《古今醫案按選》~ 卷三 (10)

1. 小便不禁

張路玉治閔少江案。

俞按：寤則淋澀，寐則溺遺，原與不禁有別，故以胞痹證治。其論藥病不合處，理精義確。後來葉氏處方，最講此旨，再觀其治黃元吉、亢仁軒二案，病情同而治法不同，用藥俱有妙解，能細參之，庶不犯枳、樸、歸、芩，到手便撮之消。

孫文垣治南都大司馬衷洪溪，沖暑理事，致發熱燥渴，因食冰浸瓜梨新藕，（楊曰：又傷中氣。）遂成泄瀉，小水短少。醫以胃苓湯加滑石、木通、車前子利之而瀉止，（楊曰：去濕熱而未照顧中氣。）大便又因之結燥，艱澀不堪，乃用潤腸丸，復瀉不止，又進以前通利之劑，瀉雖止而小水不能流通直遂，臍下脹急，立起解之，則點滴不出，臥則流之不竭。（楊曰：通利太過，則中氣愈陷。

）以頻取溺壺，致通宵不寐。治半月餘而精神削，寢食廢，諸醫俱不識。將認為癃，則立解時點滴不出；認為閉，則臥時涓涓而流。謂氣虛下陷，心血不足，而補中益氣與安神丸服皆無效。孫診之兩寸短弱，關緩大，兩尺洪大。曰：此余暑未解，而素善飲，濕熱流於下部也。

今已下午，恐脈未准，俟明早細察定方。司馬曰：望子久矣，姑求一劑，以邀夜間一睡。孫不得已，用益元散三錢，香薷湯調服，略無進退。次早復診，六脈如昨，思之而恍然悟曰：此由溺竅不對也。（楊曰：英雄欺人語。

）司馬曰：名出何書？孫曰：《內經》云：膀胱者，脬之室也，脬中濕熱下墜，故立解而竅不對，小水因不得出；臥則脬不下墜而溺滲出膀胱，亦以竅不對，雖涓涓而流，終不能通達直遂，故了而不了也。治惟提補上、中二焦元氣，兼清下焦濕熱，斯得矣。又有一法：今氣虛下陷已久，一兩劑未能取效，安得睡耶？但此不寐非心血不足，因著意防閒小便而不敢寐也。暫將布袋襯於席上，任其流出而不必防閒，免取溺器，自然能寐矣。

方用補中益氣湯加黃柏、知母，如法果愈。

俞按：立則溺閉，臥則不禁，與石頑治案證因又別。溺竅不對之說，從唐與正治吳巡檢案悟來。

楊曰：膀胱有上口無下口，與溺管相連，並非二物，豈有不對之理？仍是氣虛下陷之證。所以服補中益氣不效者，以遺卻下焦濕熱也。觀其仍用此方加知、柏即愈，可見矣。

白話文：

標題: [無法控制小便]

內容: 張路玉治療閔少江案例。

俞按：清醒時尿液排出困難，睡眠中則尿牀，這與無法控制小便的情況有所區別，因此，按照膀胱疾病的方式進行治療。對於藥物與病症是否相符的討論，道理精確且深入。後來葉氏在處方時，最注重這一點。再看他對黃元吉、亢仁軒兩人的治療，雖然病情相同，但是治療方法卻不同，用藥都有巧妙之處。如果仔細研究，就能避免在治療時，只使用枳、樸、歸、芩等消炎藥物。

孫文垣治療南京的大司馬衷洪溪，他在酷熱的天氣處理公務，導致發熱和口渴，吃了冰鎮的瓜果和蓮藕後，（楊曰：這傷害了他的中氣。）就患上了腹瀉，小便量也減少了。醫生給他開了胃苓湯加上滑石、木通、車前子等利尿藥，腹瀉停止，（楊曰：雖然去除了溼熱，但沒有照顧到中氣。）但大便又變得乾燥，排便困難，於是他服用潤腸丸，然而腹瀉又再次出現，再次使用之前開的利尿藥，雖然腹瀉停止了，但小便卻無法正常排泄，臍下脹痛，站立時想要排尿，卻滴尿不出，躺下時尿液則不斷流出。（楊曰：過度利尿，中氣更加衰弱。）

因爲頻繁地拿取尿壺，他整晚都無法入睡。治療了半個月，他的精神狀態下降，飲食和睡眠都受到了影響，所有醫生都不知道是什麼病。若說是尿閉，但他站立時卻尿不出來；若說是尿閉塞，躺着時尿液卻能慢慢流出。認爲他是氣血虛下陷，心血不足，但補中益氣和安神丸對他都沒有效果。孫文垣爲他診脈，發現他的兩個寸脈短弱，關脈緩大，兩個尺脈洪大。他說：這是暑熱未解，加上他平時飲酒，溼熱流於下半身造成的。

