《古今醫案按選》~ 卷四 (21)

1. 女科

以歸尾四錢，川芎一錢五分，澤蘭、益母、滑石等煎，和服熱童便。連投二帖，狂亂少定而未除，意其胸中必有餘痰作滯，前方無佐使之品，故藥力未行也。大加山楂為引，惡露稍行，神思既靜，嗣後稍睡片時，手足微動，或自以手掌其面，或自以手捶其胸，昏亂不息，診其脈近虛，早間面紅而光，申酉時面色白，此血行火退，故脈虛而當補矣。

與人參、川芎、澤蘭各一錢，當歸、山楂各二錢，茯苓、陳皮各八分，卷荷葉一片，琥珀末五分，服後噯氣二聲，孫喜曰：此清陽升而濁陰降矣。自茲安靜，惡露行，大便通，而索粥飲矣。

俞按：此條前半段治法不難，蓋得其參粥雜進之病情，自有消瘀及消痰食之方法，但探吐法尤捷耳。畜血如見鬼，知者亦多。後半段惡露稍行，神思即靜，略睡片時，昏亂不息，仍是畜血形狀，乃於輕劑消瘀之中，復用人參，並不以前曾誤用而畏蹈故輒，此為高手。其講脈與面色極是，但產後譫語昏狂，有純因於痰者，又不可不知。

（雄按：《女科輯要》論之最詳。）

雄按：此證總不宜用川芎，而方方用之，是白璧之暇也。至於噯氣謂為清陽升而濁陰降，則誤矣。其證既因痰瘀阻滯，氣窒不行，故用多方通降而得愈，則是濁陰降而清陽始得升也，何可顛倒其詞哉！

程石洲室，因產難子死憂悶，小腹有塊作痛，下午發熱，不思飲食。文垣診之，脈右大於左者三倍，且數，與芎歸湯加山楂、澤蘭、肉桂。次日下午，腰腹脹痛，詰之，晌午食龍眼一斤矣，從此小腹漸脹，大便三日未行，早晨鼻衄，夜間極熱口渴，脈大無緒，勢甚危急。用芎、歸、紅花、桃仁、青皮、檳榔、莪朮、山楂，水煎，調元明粉二錢。

服後下結糞二枚，安而就寢，醒後進粥稍多，又復脹痛，腹大如斗，堅如石，氣促不安，勢危之至，乃與五靈脂、山楂各四錢，凌霄花二錢，赤芍一錢。服後大便通，腹軟氣定，始可進粥，漸有生氣，但脈仍鼓指，此腹中積滯尚多，不可不因其時而驅去也。用山楂、大黃各三錢，桃仁二錢，桂心、紅花各五分，炙草七分，煎調元明粉一錢五分，其夜下黑糞四次，熱始退，上腹雖消，臍下仍大，仍以桃仁承氣加山楂、滑石、紅花煎服。五更大便行，臍腹脹又減，復與積塊丸調理全消。

是役也，女科於初起發熱腹痛之時，即以常套十全大補湯投之，豈知龍眼入腹，漸漸脹開，故腹亦因之大脹，且其味甘，尤能作滯，復加地黃、參、術，寧不塞其塞哉？由是而成大堅之證。《內經》謂中滿者，瀉之於內。良以此夫，彼亦泥乎丹溪產後須大補氣血之誤也。

馬元儀治王氏婦，產後二月，神氣昏倦，胸滿中痛，咳嗽喘促發熱，服藥反漸加重，勢將治木，診脈兩手沉澀兼結，曰：此胎前已有伏邪，產後氣血既虛，邪益內結，法宜表裡兩和，使邪從外達，氣從內泄，病自愈矣。用桂枝、柴胡、蘇梗、枳殼、半夏曲、菔子、杏仁、廣皮透邪達滯之劑，服後病勢偏安，脈亦稍舒。

白話文：

[女科]

婦人產後，服用歸尾、川芎、澤蘭、益母、滑石等藥物煎煮後服用，並加入溫熱的童便一起服用。連續服用兩劑藥物後，雖然狂亂的情況有所好轉，但尚未完全消除。醫生認為患者胸中必定還有痰滯阻礙藥效，因此加用山楂引導藥物發揮作用。惡露稍通，神志也平靜下來，之後偶爾能睡一小會兒，手腳略微活動，有時會用手摸臉或捶胸，但昏亂的狀態仍未停止。診脈發現脈象虛弱，早晨臉色紅潤光澤，傍晚則面色蒼白，這是血行火退的表現，因此需要補益。

