《古今醫案按選》~ 卷四 (5)

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卷四 (5)

1. 腹痛

丹溪治一人投淵取魚案。

俞按:小腹痛甚大汗,脈如循刀責責,昧者必認為真臟脈矣。否則認其病因是寒,惟用桂、附耳。丹溪連以溫藥下之,殊不可及。最難者,痛止復作,不改前方,陡加桃仁,迨瘀下痛止,仍不改前方,又加附子。至愈後傷食復痛,忽變前方而用建中,總由指下認得真,故攻補毫無疑惑也。

虞天民治一人冬月入水網魚案,因受寒深重,又誤於寒下,故先投溫補及艾灸,而後進溫下之藥,與此皆確切不移,彼此難換。若認脈不清,必至兩誤。

虞天民治一婦,年五十餘,小腹有塊作痛二月餘案。

俞按:尺脈沉實,則為下焦結糞。今兩尺絕無而斷結糞,又見取脈之巧,非出一途。若死血則脈必澀,前已歷載多案矣。

汪石山治一人,年五十餘,瘦黑理疏腹痛案。

俞按:汪公之察病情,講病因,精細無比,故參、耆、歸、地、麥冬、知、柏、乳、溺,並非腹痛門所列之方,而竟能奏功。愚者遇某病,即於某病門檢方以治,一望迷津,何嘗得濟。況諸書所載方法,此有彼無,彼詳此略,將恃何種為寶筏耶?

嘉言治葉茂卿男案。

周慎齋治一人年二十餘,房事不節,因食酒店飲食,遂火挾臍起,上入胸膈,腹內痛,外皮抽進,如有物閉住胸中。用消導者有之,用溫補者有之,服藥愈多而病愈凶,自分必死。周診之,思相火自下衝上,直至頭回,今火起於臍,至胸而止,乃色欲過度,真陽不足,丹田有寒也。作痛者脾虛有寒,土無火生也。

用烏藥二錢,以製附子一枚,每用附子三分,水煎服。蓋附子扶陽,烏藥破滯,只此一味,煎湯極清,清則下行甚速,故五日見效,服附子百枚而愈。(雄按:既能五日見效,何待百枚始愈?「百」字疑誤。)

俞按:喻氏以黃芩、阿膠日進十餘劑,周公以烏藥、附子每次用三分,皆五日見效,可稱絕對。然服附子至百枚,以每次三分計之,功程毋乃太遠乎?

白話文:

【腹痛】

丹溪治療一個跳入深水捕魚的人,此人後來小腹劇烈疼痛,以致大量出汗,脈象堅硬如刀刃般緊繃。一般人可能誤以為這是真臟脈,或是認為病因為寒,只會使用肉桂、附子等溫熱藥材。但丹溪卻連續使用溫性藥物進行瀉法,這種做法令人驚訝。更困難的是,在疼痛停止後又再次發作,他未改變原先處方,反而增加了桃仁,待瘀血排出,疼痛停止後,他仍未更改處方,又加入附子。在患者康復後,因為飲食不慎導致腹痛再次發生,丹溪立即改用建中湯,這全憑他對脈象的準確判斷,因此在攻補之間毫無疑慮。

虞天民治療一個人在冬天進入冰冷的水中捕魚,由於嚴重受寒,又誤用寒性藥物進行瀉法,所以先使用溫補藥物及艾灸,然後再使用溫性瀉藥,這個治療過程非常明確,不能隨意更換步驟。如果脈象判斷不清,必然會造成兩次失誤。

虞天民治療一位五十多歲的婦女,她的小腹長達兩個多月有塊狀物且伴隨疼痛。

汪石山治療一個人,年約五十多歲,身形瘦削,皮膚黝黑,肌膚鬆弛,腹部疼痛。

汪先生對病情和病因的觀察和分析,精細無比,所以他開出的人參、黃耆、當歸、熟地、麥冬、知母、黃柏、乳香、尿液等藥物,並非一般治療腹痛的常用處方,卻能取得良好效果。愚笨的醫生遇到某種疾病,就會從該疾病的治療範疇中尋找處方來治療,往往陷入迷霧之中,無法找到解決之道。況且,各書籍中記載的治療方法,這本書有,那本書就沒有,或者那本書詳細,這本書簡略,究竟要依賴哪種方法呢?

