《古今醫案按選》~ 卷一 (3)

1. 溫熱

林北海治一人，夏月遠行勞倦，歸患熱證。下痢膿血，身如燔炭，舌黑而燥，夜多讝語。曰：此陽明病也，不當作痢治。但脈已散亂，忽有忽無，狀類蝦游，殆不可治。其家固請用藥。林曰：陽明熱甚，當急解其毒，在古人亦必急下之以存津液。然是證之源，由於勞倦，陽邪內灼，脈已無陰，若驟下之，則毒留而陰絕，死不治矣。

勉與養陰，以冀萬一。用熟地一兩，生地、麥冬、歸、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰：汗至乃活。服後熱不減，而讝語益狂悖，但血痢不下，身有微汗，略出即止。林診之，脈已接續分明，洪數鼓指。喜曰：今生矣。仍用前方，去生地加萸肉、丹皮、山藥、棗仁。連服六帖，譫妄昏熱不減，其家欲求更方，林執不可。

又二日，診其脈始斂而圓，乃用四順清涼飲子，加熟地一兩，大黃五錢，下黑矢而諸證頓愈。越二日，忽復狂讝發熱，喘急口渴，舉家惶惑，謂今必死矣。林笑曰：豈忘吾言乎？得汗即活矣。此緣下後陰氣已至，而無以鼓動之，則營衛不洽，汗無從生，不汗則虛邪不得外達，故內沸而復也。病從陽入，必從陽解，遂投白朮一兩，歸、芍、乾薑各三錢，甘草一錢。

盡劑汗如注，酣臥至曉，病良已。

俞按：此證疑難在於初末。初時脈類蝦游，若援景岳證實脈虛之說，而用參、朮、薑、附，則必死；末後狂熱復發，若引又可餘邪注胃之說，而用白虎、承氣，亦必危。此案見解用藥俱佳，然其得生處，在於養陰而血痢頓止，脈即應指耳。中間連服六帖，讝妄昏熱不減，幸不見手足厥冷，尤幸不至聲瘖不語，絕谷不食也，則以脈之斂而圓故也。但白朮一兩，乾薑三錢，以治狂熱喘渴，殊難輕試。

又云：溫熱病最怕發熱不退，及痙厥昏蒙，更有無端而發暈，（雄按：此卻不妨。）及神清而忽間以狂言者，往往變生不測。遇此等證，最能惑人，不比陽證陰脈，陽縮舌卷，撮空見鬼者，易燭其危也。要訣在辨明虛實，辨得真，方可下手，然必非劉河間、吳又可之法所能救。

平素精研《傷寒論》者，庶有妙旨。至如葉氏之論溫熱，有邪傳心包，震動君主，神明欲迷，瀰漫之邪，攻之不解，清竅既蒙，絡內亦痹，豁痰降火無效者，用局方至寶丹，或紫雪，或牛黃丸，宗喻氏芳香逐穢宣竅之說，真足超越前賢，且不蹈用重藥者一匙偶誤，覆水難收之弊也。此翁聰明，誠不可及。

白話文：

[溫熱]

林北海治療一個人，在夏天長途跋涉，身體疲憊，回家後出現了熱症。他出現了帶有膿血的腹瀉，全身像被燒紅的炭一樣熱，舌頭變黑且乾燥，晚上頻繁說胡話。林北海說：這是陽明經的病，不能單純的按照腹瀉來治療。但是他的脈象已經散亂，時有時無，就像蝦游水一樣，這病恐怕很難治好了。但病人家人堅持要求開藥。

林北海說：陽明經的熱症太嚴重，應該緊急解毒。在古人的治療方法中，這種情況通常會立即使用瀉下藥以保存體內的津液。然而，這個病症的根源是由於勞累疲倦，導致陽邪在體內熾烈燃燒，脈象顯示體內的陰氣已經耗盡，如果突然使用瀉下藥，那麼毒素會殘留在體內，陰氣也會完全耗盡，那樣的話，病情就無法挽回了。

他決定採取養陰的方法，以期待有奇跡發生。他使用了一兩的熟地，以及生地、麥冬、歸、芍、甘草、枸杞等輔助藥物。他告誡病人家屬，只有等到出汗，病人才有可能康復。服用藥物後，熱度沒有減緩，反而說胡話的情況更加嚴重，但是腹瀉的狀況停止了，身上出現了微汗，但很快就停了。林北海再次診斷，發現脈象已經恢復正常，雖然跳動快速，但節奏清晰。他高興地說：現在可以活下來了。他繼續使用之前的方子，去掉了生地，增加了萸肉、丹皮、山藥和棗仁。連續服用了六帖，胡言亂語和昏迷高熱的情況沒有減輕，家屬想要換方，但林北海堅持不改方。