於是醫生處方人參、川芎、澤蘭，以及當歸、山楂、茯苓、陳皮、卷荷葉和琥珀末。服藥後患者打嗝兩聲，醫生喜曰：這是清陽上升，濁陰下降的徵兆。從此之後，患者安靜下來，惡露排出，大便通暢，並開始想要吃粥喝水。

俞氏評述：此案例前半段的治療方法並不難，因為理解了患者病情，便能找到消瘀、化痰、消食的方法，但嘔吐療法更為迅速有效。產後蓄血如見鬼魅，懂得此理的人很多。後半段，雖然惡露略通，神志也平靜，偶爾能睡一小會兒，但昏亂仍未停止，仍然是蓄血的表現。醫生在輕劑消瘀的基礎上，又用人參，並沒有因為以前用錯藥而害怕再次使用，這顯示了醫生的高超技藝。其對脈象和面色的分析非常精準，但產後譫語昏狂，也有些純粹是由於痰引起的，這點不可不知。

雄氏評述：這個病症總體來說不宜使用川芎，但處方中卻反覆使用，這是美玉上的瑕疵。至於打嗝被解釋為清陽上升，濁陰下降，這是錯誤的。由於痰瘀阻滯，氣機不通，所以用多種藥物通利下降，才能痊癒。應該是濁陰下降，清陽才能上升，怎能顛倒詞義呢？

程石洲室某婦因難產子亡，憂悶成疾，小腹有硬塊疼痛，下午發熱，不思飲食。文垣醫生診脈，發現右脈比左脈大三倍且脈象頻數，遂處方芎歸湯加山楂、澤蘭、肉桂。次日下午，患者腰腹脹痛，詢問得知中午吃了約一斤龍眼。從此小腹漸漸脹大，大便三天不通，早晨鼻出血，晚上發熱口渴，脈象洪大而無力，病情危急。醫生遂處方芎、歸、紅花、桃仁、青皮、檳榔、莪朮、山楂，水煎服，並加入元明粉。

服藥後排出兩塊硬糞，患者安靜入睡。醒後吃了較多粥，又開始脹痛，腹部脹大如斗，堅硬如石，氣促不安，病情危急。醫生於是處方五靈脂、山楂、凌霄花、赤芍。服藥後大便通暢，腹部柔軟，氣息平順，可以進食粥，病情好轉，但脈象仍然有力，顯示腹中積滯尚多，需及時驅除。醫生又處方山楂、大黃、桃仁、桂心、紅花、炙甘草，並加入元明粉。當夜排出四次黑便，發熱消退，上腹部消腫，但臍下仍然脹大。於是繼續使用桃仁承氣湯加山楂、滑石、紅花。五更時大便通暢，臍腹脹痛減輕，最後用積塊丸調理，完全消腫。

這次治療中，在病情初起發熱腹痛時，如果使用常規的十全大補湯，則龍眼入腹後，逐漸脹大，腹部也因此脹大。而且龍眼味甘，容易停滯，如果再加地黃、人參、白術，豈不是雪上加霜？因此造成腹部堅硬如石的症狀。《內經》說中滿者，瀉之於內，正因為此。這位醫生也沿用了丹溪產後須大補氣血的錯誤觀點。

馬元儀治療王氏婦女，產後二月，神志昏倦，胸悶腹痛，咳嗽氣喘發熱，服藥後病情反而加重，病情危急。診脈發現兩手脈象沉澀而結代，醫生說：這是在懷孕前就已潛伏的邪氣，產後氣血虛弱，邪氣更加內結，治療方法應當表裡雙調，使邪氣從外排出，氣機從內疏泄，疾病自然痊癒。於是處方桂枝、柴胡、蘇梗、枳殼、半夏曲、萊菔子、杏仁、廣皮等藥物，疏通邪氣，使氣血流通。服藥後病情稍緩，脈象也略微舒暢。