《古今醫案按選》~ 卷一 (3)

1. 溫熱

林北海治一人，夏月遠行勞倦，歸患熱證。下痢膿血，身如燔炭，舌黑而燥，夜多讝語。曰：此陽明病也，不當作痢治。但脈已散亂，忽有忽無，狀類蝦游，殆不可治。其家固請用藥。林曰：陽明熱甚，當急解其毒，在古人亦必急下之以存津液。然是證之源，由於勞倦，陽邪內灼，脈已無陰，若驟下之，則毒留而陰絕，死不治矣。

勉與養陰，以冀萬一。用熟地一兩，生地、麥冬、歸、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰：汗至乃活。服後熱不減，而讝語益狂悖，但血痢不下，身有微汗，略出即止。林診之，脈已接續分明，洪數鼓指。喜曰：今生矣。仍用前方，去生地加萸肉、丹皮、山藥、棗仁。連服六帖，譫妄昏熱不減，其家欲求更方，林執不可。

白話文：

林北海治療一位病人，此人夏日遠行勞累，回來後患上熱症。下痢膿血，全身像燒紅的炭火，舌頭黑而乾燥，夜晚常說胡話。林北海說：「這是陽明病，不應該當作痢疾治療。但他的脈象已經散亂，忽有忽無，就像蝦子游動一樣，恐怕難以治療。」病人家屬懇求他用藥，林北海說：「陽明熱症很嚴重，必須趕快解毒，古人遇到這種情況也一定會急下藥來保存津液。然而，此症的根源在於勞累，陽邪內灼，脈象已無陰氣，若驟然下藥，則毒氣停留而陰氣耗盡，就無法救治了。」

他勉強同意用藥，以期萬一。處方為熟地一兩，生地、麥冬、當歸、芍藥、甘草、枸杞等藥材佐之。告誡病人家屬說：「出汗才能活。」服藥後，熱症未減，胡言亂語更加狂悖，但血痢沒有停止，身體稍微出汗，但很快便止住了。林北海診脈，發現脈象已經連續分明，洪數鼓指。他欣喜地说：「他活了！」仍然用之前的藥方，去除生地，加了吳茱萸肉、丹皮、山藥、棗仁。連續服用六帖藥後，神志不清、昏熱不減，病人家屬想要再求其他藥方，林北海堅決不同意。

又二日，診其脈始斂而圓，乃用四順清涼飲子，加熟地一兩，大黃五錢，下黑矢而諸證頓愈。越二日，忽復狂讝發熱，喘急口渴，舉家惶惑，謂今必死矣。林笑曰：豈忘吾言乎？得汗即活矣。此緣下後陰氣已至，而無以鼓動之，則營衛不洽，汗無從生，不汗則虛邪不得外達，故內沸而復也。病從陽入，必從陽解，遂投白朮一兩，歸、芍、乾薑各三錢，甘草一錢。

盡劑汗如注，酣臥至曉，病良已。

俞按：此證疑難在於初末。初時脈類蝦游，若援景岳證實脈虛之說，而用參、朮、薑、附，則必死；末後狂熱復發，若引又可餘邪注胃之說，而用白虎、承氣，亦必危。此案見解用藥俱佳，然其得生處，在於養陰而血痢頓止，脈即應指耳。中間連服六帖，讝妄昏熱不減，幸不見手足厥冷，尤幸不至聲瘖不語，絕谷不食也，則以脈之斂而圓故也。但白朮一兩，乾薑三錢，以治狂熱喘渴，殊難輕試。

白話文：

兩天后，病人脈象收斂而圓，醫生便開了四順清涼飲子，加了熟地一兩，大黃五錢，服藥後排出黑便，所有症狀立刻好轉。過了兩天，病人突然又開始神志不清、發熱、呼吸急促、口渴，全家人都很害怕，以為這次必死無疑。醫生笑着說：「怎麼忘了我的話？只要出汗就能活命。」這是因為瀉藥後，陰氣已到極點，卻沒有力量推動它，導致營衛不調，無法出汗，不出汗就無法將外邪排出，所以內熱才又發作。病從陽氣侵入，就必須從陽氣解脫，於是醫生開了白朮一兩，生地、芍藥、乾薑各三錢，甘草一錢。

服藥後病人大汗淋漓，昏昏沉沉地睡到天亮，病況明顯好轉。

醫案評論：這個病例的難點在於起初和最後的治療。一開始病人脈象像蝦子游動，如果按照張景岳的說法，認為是脈虛，而用人參、白朮、乾薑、附子，病人肯定會死；最後狂熱再發，如果按照「餘邪注胃」的說法，而用白虎湯、大承氣湯，病人也會很危險。這個案例的診斷和用藥都很好，但病人之所以能活下來，是因為滋陰止瀉之後，脈象就立刻應指，這才是關鍵。中間病人連續服用六帖藥，神志不清、發熱、昏迷都沒有減輕，幸好沒有出現手足厥冷，更幸虧沒有出現聲音嘶啞、不說話，不吃不喝的症狀，這都是因為脈象收斂而圓的緣故。不過用白朮一兩、乾薑三錢治療狂熱、喘渴，確實需要慎重。

