《古今醫案按選》~ 卷四 (13)

1. 痿

滑伯仁治一婦瘧後善飢成痿案。

俞按：東垣長夏濕熱成痿法，即清燥湯也，用於此證最妥。合丹溪治一人春病痰氣至夏月足弱案觀之，可為善用辛燥熱藥者戒。

石山治一人久坐腰痛案。

俞按：此條講病最精，用藥則未敢深信。既云熱多者筋急而痛，且現右齒面痛，何以重用參、耆甘溫之藥？其些微之知、柏，寧有益耶？

葛可久治同郡富人女案。

俞按：香為脾臭，何以蝕脾？意者香能開竅，香極則諸竅大開，脈緩筋弛，關鍵盡撤，故身軟目瞪不食也。畀入土坎者，諸毒得土而化。且土為萬物之母，四肢百骸得土氣，則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。

雄按：香能開竅，氣太發泄，發泄既久，脾氣乃虛，故曰蝕也。蓋脾胃主四肢，不但脾虛四肢不用，胃實亦有之。（楊曰：凡病虛實寒熱，俱有對待之證。）余治朱茂才瘧愈之後，已服補劑，且能食肉，忽然臥床不起，四肢痿痹，不能自食，目瞪不語，醫治四日，病如故。

余診之，脈弦細而軟，苔薄微黃，大便不行，察其胸腹皆柔軟，神氣亦清，耳不聾，與之食亦食。此補之太驟，痰阻樞機，氣鬱不舒，非痿症也。予菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆為方，蘆菔湯煎服。一劑而更衣起榻，談笑如常。故余先曾祖《隨筆》中謂治痿獨取陽明，不專指虛證說。

由此推之，即中氣不足，溲便為之變，亦不可泥不足為虛也。如濕熱痰食，皆能阻滯脾胃，而中氣窒礙，不足轉輸，致溲便變其常度，豈可概視為虛證乎？故讀書必悟兩面，臨證庶免執一。

李士材治朱太學、倪文學、高兵尊三案。

俞按：此三案精妙絕倫，以藥對脈，確切不移。首案連用承氣，繼用參湯送寒下藥，皆是獨取陽明治法。末案補中益氣與大黃補瀉不同，總歸乎取陽明也。

又按：《臨證指南·痿門》首列輕清治肺二方，實宗肺熱成痿之旨。第恐力薄難效，其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等，直清濕熱，較之清燥湯反勝一籌，不涉虛者，允宜仿此。又有治下虛上實，而用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎專理上實，不顧下虛。

然雲頭目如蒙，入夏陽升為甚，議清營熱以息內風，想其人脈必弦數，有熱甚生風之象，未可兼顧下虛，或他日再診而後滋填下焦，亦未可知。至於滋填下焦方，有用虎潛加減者；有用四物金剛健步及地黃飲子加減者；有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，以狗脊酒蒸，熟水熬膏為丸者；有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者，卻元參、術補陽明法，亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參，然其案重在暈麻瘕泄，尚未痿厥，非以治痿也。

白話文：

[痿症]

滑伯仁治療了一位瘧疾康復後食慾亢進而導致痿症的婦女。

俞氏評論：東垣認為夏季濕熱導致的痿症，應使用清燥湯，這種情況下使用非常恰當。結合丹溪治療一個人在春季因痰氣問題到了夏天腳部虛弱的案例來看，這可以作為過度使用辛辣燥熱藥物的警戒。

石山治療了一個長期坐著導致腰痛的人。

俞氏評論：這段描述病情非常精確，但對使用的藥物我不敢完全信任。既然提到熱多會導致筋緊疼痛，而且病人出現右側牙齒和麪部疼痛，為什麼還大量使用參、耆等甘溫藥物？那少量的知母、黃柏，真能有所幫助嗎？

葛可久治療了同縣一個富家女子。

俞氏評論：香氣本是脾臟喜好的氣味，為什麼會傷害脾臟？可能是香氣能打開身體孔竅，過度的香氣會使所有孔竅大開，脈絡鬆弛，關節失去支撐，所以身體軟弱，眼睛呆滯無法進食。將她放入土坑中，是因為各種毒素接觸到土都能被化解。土是萬物之母，四肢百骸得到土氣，生命力自然恢復。這也符合治療痿症要從陽明經著手的理論。

雄氏評論：香氣能打開孔竅，但若過度發散，時間久了，脾氣就會虛弱，所以說它會腐蝕脾臟。因為脾胃主管四肢，不僅脾虛會使四肢不能運作，胃實也會造成同樣的問題。

我治療朱茂才在瘧疾康復後，已經服用補藥，且能吃肉，但突然臥牀不起，四肢痿弱，無法自行進食，眼睛呆滯，不能說話，經過四天的治療，病情沒有改善。

我診斷他的脈搏細弱，舌苔薄黃，大便不通，但胸部和腹部都很柔軟，精神也清醒，耳朵不聾，給他食物也能吃。這是因為補藥用得太快，痰阻塞了身體機能，氣鬱不暢，這並不是痿症。我使用菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆花等藥物，用蘆葦根湯煎服。服一劑後，他就能起牀，並能正常談笑。所以我先祖在《隨筆》中提到治療痿症要從陽明經著手，不只是針對虛證。

由此推斷，即使是中氣不足，也可能導致尿便異常，不能簡單地認為不足就是虛。例如濕熱、痰、食物等都可能阻塞脾胃，使中氣受阻，無法正常運行，導致尿便異常，怎麼能把這些都視為虛證呢？所以讀書必須理解兩面性，臨牀時才能避免固守一種看法。

李士材治療了朱太學、倪文學、高兵尊三位患者。

俞氏評論：這三個案例精妙絕倫，藥物和脈象對應，確切無誤。第一個案例連續使用承氣湯，接著用參湯送下寒涼藥物，都是從陽明經著手的療法。最後一個案例使用補中益氣湯和大黃，補瀉不同，但最終目的都是從陽明經著手。

另外，根據《臨證指南·痿門》首先提出的輕清治肺兩個方子，實際上遵循了肺熱導致痿症的原則。只是擔心效果可能有限，使用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等藥物，直接清除濕熱，比清燥湯更有效，不涉及虛證，應該仿效這種做法。還有治療下虛上實的情況，使用犀角地黃湯去掉了芍藥，加入了元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎是專門處理上實，忽略了下虛。

然而，他提到頭目昏沉，到了夏天陽氣上升更為嚴重，建議清營熱以平息內風，想像他的脈搏必定弦數，有熱盛生風的跡象，不能同時照顧下虛，或許他日再診斷後，再滋養下焦，也不一定。至於滋養下焦的方子，有的使用虎潛加減；有的使用四物金剛健步及地黃飲子加減；有的使用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，以狗脊酒蒸，熟水熬膏為丸；有的使用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓，卻去除了元參、白朮補陽明的方法，也沒有承氣瀉陽明的方法。只有脾腎雙補丸中有加入人參，但該案例重點在暈眩、麻木、瘕泄，尚未到達痿厥的程度，並非專門治療痿症。

總體來看，不外乎清濕熱、滋肝腎，難道這兩種病情特別多嗎？或者案例有遺漏，未能詳細記錄？