周慎齋治療一個二十多歲的年輕人,他生活不節制,因為在酒樓飲食,於是火氣從肚臍升起,向上進入胸膈,腹部內部疼痛,皮膚像是被拉扯,彷彿有東西封住了胸口。有人使用消導法,有人使用溫補法,然而藥物愈吃愈多,病情卻愈來愈嚴重,他自覺必死無疑。周先生診斷後,認為這是相火自下而上的衝擊,直到頭部才停下來,現在火氣從肚臘開始,到胸部就停止了,這是因為過度縱慾,導致真陽不足,丹田有寒。腹部疼痛是因為脾虛有寒,土無火生。

他使用烏藥二錢,以及一枚炮製過的附子,每次使用附子三分,用水煎煮服用。附子能夠扶助陽氣,烏藥可以破除滯塞,只用這一味藥,煎煮的湯水極為清澈,清澈的湯水可以迅速向下通行,因此五天就見到了效果,服用一百枚附子後病癒。

然而,既然五天就能見效,為何要等到服用一百枚附子才痊癒?"一百"這個數字可能是誤記。即使每次使用三分附子,要達到一百枚的量,這個過程也未免太漫長了吧?

2. 腰痛

丹溪治徐質夫腰痛案。

俞按:跌傷有瘀,似宜先逐瘀而後補。丹溪則以年之老,脈之散大,反先補而後逐瘀,是其學問之高也。昧者必以為補住惡血,懼不敢補,則盡力逐之,瘀終不去,而變端起矣。損傷且然,況內傷乎!觀此案及葉先生痢疾案,而知補住邪氣、補住惡血之為謬談也。大抵元氣果虛,則補藥惟元氣受之,而或邪或瘀不相干涉,或元氣不虛,則補藥為邪助長,為瘀增痛,誠非所宜,要在能辨其虛與不虛耳。

雄按:亦當審其虛之微甚,邪與瘀之重輕,而後斟酌其先攻與先補之宜也。如此案雖宜先補,而以蘇木駕馭,參、耆自無補住惡血之虞。葉先生痢案,以陳皮、芍藥輔參、術,亦非蠻補留邪之劑也。

李士材治方魯儒精神困倦,腰膝異痛不可忍,皆曰腎主腰膝,而用桂、附。綿延兩月,愈覺四肢痿軟,腰膝寒冷,遂恣服熱藥,了無疑懼。李診之,脈伏於下,極重按之,振指有力。因思陽證似陰,乃火熱過極,反兼勝己之化,小便當赤,必畏熱湯,詢之果然。乃以黃柏三錢,龍膽草二錢,芩、連、梔子各一錢五分,加生薑七片為嚮導,乘熱頓飲,移時便覺腰間暢快,三劑而痛若失矣。用人參固本丸,日服二兩,一月而痊。

祝茹穹治張修甫腰痛重墜,如負千斤,惟行房時不見重,服補腎藥,總不效。祝曰:腰者腎之府,腎虛斯病腰。然何以行房時不重,必瘀血滯之也。蓋行房時腎搖而血行,行即不瘀,遂不見其重也。以知、柏、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢,甘草五分,薑棗煎,二劑愈。

俞按:瘀血腰痛,古人原有治法。而想到行房時腎搖血即不瘀,豈非明哲乎?然行瘀多用肉桂,此反用知、柏,豈於脈中見相火之強耶?