又云：溫熱病最怕發熱不退，及痙厥昏蒙，更有無端而發暈，（雄按：此卻不妨。）及神清而忽間以狂言者，往往變生不測。遇此等證，最能惑人，不比陽證陰脈，陽縮舌卷，撮空見鬼者，易燭其危也。要訣在辨明虛實，辨得真，方可下手，然必非劉河間、吳又可之法所能救。

平素精研《傷寒論》者，庶有妙旨。至如葉氏之論溫熱，有邪傳心包，震動君主，神明欲迷，瀰漫之邪，攻之不解，清竅既蒙，絡內亦痹，豁痰降火無效者，用局方至寶丹，或紫雪，或牛黃丸，宗喻氏芳香逐穢宣竅之說，真足超越前賢，且不蹈用重藥者一匙偶誤，覆水難收之弊也。此翁聰明，誠不可及。

白話文：

古人說，溫熱病最可怕的是發燒不退、抽搐昏迷，還有莫名其妙地頭暈，以及神志清醒卻突然說胡話的狀況，這些症狀往往會突然變化，難以預料。遇到這種情況，最容易讓人誤判，不像陽證，有舌頭縮卷、抓空摸虛的明顯徵兆，容易判斷病情危急。關鍵是要辨明虛實，真正弄清楚病情才能對症下藥，但這絕非劉河間、吳又可的醫術所能解決。

平常熟讀《傷寒論》的人，也許能有妙法。像葉氏論溫熱病，認為邪氣侵入心包，擾動心神，神志迷糊，邪氣瀰漫，難以驅除，清竅被蒙蔽，經絡阻塞，即使用祛痰降火的方法也無效，這時可用至寶丹、紫雪或牛黃丸治療，這是效仿喻氏芳香辟穢、開竅的說法，真是超越前人，而且不用重藥，避免藥物誤服，造成不可挽回的後果。這位葉氏醫者聰明才智，真是讓人望塵莫及。

2. 瘟疫

壺仙翁治張文學病時疫，他醫診其脈，兩手俱伏，曰：陽證見陰不治。欲用陽毒升麻湯升提之。壺曰：此風熱之極，火盛則伏，非陰脈也，升之則死矣。用連翹涼膈之劑，一服而解。

俞按：此條是瘟疫病以證為則，勿專以脈為憑之一據。

雄按：疫證將欲戰汗之時，其脈多伏。即勘雜證，如痛厥、霍亂、食滯、痰凝，凡氣道阻塞之暴病，脈亦多伏，俱宜以證為則，豈僅瘟疫不可專以脈為憑耶！粗工不知此理，亂投溫補，因而致斃者多矣。

孫文垣有僕孫安，遠行途次，食麵三碗，勞倦感疫，又加面傷，表裡皆熱，昏悶譫語，頭痛身痛腹痛。醫以遇仙丹下之，大便瀉三四十行，邪因陷下而為挾熱下利之候，舌沉香色，額疼口渴，煩悶昏憒。脈左弦數，右洪數，但不充指，知為誤下壞證。以柴胡、石膏各三錢，白芍、黃芩、竹茹、葛根各一錢，花粉、甘草各五分，山梔、枳實各七分，蔥白五莖，煎服。後半夜吐蛔一條，稍得睡；次早大便猶瀉二次，嘔吐酸水，腹猶痛。

白話文：

壺仙翁為張文學治療時疫期間，其他醫生診察他的脈象，發現兩手脈象均沈伏，並說這是陽證現出陰象，需治療。壺仙翁打算使用陽毒升麻湯來提升病人的元氣。但壺仙翁認為這是由於風熱達到極度，火勢旺盛才導致脈象沈伏，而不是真正的陰脈，如果使用升麻湯反而會使病情加重。因此，他選擇了連翹和涼膈的藥物，病人服藥後病情得到緩解。

俞先生評論道，這是一個根據症狀而非脈象來判斷病情的例子。

雄先生指出，當病患接近發熱時，脈象往往會沈伏。即使在診查各種雜症，如疼痛、霍亂、食積、痰凝等疾病時，脈象也常會沈伏。在這些情況下，應以症狀為主進行治療，不僅限於時疫。不瞭解這個道理的醫學初學者，隨意使用溫補藥物，常常會導致病患死亡。

