《古今醫案按選》~ 卷四 (14)

1. 痿

統觀之，不外清濕熱、益肝腎，豈二種病情偏多耶？或案有遺逸，未能詳備耶？

白話文：

總體來看，治療方法不外乎是清除濕熱、滋補肝腎，難道這兩種病症比較常見嗎？或者是有遺漏的病例，沒有詳細記載？

2. 癥瘕

倉公治臨菑女子薄吾案。

俞按：此條辨證最佳。上膚黃粗者，腹大而腹上膚黃粗也；循之慼慼然者，如以手摸老松樹皮之枯燥也；其尺索刺粗者，亦是枯燥之象。然眉發皆潤美，面色又光澤，知為蟲病也。

又按：《類案》所載偏嗜成瘕諸案，可助麈談，難充診則，惟諸病名亦所當知。但嗜酒嗜茗，尚非怪異。如鮮于叔明嗜臭蟲，權長孺嗜人爪，劉邕嗜瘡痂，唐舒州刺史張懷肅左司郎中任正名李棟服人精，賀蘭進明好啖狗糞，明初僧宗泐嗜糞浸脂麻雜米煮粥，駙馬都尉趙輝喜食女人陰精月水，南京祭酒劉俊喜食蚯蚓，吳江婦人喜食死屍腸胃。此種癖疾，惜無能治之者，遂作小說，傳流至今，令人絕倒耳。

春夏間蛇精及液沾菜上，誤食之，腹內生蛇，須用赤頭蜈蚣一條，炙為末，分二服酒下。

白話文：

[病症: 症瘕]

內容: 倉公治療了一位來自臨淄的女子薄吾案。

進一步解釋：這一病例的診斷非常精確。病人腹部腫大且腹部皮膚呈現黃色粗糙，觸摸有如老松樹皮般的乾燥感，脈搏也顯得粗大，這都是身體乾燥的現象。然而，她的眉毛和頭髮卻十分光澤亮麗，臉色也充滿光澤，由此判斷她患有寄生蟲病。

再進一步解釋：《類案》記載的許多因偏食導致症瘕的案例，雖然可以作為閒聊的談資，但對於實際診療的參考價值有限，不過其中提到的各種病名還是值得了解的。然而，像嗜酒或愛喝茶這樣的情況還算正常，但有些人的偏好就讓人匪夷所思了。例如，鮮於叔明喜歡吃臭蟲，權長孺喜歡吃人指甲，劉邕喜歡吃傷口結痂，唐代的舒州刺史張懷肅、左司郎中任正名和李棟甚至喜歡服用人類的精液，賀蘭進明喜歡吃狗糞，明朝初年的一位僧人宗泐喜歡用糞便浸泡芝麻和米煮粥，駙馬都尉趙輝喜歡吃女性的陰道分泌物和月經血，南京祭酒劉俊喜歡吃蚯蚓，吳江的婦女們喜歡吃死屍的腸胃。這些特殊的癖好，遺憾的是，沒有醫生能夠治療，於是它們成為民間故事，流傳至今，令人驚訝不已。

在春夏季節，如果蛇的精液或液體不慎沾染到蔬菜上，誤食後可能會在腹中生成蛇。這種情況下，需要使用一隻紅頭蜈蚣，烤乾後研磨成粉末，分兩次服用，每次以酒送下。

3. 積塊

陳自明云：余族子婦腹中有大塊如杯，每發痛不可忍，余診之知為血瘕，投黑神丸，盡三丸，塊氣盡消，終身不復作。

俞按：黑神丸載在《濟陰綱目》，以彈子大一丸，分四服。據云痃氣十服，膈氣癥瘕五服，血瘕三丸，當瘥。想系神效之方，並注漆有飛補之力，但世間有一種人，沾染漆氣，即患漆瘡者，若誤投之，寧不為害？所當慎也。余又見一婦，先因痞塊經閉，里醫用生漆濃塗紙上，陰乾煅灰，同諸行血藥服之。

