丹藥也；附子二錢，以從治而導火歸元，猶煉丹之火也；又用黃柏七錢，以降其火，猶罐底之濕紙與水也。黃昏煎好，子時方服。從前服藥，皆積於胸中而難下，服此藥覺胸中易下，三劑而熱除病愈。

白話文：

煉丹時，用兩個罐子，一個裝滿水銀丹藥，另一個空著，將兩罐口對口緊緊封住，再用鹽泥封固。接著，用火燒空罐，但要不斷用濕紙覆蓋在罐底，並用冷水澆灌，這樣水銀丹就會被逼出，如同升藥向上飛一樣。不過，水銀非常活潑，即使升入空罐，也有可能再回到舊罐，必須在冷涼的地方才能固定住它，所以用濕紙和冷水來固定水銀丹。

現在仿照這個方法製作藥方，用童尿炙烤龜板一兩，熟地、枸杞各七錢，麥冬五錢，萸肉四錢，這五味藥都具有補腎滋陰的功效，就像水銀和丹藥一樣；再加入附子二錢，用來引導藥力，就像煉丹時的火一樣；最後加入黃柏七錢，來降火，就像罐底的濕紙和水一樣。黃昏煎好藥，子時服用。以前吃藥都積在胸中難以下去，服用此藥則感覺胸中容易下降，三劑藥後熱症消退，病就好了。

俞按：此案認為腎虛火不歸元，大劑補腎，寒因熱用，與證極合，與脈似有未合，然其講理取譬，真堪嘉惠後人。

雄按：陰虛陽浮，於大劑壯水之中，反佐附子以從治，立方甚佳。取譬之義，仍是陰能攝陽，陽以陰為基之旨，並無新異也。

孫文垣治徐三泉令郎，每下午發熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽吊疼，以瘧治罔效，延及二十餘日，熱不退。後醫謂為虛熱，投以參、術，痛益增。孫診之，左弦大，右滑大搏指。乃曰：《內經》云：左右者，陰陽之道路。據脈，肝膽之火為痰所凝，必勉強作文，過思不決，木火之性不得通達，鬱而致疼。

白話文：

俞氏认为，此病例肾虚火不归元，用大剂补肾药，寒因热用，与病症十分合拍，但与脉象似乎有所不符。不过，他的论理和比喻，确实值得后人借鉴。

雄氏认为，病人阴虚阳浮，在大剂补肾的同时，反而佐以附子来治疗，处方极佳。他的比喻意思是阴能摄阳，阳以阴为基，并没有什么新意。

孙文垣医治徐三泉的儿子，他每天下午发热，一直持续到天亮，夜间热更甚，右胁胀痛，咳嗽剧烈，用治疗疟疾的方子无效，延误了二十多天，热度不退。后来有医生认为是虚热，用人参、白术治疗，疼痛反而加剧。孙文垣诊脉发现，左脉弦大，右脉滑大搏指。他说，《内经》中提到左右脉代表阴阳的运行道路。根据脉象，肝胆之火被痰所凝滞，病人必定经常勉强做文书工作，过度思考而不能决断，木火之性不能通达，郁结而导致疼痛。

夜甚者，肝邪實也。初治只當通調肝氣，一劑可瘳，誤以為瘧，燥動其火，補以參、術，閉塞其氣，致汗不出，而舌苔如沉香色，熱之極矣。乃以小陷胸湯，用大栝蔞一兩，黃連三錢，半夏二錢，加前胡、青皮各一錢煎服，夜以當歸龍薈丸微下之，遂痛止熱退而安。

又治潘宅小价，年十六七；發熱於午後，醫者以為陰虛，用滋陰降火藥三十餘劑，熱益加，且腹中漸脹，面色青白。仍以六味地黃湯加知、柏、麥冬、五味之類，又三十劑，而腹大如斗，堅如石，飲食大減，發黃成穗，額亮口渴，兩腿大肉消盡，眼大面小，肌膚枯燥如松樹皮，奄奄一骷髏耳。孫觀其目之神，尚五分存。

白話文：

夜晚發熱很嚴重，這是肝臟邪氣盛實的表現。一開始治療只要疏通調和肝氣，一劑藥就能治癒。如果誤以為是瘧疾，燥熱其肝火，用人參、黃芪等補藥，就會堵塞肝氣，導致汗液無法排出，舌苔呈現沉香色，熱症更加嚴重。於是用小陷胸湯，加入大栝蔞、黃連、半夏，以及前胡、青皮等藥煎服，晚上再用當歸龍薈丸稍微瀉一下，疼痛就消失了，熱也退了，病人也安穩了。