兩天後，診斷脈象開始收斂，變得圓潤，他使用了四順清涼飲子，加入了一兩的熟地，五錢的大黃，病人排出了黑色的大便，所有的症狀立刻得到了改善。過了兩天，病人突然再次出現狂躁、高熱、喘息和口渴的情況，全家人都驚慌失措，以為他肯定要死了。林北海笑著說：你們忘了我之前說過什麼嗎？只要出汗，他就會好起來的。這是因為使用瀉下藥後，陰氣已經恢復，但沒有得到足夠的刺激，導致營衛不和，無法產生汗水。如果不產生汗水，虛邪就無法從體內排出，所以體內的熱度再次升高。疾病由陽氣引起，必須由陽氣解決，於是使用了一兩的白朮，三錢的歸、芍、乾薑和一錢的甘草。

服完藥後，病人汗如雨下，酣睡到天亮，病情得到了很好的控制。

俞按：這個病例的困難在於初期和後期的診斷。初期脈象像蝦遊，如果根據景嶽的理論，使用參、朮、薑、附，病人必死無疑；後期狂熱再次出現，如果根據又可的理論，使用白虎、承氣，病情也會非常危險。這個案例中，醫生的診斷和用藥都很出色，病人得以生存的原因在於養陰，使得帶有膿血的腹瀉立刻停止，脈象也恢復正常。在中間的六帖藥中，胡言亂語和昏迷高熱的情況沒有減輕，幸好沒有出現四肢冰冷、聲音嘶啞、無法說話、無法進食的情況，這是因為脈象收斂和圓潤的緣故。但使用一兩的白朮和三錢的乾薑來治療狂熱喘息和口渴，這種治療方式非常難以嘗試。

溫熱病最怕的是發熱不退和痙厥昏蒙，還有無緣無故的暈眩，以及精神清醒時突然出現的胡言亂語，這些情況往往會導致病情突然惡化。遇到這種情況，最容易讓人迷惑，不像陽證陰脈，陽縮舌卷，撮空見鬼的情況，容易看出危機。關鍵在於分辨虛實，只有真正分辨清楚，才能進行治療，但這肯定不是劉河間、吳又可的治療方法能夠解決的。

對於深入研究《傷寒論》的人來說，這裡面肯定有更深的意義。至於葉氏對溫熱病的討論，認為邪氣傳入心包，震動君主，神智開始混亂，邪氣瀰漫，無法清除，清竅被矇蔽，絡脈也被阻塞，豁痰降火無效的情況下，使用局方至寶丹，或者紫雪，或者牛黃丸，遵循喻氏的芳香逐穢宣竅的理論，確實超越了前輩，並且避免了使用重藥可能帶來的一次錯誤，覆水難收的風險。這個醫生的聰明才智，確實令人佩服。

2. 瘟疫

壺仙翁治張文學病時疫，他醫診其脈，兩手俱伏，曰：陽證見陰不治。欲用陽毒升麻湯升提之。壺曰：此風熱之極，火盛則伏，非陰脈也，升之則死矣。用連翹涼膈之劑，一服而解。

俞按：此條是瘟疫病以證為則，勿專以脈為憑之一據。

雄按：疫證將欲戰汗之時，其脈多伏。即勘雜證，如痛厥、霍亂、食滯、痰凝，凡氣道阻塞之暴病，脈亦多伏，俱宜以證為則，豈僅瘟疫不可專以脈為憑耶！粗工不知此理，亂投溫補，因而致斃者多矣。

孫文垣有僕孫安，遠行途次，食麵三碗，勞倦感疫，又加面傷，表裡皆熱，昏悶譫語，頭痛身痛腹痛。醫以遇仙丹下之，大便瀉三四十行，邪因陷下而為挾熱下利之候，舌沉香色，額疼口渴，煩悶昏憒。脈左弦數，右洪數，但不充指，知為誤下壞證。以柴胡、石膏各三錢，白芍、黃芩、竹茹、葛根各一錢，花粉、甘草各五分，山梔、枳實各七分，蔥白五莖，煎服。後半夜吐蛔一條，稍得睡；次早大便猶瀉二次，嘔吐酸水，腹猶痛。