孫文垣有一位僕人孫安，在遠行途中吃了三碗麵食，因勞累感染時疫，加上麵食過量，導致全身內外皆熱，出現昏迷、胡言亂語、頭痛、身痛、腹痛等症狀。醫生意圖使用「遇仙丹」下藥，結果病患大便瀉出三十到四十次，病情轉為夾帶熱邪的下痢。舌頭呈深紅色，額頭疼痛，口渴，煩躁不清醒。脈象左側弦數，右側洪數，但沒有完全填滿手指，表明是錯誤下藥的嚴重症狀。孫文垣於是開出柴胡、石膏、白芍、黃芩、竹茹、葛根、花粉、甘草、山梔、枳實、蔥白等藥物，煎煮後服用。在後半夜，病患嘔吐出一條蟲子，開始稍微能睡覺；第二天早上，病患仍持續大便瀉出二次，嘔吐酸水，腹部仍然疼痛。

改用小柴胡加滑石、竹茹，夜熱甚，（雄按：內有姜也。）與絲瓜汁一碗，飲既神頓清爽，少頃藥力過時，煩熱如前。再以絲瓜汁一大碗進之，即大發戰。孫謂此非寒戰，乃作汗之徵耳。不移時，汗果出而熱依然。因憶《活人書》云：再三汗下熱不退，以人參白虎湯加蒼朮一錢如神。

跡此再加元參、升麻、柴胡、白芍、黃連。飲後身上發斑，先發者紫，後發者紅，中夜後乃得睡而熱散，斑尋退去，腹中微痛，腸鳴口渴，右脈尚滑，左脈已和。再與竹葉石膏湯加白芍、蒼朮。服後睡安，腹仍微痛。用柴胡、白芍各一錢，人參、黃芩、橘皮、半夏各六分，甘草三分，烏梅一個。

白話文：

病人夜間發熱，服用小柴胡湯加入滑石、竹茹，並用絲瓜汁，感覺頓時清爽。但藥效一過，煩熱又起。再喝一碗絲瓜汁，就開始發抖。孫思邈認為這不是寒戰，而是要出汗的徵兆。果然不久後就出汗了，但熱度依舊。想起《活人書》記載，連續出汗熱度不退，可以用人參白虎湯加入蒼朮，效果神奇。

於是再加入元參、升麻、柴胡、白芍、黃連。服藥後身上出現斑點，先出現的是紫色，後出現的是紅色。半夜後終於睡著，熱度消退，斑點也漸漸消失。腹中微痛，腸鳴口渴，右脈滑數，左脈平和。再次服用竹葉石膏湯加入白芍、蒼朮。服藥後睡得安穩，腹部仍微痛。最後使用柴胡、白芍各一錢，人參、黃芩、橘皮、半夏各六分，甘草三分，烏梅一個。

腹痛漸減而愈，惟兩胯痛不能轉動，此大病後汗多而筋失養之故。用參、耆、白芍、枸杞、薏苡、木瓜、熟地、歸身、黃柏、牛膝、桑寄生調養全安。

俞按：戰汗後熱不退，勢亦危矣。引用《活人書》治法佳極。再看其人參、石膏之去取，並不執著，兩胯疼痛之調養，方更周到，的是高手。

雄按：文垣治案，佳者甚多，若此案尚有可議也。時疫挾麵食之傷，下之原不為謬，惟以熱藥下之，則津液耗奪，邪熱披猖，非下之誤，乃以熱藥下之誤耳。清解以救其誤，不應雜入參、半、薑、棗之辛甘溫，幸灌絲瓜汁之甘寒，始能戰汗，又賴人參白虎之充津，始能發斑退熱，可見前用清解之法，未能純善，故愈後復有兩胯之疼痛也。

白話文：

患者腹痛逐渐减轻并痊愈，但两胯疼痛，无法转动，这是因为大病之后出汗过多，导致筋骨失养所致。可以用人参、黄芪、白芍、枸杞、薏苡仁、木瓜、熟地、当归、黄柏、牛膝、桑寄生来调养，以恢复健康。

又治張孝廉患疫，頭大如斗，不見項，唇垂及乳，（雄按：此恐言之過甚。）色如紫肝，昏憒不知人事，見者駭退。診其脈浮弦而數。初以柴胡一兩，黃芩、元參各三錢，薄荷、連翹、葛根各二錢，甘草一錢。（楊曰：何不用普濟消毒飲。）服三劑，寒熱退，脈轉洪大，知其傳於陽明也，改以貫眾一兩，葛根、花粉各三錢，甘草一錢，黑豆四十九粒，三劑而愈。