數服後，頓下鮮血盈桶，遂困憊不堪，就余治，雖大進補劑，終淹成弱證而死，所謂飛補者安在哉？

張三錫治一少年，體薄弱，且咳血，左邊一塊，不時上攻作痛，左金、蘆薈俱不應，診其脈三部雖強，而細澀不流利，因作陰虛治，四物加知、柏、無參、丹皮。不六劑頓愈。此陰虛似肝積也。雖因部分名積，診視之際，尤當詳審，惟圓機者乃不昧此。

雄按：此血中氣滯，鬱而成熱，熱復耗營，氣愈不宣，而成此證，故如此用藥。血虛亦屬陰虛，然與真陰虛者有別，學者辨之。

喻氏治袁序東案。

俞按：此人克伐太過，換以溫補，未足為奇。惟兩尺脈洪盛，非此詮解，誰不面牆？至於桂、附、河車，同補腎藥為善後計，則與腎氣傳膀胱之論，緊切不泛，非通套治痞成法可比。

李士材治於鑑如，每酒後腹痛，漸至堅硬，得食輟痛。李診之，脈浮大而長，曰：脾有大積矣。然兩尺按之軟，不可峻攻，令服四君子湯七日，投以陰陽攻積丸三錢，但微下，更以四錢服之，下積十餘次，皆黑而韌者。察其形不倦，又進四錢，於是腹大痛，所下甚多。仍服四君子湯十日，又進丸藥四錢，去積三次，又進二錢，下積六七碗，脈大而虛，按至關部豁如矣。以補中益氣湯調補一月而痊。

俞按：脈浮大而長，為脾有大積，較之丹溪諸案，或沉澀而小且數，或微而短澀，或虛微短澀，或脈澀而弱者，大不同矣。須於臨證時，能以古人各種脈法，俱為我之正鵠，庶期中的。若兩尺按之軟，不可峻攻，固是正理，然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛，則喻按之兩尺洪盛，寧不認為實而峻攻之耶？故又當以色形及病情參討也。

又治侯啟東腹中嘈痛，按其左脅，手不可近，凡飲食到口，喉間若有一物接之者。然脈大而數，腹痛嘔涎，面色痿黃，此虛而有濕，濕熱相兼，蟲乃生焉。當煎人參湯送檳黃丸以下蟲積，蟲若不去，雖補何益乎！病者畏不敢用，後竟不起。

俞按：此是蟲積，猶之飲積，俱無塊者也。彼肯服攻積丸而愈，此不肯服檳黃丸而死，因知病之宜補宜攻，總貴用其所當用，誠不可專守潔古之說為穩著也。

周慎齋治一婦素善怒，左脅下有塊，身肥大，經將行，先一二日必吐下，此肝木乘脾，脾虛生痰不生血也；善怒脅塊，肝氣亢也；吐下者，脾氣虛也。身肥則多痰，痰盛者中焦多濕，故經行時氣血流通，衝動脾濕，且吐且下也。久而不治，必變中滿。宜理脾燥濕：白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，共研末，白糖和服。

白話文：

積塊

陳自明說：我族婦的腹部有一個像杯子一樣大的腫塊，經常發作疼痛難忍，我診斷是血瘀導致的癥塊，於是給她服用黑神丸，服完三丸後，腫塊和氣都消散了，此後終身沒有再復發。

俞氏評論：黑神丸記載在《濟陰綱目》中，一丸藥如彈子般大小，分四次服用。書中記載，治療痃氣需服用十丸，治療膈氣、癥塊需服用五丸，治療血瘀則三丸即可痊癒。想來這是神效的藥方，書中也提到生漆有快速補益的作用，但是世上有些人接觸漆氣就會患上漆瘡，如果誤服此藥，豈不是有害？所以必須謹慎。我還見過一位婦女，先前因腫塊導致經閉，鄉間醫生用生漆塗在紙上，陰乾後煅成灰，與其他活血化瘀的藥物一起服用。服藥數次後，突然排出大量的鮮血，像一桶那麼多，結果身體虛弱不堪，來找我治療，雖然我給她用了大量的補益藥物，但她最終還是因為體虛而死，所謂的快速補益在哪裡呢？