雄按:血因寒而瘀者,宜散以熱。苟因熱而瘀者,豈可謂必須肉桂乎?俞君固矣。

楊曰:總因熱則流行一語,印定眼目。

孫文垣治吳東星案。

俞按:此條病情反復,孫公能隨其病機曲折以赴之。就所錄者,已有七次治法。惟始終匯載,方知其中間有效有不效,而終底於效,乃可垂為模範。苟逸其半而存其半,則不知來路之淵源,未明結局之成敗,何以評騭其是非乎?因不禁慨然於《臨證指南》矣。

白話文:

【腰痛】

在丹溪治療徐質夫腰痛的案例中。

俞按:若是因為跌打受傷導致腰部有瘀血,一般認為應先去除瘀血再進行補養。但丹溪考慮到患者年紀較大,脈象呈現散大的特徵,反而選擇先補養後去除瘀血,這顯示了他的醫學造詣之深。不懂的人可能會擔心補藥會固定住惡血,因而不敢使用補藥,只是一味地想去除瘀血,但瘀血可能仍然無法完全消除,甚至可能導致其他併發症。即使是外傷尚且如此,何況是內傷呢!從這個案例和葉先生的痢疾案例中,我們可以瞭解「補藥會固定邪氣或惡血」的說法有多麼錯誤。基本上,如果元氣確實虛弱,補藥只會被元氣吸收,不會影響到邪氣或瘀血;但如果元氣並未虛弱,補藥反而可能助長邪氣,增加瘀血的痛感,確實不宜使用。關鍵在於能否分辨患者是否真的虛弱。

雄按:還應該判斷患者虛弱的程度,以及邪氣和瘀血的嚴重程度,再決定應先攻還是先補。像這個案例雖然適合先補,但搭配蘇木使用,人參、黃耆就不會有固定惡血的風險。葉先生的痢疾案例,以陳皮、白芍輔助人參、白朮,也不是盲目的補藥留邪。

李士材治療方魯儒精神疲憊,腰膝劇烈疼痛難忍,大家都認為腰膝的問題是由腎臟引起的,因此使用肉桂、附子。但經過兩個月的治療,他感到四肢更加無力,腰膝冰冷,於是大量服用熱性藥物,完全不懷疑藥物的效果。李士材診斷他的脈象,發現脈搏沉伏於下,即使用力按壓,也能感受到脈搏強烈跳動。他思考這可能是表面看似陰虛,實際上卻是火熱過度,導致產生剋制自身的變化,小便應該會呈紅色,並且害怕熱水。詢問患者後,證實了他的推測。他開出黃柏三錢、龍膽草二錢、黃芩、黃連、梔子各一錢五分,加上七片生薑作為引導,趁熱一次喝完,不久患者就感到腰部舒暢,服用三劑後,疼痛幾乎消失。之後他使用人參固本丸,每天服用二兩,一個月後病情完全康復。

祝茹穹治療張修甫腰痛,感覺像背著千斤重的東西,但在性行為時這種感覺會消失,服用補腎藥物卻沒有改善。祝茹穹認為,腰是腎的部位,腎虛會導致腰痛。但他疑惑為什麼在性行為時腰痛會消失,他認為這是因為有瘀血阻塞所致。性行為時腎臟活動,血液流動,血行即不會形成瘀血,所以那時不會感到腰痛。他開出知母、黃柏、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢,甘草五分,薑棗煎煮,服用兩劑後病情好轉。

俞按:對於瘀血導致的腰痛,古人確實有治療方法。但從性行為時腎臟活動,血液流動即不會形成瘀血的想法,這難道不是一種明智的見解嗎?然而,通常去瘀血會使用肉桂,但這裡卻使用知母、黃柏,這是因為從脈象中看到相火旺盛嗎?

雄按:血液因寒冷而形成瘀血,應該用熱性藥物來散寒。但如果血液因熱而形成瘀血,怎麼能認為一定要使用肉桂呢?俞君的觀點太過絕對。

楊按:總之,熱性會讓血液流通,這個觀念已經深入人心。

孫文垣治療吳東星的案例。

俞按:這個案例中,病情反覆,孫公能夠根據病情的變化靈活調整治療方案。從記錄下來的資料看,他已經嘗試了七種不同的治療方法。只有將所有治療過程都記錄下來,才能理解其中哪些方法有效,哪些方法無效,最終達到治療效果,成為一個值得借鑒的範例。如果只記錄一半,忽略另一半,就無法瞭解病情的來龍去脈,不明白最終結果的成敗,又如何評斷治療的對錯呢?這讓我對《臨證指南》產生了一些感慨。