另一個病人，姓潘，住在小巷子里，十六七歲，下午發熱，醫生以為是陰虛，用滋陰降火藥治療了三十多劑，熱症反而加重，肚子也漸漸脹大，面色青白。又用六味地黃湯加入知母、黃柏、麥冬、五味子等藥，再治療了三十劑，結果肚子像個大水桶一樣，硬邦邦的，吃飯也吃不下多少，臉色發黃像稻穗一樣，額頭發亮、口渴，兩條腿上的肉都消瘦了，眼睛很大，臉很小，皮膚枯燥像松樹皮，看起來像個骷髏一樣。孫思邈觀察他的眼睛神采，發現還有五分存活的跡象。

乃曰：證非死候，為用藥者誤耳。譬之樹木，若根本壞而枝葉枯焦，非力可生，今之焦枯，乃斧斤傷其枝葉，而根本未傷，設灌溉有方，猶可冀生。（雄按：藥無定性，總以對症者為良，故用失其宜，滋補即是斧斤，用得其宜，攻伐亦為灌溉。世人昧此，不問何症，喜服補劑，至死不悟，可嘆也！）以神授丹日用一丸，煮豬肉四兩伺之。十日腹軟其半，熱亦消其半，神色漸好。

潘問此何證？孫曰：此疳積證也。誤認為虛，而用滋陰之藥，是以滯益滯，腹焉得不大不堅？況此熱乃濕熱，由脾虛所致，補陰之藥皆濕類，熱得濕而益甚矣，蓋脾屬土，喜燥惡濕。令以大蘆薈丸、肥兒丸調理一月全瘳。

白話文：

醫生說，這病症並非絕症，只是用藥之人失誤而已。就像樹木一樣，若根基壞了，枝葉枯萎，就無法用力量讓它再生；現在的枯萎，只是斧頭砍傷了枝葉，根基並未受損，只要灌溉得當，還是有希望生長的。用神授丹每天一丸，煮豬肉四兩給病人吃。十天后，肚子軟了一半，熱度也消了一半，氣色漸漸好轉。

潘醫生問這是什麼病症，孫醫生回答說這是疳積證。誤以為是虛症，而用滋陰的藥物，導致積滯更加嚴重，肚子怎麼可能不脹不硬呢？而且，這熱是濕熱，是由脾虛引起的，滋陰的藥物都是濕類，熱遇到濕氣就會更加嚴重。因為脾屬土，喜燥惡濕。於是用大蘆薈丸、肥兒丸調理了一個多月，病人就完全康復了。

俞按：發熱有二大局：一系外因，《內經》所謂熱病者皆傷寒之類也；一系內因，《內經》所謂陰虛則發熱也。然傷寒之類，已有風、暑、濕、風溫、風濕、濕熱、溫病、熱病、癉瘧、腳氣十餘種分別；若內因自陰虛之外，如勞倦內傷，陰盛格陽，氣虛血虛，火鬱陽郁，停食傷酒，伏痰積飲，瘀血瘡瘍，頭緒不更多乎？得其因又當分其經，而十二經之外，又有奇經，如陽維為病發寒熱，此非可以瘧治者，故臨證貴乎細辨也，即如孫公二案，一系肝經鬱火，一系疳積似勞，非其明眼，安能奏功。

白話文：

俞按：發熱有二大局：一系外因，《內經》所謂熱病者皆傷寒之類也；一系內因，《內經》所謂陰虛則發熱也。

俞氏說：發熱的原因主要可以歸納為兩大類：

**第一類是外因，**也就是由外界的病邪所致，正如《內經》所言，所謂熱病，皆是傷寒之類。

**第二類是內因，**也就是由人體自身所致，正如《內經》所言，所謂陰虛則發熱。

**然而，傷寒之類的病，其病因又可細分為十餘種，**包括風寒、暑濕、風溫、風濕、濕熱、溫病、熱病、癉瘧、腳氣等等。

**至於內因，除了陰虛之外，**還有許多原因，例如勞倦內傷、陰盛格陽、氣虛血虛、火鬱陽郁、停食傷酒、伏痰積飲、瘀血瘡瘍等等，其病因繁多，難以一一列舉。

**因此，我們在診治發熱的病患時，除了要判斷其病因之外，還要考慮其發病的經絡。**除了十二經之外，還有奇經，例如陽維經病變也會導致寒熱發作，這就無法單純以瘧疾的治療方法來應對。

所以臨床上辨證論治至關重要，要仔細辨別病因和經絡，才能對症下藥。

**就如孫公所治的兩個案例，**一個是肝經鬱火所致，一個是疳積似勞所致，如果不是孫公眼力精明，又怎麼能取得如此好的療效呢？