張三錫治療一位少年，體質虛弱，並且咳血，左側有一個腫塊，時常向上衝擊疼痛，服用左金丸、蘆薈等藥物均無效。診脈發現三部脈象雖然有力，但細澀而不流暢，於是判斷是陰虛，用四物湯加知母、黃柏、生地、丹皮治療。不到六劑就痊癒了。這種陰虛像是肝臟積聚所致。雖然部分病症名稱為積塊，但診斷時，都應仔細審察，只有經驗豐富的人才能明辨此症。

雄氏評論：此病症是血中氣滯，鬱結而化熱，熱又耗傷營氣，氣機更加不通暢，從而形成這種病症，所以用藥如此。血虛也屬於陰虛，但與真正的陰虛有所不同，學習者應當分辨清楚。

喻氏治療袁序東的病例。（此段略去詳細病症和治療過程）

俞氏評論：此人由於過度損耗身體，改用溫補之法，這並不足為奇。只是兩尺脈洪盛，如果不是這樣解釋，誰能明白呢？至於桂枝、附子、河車等補腎藥物作為後續治療，則與腎氣通膀胱的理論相符，緊密相連，並非普通的治療痞塊的方法可比。

李士材治療於鑑如，每次飲酒後腹部疼痛，逐漸變硬，吃東西則疼痛停止。李氏診斷，脈象浮大而長，說：脾臟有大的積塊。但按壓兩尺脈卻柔軟，不可峻猛攻治，於是讓病人服用四君子湯七天，然後服用陰陽攻積丸三錢，只略微排出一些積塊，又服用四錢，排出十多次積塊，都是黑色而堅韌的。觀察其病情沒有好轉，又服用四錢，於是腹部劇痛，排出的積塊更多。仍然服用四君子湯十天，又服用攻積丸四錢，排出三次積塊，又服用二錢，排出六七碗積塊，脈象變大而虛弱，按壓寸口脈處空虛如豁然開朗。用補中益氣湯調補一個月痊癒。

俞氏評論：脈象浮大而長，是脾臟有大的積塊，與丹溪諸家的病例相比，有的脈象沉澀而小而數，有的微弱而短澀，有的虛弱微弱短澀，有的脈象澀而弱，大不相同。必須在臨證時，能夠掌握古人各種脈法，才能準確診斷。如果兩尺脈按壓柔軟，不可峻猛攻治，固然是正確的，但也要靈活應變。因為兩尺脈柔軟表示虛弱，那麼喻氏所診斷的兩尺脈洪盛，難道不應該認為是實證而峻猛攻治嗎？所以還應該根據症狀、體徵和病情綜合考慮。

又治療侯啟東，腹部嘈雜疼痛，按壓左側脅肋，手都無法靠近，任何飲食入口，咽喉好像有東西阻礙。但脈象大而數，腹部疼痛，嘔吐涎沫，面色萎黃，這是虛弱而兼有濕邪，濕熱交雜，蟲積而生。應該煎服人參湯送服檳榔黃連丸來殺蟲去積，如果蟲積不去，即使補益又有何用呢！病人害怕不敢服用，最終病情加重而亡。

俞氏評論：這是蟲積，如同飲積一樣，都沒有腫塊。那位病人服用攻積丸而痊癒，這位病人不肯服用檳榔黃連丸而死亡，由此可知疾病的治療，應該根據情況選擇補益或攻邪，總之，貴在用對藥物，確實不能死守古方為穩妥。

周慎齋治療一位婦女，平素愛生氣，左側脅肋下有腫塊，身體肥胖，月經將要來潮的前一兩天，必定嘔吐腹瀉，這是肝木克脾，脾虛生痰而不生血；愛生氣、脅下有腫塊，是肝氣亢盛；嘔吐腹瀉，是脾氣虛弱；身體肥胖，是痰濕較多，痰濕盛則中焦濕盛，所以月經來潮時，氣血運行，衝擊脾濕，因此嘔吐腹瀉。久治不癒，必定會轉化為中滿證。應該理脾燥濕：白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，研磨成粉，用白糖調服。