改用小柴胡加滑石、竹茹，夜熱甚，（雄按：內有姜也。）與絲瓜汁一碗，飲既神頓清爽，少頃藥力過時，煩熱如前。再以絲瓜汁一大碗進之，即大發戰。孫謂此非寒戰，乃作汗之徵耳。不移時，汗果出而熱依然。因憶《活人書》云：再三汗下熱不退，以人參白虎湯加蒼朮一錢如神。

跡此再加元參、升麻、柴胡、白芍、黃連。飲後身上發斑，先發者紫，後發者紅，中夜後乃得睡而熱散，斑尋退去，腹中微痛，腸鳴口渴，右脈尚滑，左脈已和。再與竹葉石膏湯加白芍、蒼朮。服後睡安，腹仍微痛。用柴胡、白芍各一錢，人參、黃芩、橘皮、半夏各六分，甘草三分，烏梅一個。

腹痛漸減而愈，惟兩胯痛不能轉動，此大病後汗多而筋失養之故。用參、耆、白芍、枸杞、薏苡、木瓜、熟地、歸身、黃柏、牛膝、桑寄生調養全安。

俞按：戰汗後熱不退，勢亦危矣。引用《活人書》治法佳極。再看其人參、石膏之去取，並不執著，兩胯疼痛之調養，方更周到，的是高手。

雄按：文垣治案，佳者甚多，若此案尚有可議也。時疫挾麵食之傷，下之原不為謬，惟以熱藥下之，則津液耗奪，邪熱披猖，非下之誤，乃以熱藥下之誤耳。清解以救其誤，不應雜入參、半、薑、棗之辛甘溫，幸灌絲瓜汁之甘寒，始能戰汗，又賴人參白虎之充津，始能發斑退熱，可見前用清解之法，未能純善，故愈後復有兩胯之疼痛也。

又治張孝廉患疫，頭大如斗，不見項，唇垂及乳，（雄按：此恐言之過甚。）色如紫肝，昏憒不知人事，見者駭退。診其脈浮弦而數。初以柴胡一兩，黃芩、元參各三錢，薄荷、連翹、葛根各二錢，甘草一錢。（楊曰：何不用普濟消毒飲。）服三劑，寒熱退，脈轉洪大，知其傳於陽明也，改以貫眾一兩，葛根、花粉各三錢，甘草一錢，黑豆四十九粒，三劑而愈。

雄按：仲聖小柴胡湯，雖用柴胡半斤，以今准之，亦止六錢零八釐，且分三服。此案柴胡用一兩，而服三劑，恐未可為訓也。

丁漢奇素嗜酒，臘初醉後，夜行二里許，次日咳嗽身微熱，兩目腫，自用羌、芷、芎、芩等藥，頤皆腫，又進一劑，腫至喉肩胸膛，咳頻不爽，氣息微急，喉有痰聲，其腫如匏，按之熱痛，目赤如鳩，而便瀉足冷。醫謂大頭瘟，而用普濟消毒飲子。藥未服，沈堯封診之，六脈細數，右更細軟，略一重按即無。

曰：此虛陽上攻，斷勿作大頭天行治。病者云：內子歸寧，絕欲兩月矣，何虛之有？沈曰：唇上黑痕一條，如干焦狀，舌白如傅粉，舌尖亦白不赤，乃虛寒之確據，況泄瀉足冷，右脈軟微，斷非風熱之象，況無痞悶煩熱，躁渴不安之候，豈有外腫如此，而內里安帖如平人者乎？其為虛證，更何疑焉？遂以菟絲、枸杞、牛膝、茯苓、益智、龍骨。

一劑而腫定，二劑而腫漸退，右脈稍起，唇上黑痕亦退，但舌仍白厚，伸舌即顫掉，手亦微振。乃用六君加沉香而腫大退，目赤亦減，嗽緩痰稀，舌上白苔去大半矣。次日再診，右脈應指不微細，重按仍覺空豁，肝氣時動，兩顴常赤，口反微渴。復用參、苓、杞、芍、橘紅、龍骨、沙蒺，補元益腎斂肝而全愈。

雄按：此人不但虛陽浮動，且素有寒濕停飲，案中雖未明言其小便如何，然看前後所用之藥，必便溏而溺色清白者，故治法如是也。（炳按：小便「小」字，原作「二」，後改為「小」。）