現在已經是下午，擔心脈象不準，等到第二天早上再仔細觀察，確定治療方案。大司馬說：我已經期待你很久了，能否先給我開個方子，讓我晚上可以好好睡一覺。孫文垣無奈之下，給了他三錢益元散，用香薷湯調服，但並沒有什麼改善。第二天早上再次診斷，脈象和昨天一樣，孫文垣思考後突然明白：這是尿道口不對位造成的。

大司馬問：這個理論出自哪本書？孫文垣回答：《內經》裏說：膀胱是尿液的儲存室，當膀胱中的溼熱下墜，站立時尿道口不對位，尿液就無法排出；躺下時膀胱不再下墜，尿液滲入膀胱，但由於尿道口依然不對位，雖然尿液能慢慢流出，但始終無法完全排出，這就是爲什麼尿液排不盡的原因。治療方法是提升中上焦的元氣，同時清除下焦的溼熱，這樣就可以了。還有一個方法：現在他的氣血虛下陷已經持續很長時間，一兩劑藥可能無法立即見效，怎麼能讓他入睡呢？但這失眠並非心血不足，而是因爲他過於關注小便，不敢入睡。暫時將布袋墊在席子上，讓他不必擔心小便，不必再拿尿壺，自然就能入睡了。

最後，孫文垣開出了補中益氣湯加上黃柏、知母，按照這個方法果然治癒了。

俞按：站立時尿閉，躺下時則無法控制，與石頑的治療案例又有所不同。尿道口不對位的說法，是從唐與正治療吳巡檢案例中領悟來的。

楊曰：膀胱有上口無下口，與尿道相連，並非兩種不同的器官，怎麼會有不對位的道理？這仍然是氣血虛下陷的症狀。之所以服用補中益氣湯無效，是因爲忽略了下焦的溼熱。從他再次使用這個方子加上知母和黃柏就痊癒來看，就可以看出這一點。

2. 小便澀數

俞東扶曰：此證有熱有虛。數而少為實熱，宜滲之；頻數不可略忍，又復短少，日數十次，或有餘瀝，為腎大虛之候，數而多色黃者為陰虛，宜滋陰；數而多色白體羸者為陽虛，升者少而降者多，宜補火，立齋諸案，具備諸法。

白話文：

俞東扶說：這種症狀有可能是因為體內有熱氣或是身體虛弱。如果頻尿但尿量少，這通常是由於實際的體內熱氣過盛，應採取一些方法來調節體內濕度；若頻尿到無法稍微忍耐，且尿量短少，一天可能要上廁所十幾次，甚至排尿後仍有餘瀝，這可能是腎臟嚴重虛弱的徵兆。如果頻尿且尿量多，顏色偏黃，這通常代表陰虛，應該要滋養陰分；如果是頻尿且尿量多，顏色偏白，且身體瘦弱，這代表陽虛，身體的上升能量比下降能量少，應該要補充體內的火氣。在各種案例中，以上各種情況都應對應使用相應的治療方法。

3. 二便不通

俞東扶曰：此證脈實者八正散倍大黃，或倒換散亦妙。若形弱及老人，或病後、產後有此，悉從虛秘治，潤燥養陰為主，下用導引法。（雄按：未嘗無實證，須以脈候參看。）若體健神旺，二便秘澀者，必脾胃氣滯不轉輸，加以痰飲食積阻礙濁道，脈沉實者，升柴二陳二術湯。

他如王中陽治一人，九日便溲俱不通，用外治法；及李瀕湖治外甥柳喬案，並皆佳妙，可與東垣滋腎丸相為鼎足。

白話文：

俞東扶說：這種症狀如果脈象強實，可以使用八正散加大黃的份量，或者使用倒換散也有很好的效果。但如果患者身體虛弱或是老年人，或者是疾病後期、產後出現這種情況，應按照虛性便祕來治療，主要以滋潤腸道、養陰為主，並且輔助使用導引法來幫助排便。（雄補充說明：當然也有實證的情況，必須結合脈象來判斷。）如果患者身體健康、精神旺盛，但大小便卻困難，這一定是脾胃運化功能受阻，加上痰濕和食物積滯阻塞了排泄通道，如果脈象深沉而強實，可以使用升柴二陳二術湯。

再比如王中陽治療一個人，九天大小便都不通，他使用了外部治療法；以及李瀕湖治療外甥柳喬的案例，這些方法都很有效，可以和東垣滋腎丸一起作為治療此類疾病的三大法寶。