雄按：仲聖小柴胡湯，雖用柴胡半斤，以今准之，亦止六錢零八釐，且分三服。此案柴胡用一兩，而服三劑，恐未可為訓也。

白話文：

張孝廉染疫，頭腫得像個斗，看不見脖子，嘴唇垂到胸前，面色紫紅，昏迷不醒人事，旁人看到都嚇得退縮。醫生診斷他的脈象浮而弦，跳得很快。一開始用柴胡一兩，黃芩、元參各三錢，薄荷、連翹、葛根各二錢，甘草一錢，服三劑後，寒熱退去，脈象轉為洪大有力，知道病邪已經傳入陽明經，就改用貫眾一兩，葛根、花粉各三錢，甘草一錢，黑豆四十九粒，服三劑後痊癒。

丁漢奇素嗜酒，臘初醉後，夜行二里許，次日咳嗽身微熱，兩目腫，自用羌、芷、芎、芩等藥，頤皆腫，又進一劑，腫至喉肩胸膛，咳頻不爽，氣息微急，喉有痰聲，其腫如匏，按之熱痛，目赤如鳩，而便瀉足冷。醫謂大頭瘟，而用普濟消毒飲子。藥未服，沈堯封診之，六脈細數，右更細軟，略一重按即無。

曰：此虛陽上攻，斷勿作大頭天行治。病者云：內子歸寧，絕欲兩月矣，何虛之有？沈曰：唇上黑痕一條，如干焦狀，舌白如傅粉，舌尖亦白不赤，乃虛寒之確據，況泄瀉足冷，右脈軟微，斷非風熱之象，況無痞悶煩熱，躁渴不安之候，豈有外腫如此，而內里安帖如平人者乎？其為虛證，更何疑焉？遂以菟絲、枸杞、牛膝、茯苓、益智、龍骨。

白話文：

丁漢奇平時就喜歡喝酒，臘月初一喝醉了，晚上走了兩里路，隔天早上就咳嗽、身體微微發熱、眼睛腫脹。他自己用羌活、白芷、川芎、黃芩等藥，結果下巴也腫起來了，又吃了一劑，腫到脖子、肩膀、胸膛，咳嗽不停，呼吸急促，喉嚨有痰聲，腫起來像個葫蘆，摸起來又熱又痛，眼睛紅得像鴿子，而且拉肚子，腳還冰冷。醫生說是大頭瘟，要開普濟消毒飲子治療。藥還沒吃，沈堯封來診斷，把脈發現六脈細弱，右邊更細軟，稍微用力按一下就沒了脈搏。

沈堯封說：「這是虛陽上攻，千萬不要用治療大頭天行的藥。」病人說：「我老婆回娘家，已經兩個月沒行房了，哪裡虛呢？」沈堯封說：「你嘴唇上有一條黑色的痕跡，像是乾枯的樣子，舌頭白白的像塗了粉一樣，舌尖也白不紅，這是虛寒的明確證據。何況你拉肚子、腳冰冷，右脈軟弱，絕對不是風熱的症狀。而且你沒有胸悶、煩躁、口渴、不安等症狀，怎麼可能外觀腫得這麼厲害，內里卻像正常人一樣安穩呢？這肯定是虛證，還懷疑什麼呢？」於是沈堯封就用菟絲子、枸杞子、牛膝、茯苓、益智仁、龍骨等藥材來治療。

一劑而腫定，二劑而腫漸退，右脈稍起，唇上黑痕亦退，但舌仍白厚，伸舌即顫掉，手亦微振。乃用六君加沉香而腫大退，目赤亦減，嗽緩痰稀，舌上白苔去大半矣。次日再診，右脈應指不微細，重按仍覺空豁，肝氣時動，兩顴常赤，口反微渴。復用參、苓、杞、芍、橘紅、龍骨、沙蒺，補元益腎斂肝而全愈。

雄按：此人不但虛陽浮動，且素有寒濕停飲，案中雖未明言其小便如何，然看前後所用之藥，必便溏而溺色清白者，故治法如是也。（炳按：小便「小」字，原作「二」，後改為「小」。）

白話文：

服用一剂药后肿胀就稳定下来，两剂药后肿胀逐渐消退，右脉稍微恢复，唇上的黑色痕迹也退去，但舌头仍然白厚，伸出舌头就颤抖掉，手也微微发抖。于是用六君汤加沉香，肿胀明显减退，眼赤也减轻，咳嗽减缓痰液稀薄，舌苔上的白色苔藓消失大半。第二天复诊，右脉触诊时不微细，重按仍感觉空虚，肝气时而活跃，两颧经常发红，口反倒略微感到口渴。再次用人参、茯苓、枸杞、芍药、橘红、龙骨、沙蒺藜，补益元气，滋补肾阴，收敛肝气，最终痊愈。